超聲造影聯合細針穿刺手感對甲狀腺乳頭狀癌的診斷價值

胡劍秋，黃鈺清，陳祥慧，劉 有，任秀昀

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)是甲狀腺癌最常見的一種病理分型[1],目前，超聲造影(contrast enhanced ultrasound, CEUS)在甲狀腺結節中的應用越來越廣泛[2]，可同時對甲狀腺結節進行定性和定量評估[3]。超聲引導下細針穿刺細胞學檢查(fine needle aspiration cytology, FNAC)被視為可疑結節最準確的診斷方法，并被指南推薦，在臨床中廣泛應用[4]。在穿刺過程中，術者手持穿刺針可感受到穿刺路徑上所有組織的軟硬程度及結節內是否存在砂粒感。穿刺手感作為一種新穎的診斷方法可以對甲狀腺結節的良惡性進行判斷。為提高PTC的臨床診斷準確率，本研究對比CEUS、FNAC穿刺手感及兩者聯合在診斷PTC中的價值，為進一步研究穿刺手感在診斷PTC中的作用提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017-09至2020-01在我院超聲科檢查的甲狀腺可疑結節患者312例(312個結節)，其中，男93例，女219例，年齡11～84歲，平均(45.1±13.2)歲，結節的最大徑0.3～5.1cm，平均(1.3±1.0)cm。納入標準：(1)經手術病理證實；(2)術前均行CEUS及FNAC，并記錄穿刺手感。排除標準：(1)CEUS表現不典型或不清楚；(2)穿刺手感模糊或不能判斷；(3)PTC以外的惡性結節；(4)既往有甲狀腺手術病史。

1.2 儀器 采用美國GE公司的 LOGIQ E9型超聲診斷儀,CEUS采用9L(頻率5～9 MHz)高頻探頭，FNAC采用11L(頻率7～11 MHz)高頻探頭；造影采用的是意大利博萊科(Brocco)公司的聲諾維(Sonovue)造影劑；FNAC穿刺針采用日本八光公司23 G細針。

1.3 方法 所有患者檢查均由兩名相同資歷、具有5年以上FNA及CEUS操作經驗的醫師完成。(1)CEUS檢查：患者仰臥位，充分暴露頸前區，超聲下定位結節，盡量選定結節最大徑線，且圖像上能看到正常甲狀腺組織的切面，切換至機器設定好的造影模式。囑患者平靜呼吸、避免吞咽動作，造影劑按說明書方法配制，抽取2.0～2.4 ml經肘靜脈注射，并采用5 ml 0.9%氯化鈉注射液沖管。觀察結節的灌注模式及消退過程，并存儲圖像。以不均勻低增強為惡性診斷標準，高增強、均勻環狀增強、等增強及無增強為良性診斷標準[5，6]。(2) FNAC：患者取仰臥位，超聲引導下選擇穿刺點，注意避開血管、神經。消毒、鋪巾、皮下注射局麻藥。超聲探頭以一次性無菌探頭薄膜包裹，再次確認穿刺點，在超聲實時觀察下，同時手持穿刺針直入結節內，在無負壓情況下針尖在結節內不同部位來回提插數次，退針。穿刺時注意避開粗大鈣化及囊性成分，穿刺結節實性部分，每例取材3～5次。手持穿刺針感受針尖穿過組織的軟硬程度，結節的穿刺手感較正常甲狀腺組織硬者記錄為質硬、與正常甲狀腺組織相似者記錄為質軟，并以結節質硬或砂粒感為惡性診斷標準，質軟及落空感為良性診斷標準[7]。

1.4 觀察指標 記錄每個結節在穿刺過程中穿刺手感，最終以手術病理結果為金標準。采用特征曲線(ROC)評價CEUS、穿刺手感和兩者聯合應用的診斷效果。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0及MedCalc統計軟件進行分析。計數資料以%表示，采用獨立樣本t檢驗，以CEUS、穿刺手感及兩者聯合檢查的靈敏度為縱坐標，1-特異度為橫坐標，繪制ROC曲線，比較ROC曲線下面積，采用Z檢驗,以α=0.05為檢驗水準,對曲線下面積進行成對比較，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 CEUS、FNAC穿刺手感與病理結果 312個結節中，CEUS診斷惡性218個(69.87%)、良性94個(30.13%)；其中良性表現：高增強或環狀增強的17個(18.09%)、等增強的63個(67.02%)、無增強的14個(14.89%)，見圖1。穿刺手感診斷惡性150個(48.08%)、良性162個(51.92%)，超聲引導下穿刺針直入含有微鈣化的PTC結節內，多個點狀強回聲為結節內的微鈣化(圖2)。病理結果顯示PTC 196個(62.82%)、良性116個(37.18%)，PTC的FNAC細胞學涂片，可見砂粒體(圖3)。

圖1 甲狀腺結節常規超聲及CEUS圖像

圖2 甲狀腺結節行FNAC時的超聲圖像

圖3 男性患者，48歲，甲狀腺左葉PTC病理(HE，×100)

