以患者為中心的學習模式在經皮冠狀動脈介入治療術后患者健康教育中的應用

蘇觀富 陳健紅 謝雄偉

1.廣東省惠州市中心人民醫院心血管內科，廣東惠州 516001；2.廣東省惠州市中心人民醫院CCU，廣東惠州 516001

冠心病是威脅人類生命安全的常見心臟疾病，據相關流行病學研究指出，中國的冠心病患者已經超過1100 萬，并且呈現出逐年增長的發展趨勢[1]。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療冠心病的重要手段，但PCI 僅能在一定程度上擴充血管內徑，并不能在根本上逆轉動脈粥樣硬化的發展進程，患者在術后還可能發生支架內再狹窄、血栓形成等心血管不良事件[2-3]。因此，這就要求患者在術后較長一段時間內保持良好的生活習慣，并嚴格遵照醫囑進行藥物治療。但由于患者重視程度不高，且缺乏必要的康復知識，其在術后的治療依從性并不高，這是導致疾病復發和再次入院的重要原因[4]。相關研究已經證實，通過加強健康教育可以有效提升患者的疾病認知能力，進而規范健康行為和改善治療結局[5]。目前臨床所采用的健康教育方式多為護士口頭灌輸性宣教和發放知識手冊等，患者多為被動式一次性接受大量信息，這使得患者信息接受度不高，自主性學習興趣低，最終導致健康教育效果欠佳。以患者為中心的學習模式是加拿大安大略護士學會所構建的一種新型健康教育模式，該模式將健康教育的主體轉移至患者，能最大程度地調動患者的積極性和主動性，已被應用于多種慢病管理過程中，并證實具有良好的應用效果[6]。本研究將以患者為中心的學習模式應用于PCI 術后患者的健康教育過程中，旨在改善PCI 術后患者的健康行為和治療依從性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取惠州市中心人民醫院2019年1—12月收治的115 例PCI 術后患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（57 例）和觀察組（58 例）。對照組中，男46 例，女11 例；平均年齡（60.11±9.52）歲；文化程度：初中及以下12 例，高中34 例，大專及以上11例；疾病診斷：冠心病20 例，心肌梗死37 例；支付方式：醫保45 例，公費6 例，自費6 例。觀察組中男49 例，女9例；平均年齡（61.40±10.38）歲；文化程度：初中及以下10例，高中37 例，大專及以上11 例；疾病診斷：冠心病24 例，心肌梗死34 例；支付方式：醫保43 例，公費7 例，自費8 例。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①在惠州市中心人民醫院初次行擇期PCI 手術患者；②術后未發生并發癥，正常出院者；③認知功能正常，能通過普通話或粵語進行溝通。排除標準：①合并惡性腫瘤或者其他嚴重的內科疾病；②既往存在精神心理疾病病史；③因其他原因自動退出者。所有患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究已通過惠州市中心人民醫院醫學倫理委員會的審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規的健康教育方案，由責任護士依據現有的PCI 術后康復內容，在住院期間及出院前進行健康教育，內容包括疾病發展機制、運動鍛煉、飲食、藥物管理、疾病復發預防、不良并發癥的觀察和處理、門診復查、隨訪注意事項等。

1.2.2 觀察組

在常規健康教育的基礎上實施以患者為中心學習模式的健康教育，具體如下。

1.2.2.1 組建健康教育小組 由研究者本人與3 名心內科護士共同組成健康教育小組。小組成員均具有3年以上的心內科護理工作經驗，能應用普通話及粵語進行交流，且均已參加以患者為中心學習模式相關知識的培訓。健康教育小組負責患者的招募、健康教育以及資料收集等。