2.2 CEUS、FNAC穿刺手感、聯合診斷的分析 CEUS靈敏度可達87.245%，穿刺手感特異度為78.448%，二者聯合可提高診斷PTC準確率(97.450%)及敏感度(97.449%)，且陽性預測值與陰性預測值表現均良好，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 甲狀腺乳頭狀癌不同檢查方法的診斷價值比較 (n=312；%)

2.3 CEUS、穿刺手感與二者聯合對甲狀腺結節診斷的ROC曲線結果 單獨使用CEUS判定甲狀腺結節ROC曲線下面積(0.734)與單獨穿刺手感(0.711)曲線下面積差異無統計學意義(Z=0.721)，見圖4。但二者聯合判定甲狀腺結節ROC曲線下面積(0.767)大于單獨使用CEUS(Z=2.452,P< 0.05)及穿刺手感(Z=2.184,P<0.05，表2)。

表2 甲狀腺乳頭狀癌不同診斷方法的ROC曲線下面積比較

圖4 CEUS、穿刺手感與二者聯合對診斷PTC的ROC曲線

3 討 論

甲狀腺癌、肝癌、乳腺癌等多種腫瘤細胞生長、局部延伸和轉移的關鍵步驟是新生血管的形成[8]，CEUS可更好地顯示腫瘤的微血管密度和動態增強模式[9，10]，甲狀腺癌的CEUS特征表現為低增強、快消退[11]，PTC又以不均勻低增強表現為主[12]。CEUS在甲狀腺腫瘤的診斷中具有較高的靈敏度，Zhang等[12]對148例的157個甲狀腺結節進行CEUS檢查，診斷靈敏度為88.00%，特異度為65.33%，誤診率為34.67%。本研究中，CEUS診斷靈敏度(87.245%)與文獻[12]報道基本相符；特異度(59.483%)略低，可能與本研究僅選取PTC、未納入其他惡性結節及研究對象結節的最大徑跨度較大有關。最新公布的非肝臟應用對比增強超聲(CEUS)臨床實踐指南[13]表示：CEUS對腫瘤微血管的診斷具有局限性，尚未有一個指標足夠敏感和特異，且CEUS增強程度與病灶大小相關[12]。盡管CEUS已被證明是鑒別其他腫瘤分類有用工具[14]，但僅使用CEUS對甲狀腺結節進行評估還不夠。

2015年ATA在《成人甲狀腺結節及分化型甲狀腺癌患者管理指南》建議，若結節≥1 cm(按最大徑判定)，且為實性低回聲或至少有下列可疑超聲特征的一種，則應實施FNAC：邊界不清、微小鈣化、縱橫比大于1、邊緣鈣化。在進行FNAC時，熟練的醫師可輕易通過徒手穿刺感知組織屬性[7]。多數良性結節由濾泡和膠質組成，質地柔軟，而PTC組織由纖維血管及砂粒體組成，質地較硬[15]。本研究結果發現，穿刺手感的陽性預測值較高(83.333%)，表明穿刺手感對于質硬或含沙礫體結節容易判斷，此類型結節性質與病理診斷符合率高。微鈣化診斷PTC特異度高達93%～95%[16，17]，細胞學和組織學檢查顯示微鈣化與砂粒體有關，砂粒體在PTC中的檢出率達50%[18，19]。本研究中，部分結節在常規超聲圖像上雖未觀察到微鈣化(砂粒體)，但穿刺過程中可感受到結節質硬或砂粒感。穿刺手感的靈敏度較低(63.776%)，可能因為結節越小手感的判斷越困難，使穿刺針提拉幅度受限，較難清晰感知軟硬程度，所以小結節的診斷準確性低于較大結節。穿刺手感也存在一定假陽性，如炎性反應、血腫等吸收后結節機化或纖維化[20]，使結節變硬，穿刺過程中或可產生砂粒感。

有學者通過對1531例甲狀腺結節進行FNAC和穿刺手感及二者聯合的比較發現，在行FNAC時加入穿刺手感，可顯著提高鑒別甲狀腺良惡性結節的能力[7]。本研究發現，CEUS與穿刺手感聯合在診斷PTC的符合率、靈敏度、陰性預測值、ROC曲線下面積均高于單獨使用一種檢查方法，二者聯合的特異度與陽性預測值較穿刺手感低，與CEUS的特異度與陽性預測值較低有關。兩種檢查方法從不同的角度對甲狀腺結節進行診斷及補充，對于FNAC未能給出明確病理結果者，若上述二者方法聯合判定為惡性，可建議患者擇期行重復性穿刺，以提高診斷的準確率。本研究還存在穿刺手感主觀性較強且存在術者依賴性等不足，但對于具備多次穿刺經驗的術者，穿刺手感對診斷PTC具有臨床應用價值，穿刺手感聯合CEUS對提高PTC的診斷準確率具有實際意義。

綜上所述，本研究對比CEUS、FNAC穿刺手感及兩者聯合在診斷PTC中的價值，證明CEUS聯合穿刺手感對PTC診斷的準確性高于單一使用超聲造影或穿刺手感。下一步將收集更多病例，為進一步研究穿刺手感在診斷PTC中的作用提供參考。