1.2.2.2 以患者為中心學習模式的健康教育實施 根據加拿大安大略護士學會所創建的“以患者為中心的學習模式”的健康教育模式[6]實施干預。①聆聽（listen）。根據PCI 術后患者的特點制定訪談提綱，基礎評估內容包括性別、年齡、受教育程度、語言、宗教信仰、家庭決策模式等一般資料，專業評估內容包括患者對心血管疾病、PCI 手術等的相關知識和技能，同時采用開放式的提問了解患者對健康知識的學習需求如內容、教育方式、教育時機等。②確立（establish）。在了解基本情況后，告知患者實施早期術后康復的重要性，在患者充分知情同意后，為患者建立健康教育檔案，并根據其具體情況制定學習計劃，明確住院期間及出院后各階段的健康教育內容，護士與患者達成合作性的伙伴關系。③應用（adopt）和提升（reinforce）。根據評估結果實施結構化的健康教育。采取患者自主學習和與護士互動相結合的方式實施，在確定手術后當天發放與患者需求相吻合的健康教育資料如健康教育手冊、短視頻等健康教育資料，供其自主學習；然后由護士構建如術后臥床、傷口出血、心臟不良并發癥等PCI 術后模擬場景，讓患者進行體驗式實踐，護士在體驗過程中根據患者的具體問題進行指導，直至患者能夠在模擬場景中完成自我管理。④反饋（feedback）。在出院前1 d 采用無評論的方式與患者進行訪談，了解患者在術后住院期間疾病治療知識的掌握情況以及遇到的困惑。訪談時注意不要進行批判，對于患者所提出的問題及時提供解決方案。⑤強化（strength）。在患者出院后采用微信隨訪、家庭督導的方式強化患者在術后的自我管理能力。在術后采用微信隨訪的形式進行患者病情追蹤和個體化指導，患者可通過微信隨時聯系護士進行咨詢。同時邀請患者信服的親屬作為監督者，督促患者進行新知識和新技能的學習和應用，以強化其自我管理能力。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者出院前（T1）、出院后3 個月（T2）和出院后6 個月（T3）的疾病康復知識評分、二級預防能力評分、血壓以及血脂情況。①疾病康復知識及二級預防能力：該量表由鄭淑梅等[7]編制，包括疾病康復知識和二級預防能力兩部分，其中疾病康復知識包括疾病情況、治療知識、營養、運動鍛煉、藥物管理、風險因素等內容，共計50 個條目，每個條目答對記2 分，得分為0～100 分，得分越高則表其疾病康復知識越好；二級預防能力部分包括生活方式的促進、危險因素控制及定期隨訪三個方面，共25 個條目，采用李克特4 級評分法，得分為25～100 分，得分越高則其二級預防能力越高。量表的專家內容效度為0.915，克朗巴赫系數為0.739，信效度較高[7]。②血壓：由同一名研究護士采用同一個水銀血壓計進行測量。測量時患者處于安靜狀態，連續測量3 次取其平均值作為患者血壓（測量間隔為2 min）[8]。③血脂：根據臨床檢測患者血脂的要求，通過臨床實驗室獲取患者在膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白及高密度脂蛋白四個方面的臨床指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗及重復測量方差分析；計數資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗或者秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出院前后疾病康復知識及二級預防能力得分的比較

整體分析提示，兩組患者時間、組間、交互作用比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者T1的疾病康復知識得分和二級預防能力得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者T2和T3的疾病康復知識得分和二級預防能力得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者T2和T3的疾病康復知識得分和二級預防能力得分均高于本組T1，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者出院前后疾病康復知識及二級預防能力得分的比較（分，±s）

表1 兩組患者出院前后疾病康復知識及二級預防能力得分的比較（分，±s）

aP＜0.05

組別疾病康復知識評分T1T2T3二級預防能力評分T1T2T3觀察組（n=58）對照組（n=57）t 值P 值42.64±9.60 42.54±11.17 0.048 0.961 71.07±8.71 49.54±7.94 13.843 0.000 47.16±8.42 48.91±11.51 0.936 0.351 73.71±8.00 53.74±9.57 12.151 0.000 F 組間F 時間F 交互62.83±7.71 49.09±9.61 8.460 0.000 51.805a 80.939a 37.909a 68.05±9.60 51.32±8.64 9.819 0.000 147.444a 133.84a 64.179a

2.2 兩組患者出院前后血壓情況的比較

整體分析提示，兩組患者組間、交互作用比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者時間作用比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者T1、T2和T3的血壓情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者出院前后血壓控制情況的比較（mmHg，±s）

表2 兩組患者出院前后血壓控制情況的比較（mmHg，±s）

aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別舒張壓T1T2T3收縮壓T1T2T3觀察組（n=58）對照組（n=57）t 值P 值76.00±8.10 76.19±6.79 0.138 0.890 66.67±7.62 66.49±7.01 0.133 0.895 120.74±16.81 118.75±12.37 0.721 0.472 114.90±15.42 115.00±14.51 0.037 0.971 F 組間F 時間F 交互74.33±7.36 76.74±7.46 1.744 0.084 0.911 9.684a 0.064 116.62±15.68 118.02±15.82 0.476 0.635 0.009 7.058a 0.335

2.3 兩組患者出院前后血脂情況的比較

整體分析提示，兩組患者時間、組間、交互作用比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者T1的血脂情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者T2和T3的高密度脂蛋白水平均高于對照組，膽固醇、三酰甘油以及低密度脂蛋白水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者T2和T3的高密度脂蛋白水平均高于本組T1，膽固醇、三酰甘油以及低密度脂蛋白水平均低于本組T1，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者出院前后血脂情況的比較（mmol/L，±s）

表3 兩組患者出院前后血脂情況的比較（mmol/L，±s）

aP＜0.01，bP＜0.05

項目膽固醇T1T2T3三酰甘油T1T2T3高密度脂蛋白T1T2T3低密度脂蛋白T1T2T3觀察組（n=58）對照組（n=57）t 值P 值4.99±0.85 5.07±1.06 0.438 0.662 3.90±1.12 4.40±1.05 2.436 0.016 1.89±0.55 1.90±0.56 0.070 0.945 1.40±0.56 1.63±0.56 2.060 0.045 4.24±1.07 4.68±1.07 2.173 0.032 9.788a 41.106a 7.330a 1.54±0.48 1.77±0.55 2.385 0.019 6.712a 23.887a 5.641b 1.13±0.27 1.13±0.30 0.001 0.999 1.35±0.27 1.13±0.27 4.386 0.000 3.00±0.63 2.94±0.73 0.440 0.661 2.11±0.64 2.74±0.81 4.655 0.000 F 組間F 時間F 交互1.28±0.27 1.10±0.28 3.569 0.001 23.227a 8.287a 8.690a 2.28±0.76 2.68±0.69 2.988 0.003 22.637a 32.312a 13.101a

3 討論

本研究結果顯示，兩組患者T2和T3的疾病康復知識得分和二級預防能力得分均高于本組T1，差異有統計學意義（P＜0.05），提示患者在經歷PCI 手術后其疾病康復知識及二級預防能力會有所改善，這可能與手術的應激壓力有關[9]。PCI 手術作為一種應激壓力，除了引起患者發生恐懼和焦慮等負性情緒外，還會激活患者對自身恢復健康的渴望，從而促使患者主動學習關于心臟疾病康復和PCI 手術自我護理等方面的相關知識，因而使護士對其管理效果得到一定提升[10]。觀察組患者T2和T3的疾病康復知識得分和二級預防能力得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示以患者為中心學習模式的健康教育可有效改善PCI 術后患者的疾病康復知識及二級預防能力。隨著醫療模式及信息傳播手段的進步，患者獲取健康信息的手段越來越多，且越來越主動[11]，而本研究所采用的健康教育模式正是以患者作為學習主體的健康教育模式，這樣不僅可以根據患者需求制定個體化的健康教育策略[12]，而且整個健康教育過程還設置了模擬場景和反饋環節，從而進一步鞏固其疾病康復知識和技能，使其可以對疾病康復知識及二級預防能力較好的掌握。

本研究結果顯示，整體分析提示，兩組患者時間作用比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），提示患者在經歷PCI 手術后其血壓狀況會有所緩解，這可能與術后患者的遵醫行為會有所增強有關，在經歷PCI 手術后，患者會在一定程度上對其健康不良行為進行反芻思考[13]，從而會在飲食、鍛煉、作息等方面進行一定程度的調整，起到調節血壓的作用。同時患者在PCI術后較長時間內均會服用相關治療藥物，這可能是導致其血壓相對下降的重要因素。整體分析提示，兩組患者組間、交互作用比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者T1、T2和T3的血壓情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示以患者為中心學習模式的健康教育不能影響血壓變化，這可能與血壓的機制相對復雜有關。雖然PCI 手術在一定程度上擴張血管，但是PCI 術后患者的動脈粥樣硬化病變沒有在根本上得到改變[14]，并且本研究的觀察期僅為6 個月，短期的健康教育并不能形成有效的血壓調控，因而其血壓差異并不明顯。

本研究結果顯示，整體分析提示，兩組患者時間作用比較，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者T2和T3的高密度脂蛋白水平均高于本組T1，膽固醇、三酰甘油以及低密度脂蛋白水平均低于本組T1，差異有統計學意義（P＜0.05），提示患者在PCI 手術后的血脂控制情況有所改善，這可能與上述的遵醫行為及藥物治療有關。整體分析提示，兩組患者時間、組間、交互作用比較，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者T2和T3的高密度脂蛋白水平均高于對照組，膽固醇、三酰甘油以及低密度脂蛋白水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示以患者為中心學習模式的健康教育可有效改善PCI 術后患者的血脂情況。《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》[15]明確指出，血脂的控制需要從藥物管理、飲食控制、健康鍛煉等多方面共同入手，才能實現血脂水平的有效控制和獲益。本研究所采取的健康教育模式，是一種貫穿于患者康復全程的健康教育模式[16]。在聆聽階段可以明確患者的個體化需求，在確定階段通過合作制定方案可以最大程度地調動患者的積極性；在應用和提升階段可以通過反復的模擬情景鍛煉奠定自我管理的相關知識和技能；在反饋階段可以及時了解患者的疑惑并確保護理問題得到有效解決；在強化階段應用微信隨訪、家庭督導的方式可以多方位全面確保患者在居家康復階段的自我管理行為得到落實[17]。經過一系列的健康教育，患者在用藥管理、飲食以及鍛煉等方面的管理能力均得到提升，從而其血脂水平也得到有效改善。

綜上所述，以患者為中心學習模式的健康教育能夠在一定程度上提升PCI 術后患者的疾病康復知識及二級預防能力，并且有利于調節血脂水平，但對患者的血壓控制方面并無明顯影響作用。在今后的研究中還應開展多中心、多地區的大樣本性干預研究，同時還應進一步延長干預時間，以明確其在PCI 術后患者的具體臨床作用。