閻小萍老師治療強直性脊柱炎“治未病”學術思想的臨床應用

邱新萍 孫頌歌 孫瑩 張紅紅 閻小萍

摘要 閻小萍老師認為，強直性脊柱炎（AS）的核心病機為腎督陽氣不足，風寒濕熱諸邪深侵腎督;在防治方面重視“治未病”思想的應用，主要體現在：1）未病先防，倡導扶助正氣、精神恬淡，重視健康宣教;2）既病防變、防殘，中藥治療以補腎強骨通絡為主，根據臟腑辨證、循經辨證，隨證加減用藥，防止AS患者發生目疾改變、骨量減少、骨質疏松以及髖關節病變，防止關節畸形、致殘，同時重視體育鍛煉及非藥物治療;3）瘥后防復，恢復期患者注意調暢情志，飲食宜清淡，禁煙酒，定期門診復診，遵醫囑堅持服藥，防止復發。

關鍵詞 強直性脊柱炎;“治未病”;目疾;骨量減少;骨質疏松;髖關節病變;關節畸形; @ 閻小萍

Clinical Application of YAN Xiaoping′s Academic Thought of Preventive Treatment of Ankylosing Spondylitis

QIU Xinping1，SUN Songge1，SUN Ying1，ZHANG Honghong1，YAN Xiaoping2

（1 Department of Rheumatology，Shunyi Hospital，Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Beijing 101300，China; 2 Department of Traditional Chinese Medicine Rheumatology，Department of China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China）

Abstract Professor YAN Xiaoping believes that the core pathogenesis of ankylosing spondylitis is kidney deficiency and yang deficiency，the evils of wind，cold，dampness and heat deeply invade the kidney.In the prevention and treatment of AS，Yan Xiaoping attaches great importance to the application of the “treat disease” principle，which is mainly reflected in：1）AS prevention before disease，mainly advocates helping righteousness，calm spirit，and attaches great importance to health education; 2）AS is both disease prevention and prevention disability.Traditional Chinese medicine treatment is based on tonifying the kidney and strengthening the bones and collaterals.According to the syndromes of the internal organs and syndrome differentiation，the addition and subtraction of the drugs can prevent the occurrence of eye disease changes，bone loss，osteoporosis，and hip joint disease in patients with AS，prevent joint deformity and disability.At the same time，we should pay attention to physical exercise and non-drug treatment; 3）prevent relapse after resuscitation.Patients in the recovery period should pay attention to clear mood，light diet，non-smoking alcohol，regular outpatient follow-up，and follow the doctor′s advice to adhere to medication to prevent AS recurrence.

Keywords Ankylosing spondylitis; “prevention of disease before it arises”; Eye disease; Bone mass decreased; Osteoporosis; Hip joint disease; Joint deformity; @ Yan Xiaoping

中圖分類號：R681.5;R259文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.17.022

閻小萍（1945—），女，主任醫師，博士研究生導師，第四、五、六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，首都國醫名師，焦樹德老師學術經驗繼承人。閻老師從事中醫、中西醫結合治療風濕病臨床與科研工作50年，尤其對強直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）、類風濕性關節炎、干燥綜合征、骨關節炎等的診治有較豐富的經驗。閻小萍老師學術思想體現在重視中醫辨證的整體觀、平衡觀和動態觀，基于“寒熱為綱”辨證，逐步確立風濕病“腎虛為本，寒熱為標”的病機，運用“補腎壯骨、祛寒止痛”“補腎壯骨，清熱化濕”的治則。AS是一種主要侵犯骶髂關節、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節的慢性炎癥性疾病，可伴發關節外表現，嚴重者可發生脊柱畸形和強直[1]。中醫藥治療本病具有優勢。“治未病”是中醫預防保健的重要理論基礎和原則，強調“防重于治”。我們為北京中醫藥“薪火傳承3+3工程”閻小萍名醫傳承工作站順義分站負責人及學術經驗繼承人，有幸跟隨閻老師學習，將其治療AS“治未病”學術思想的應用探討如下。

1 AS病名及病因病機認識

中醫學無強直性脊柱炎病名，AS屬于中醫學“痹證”“骨痹”“腰痹”“龜背”等范疇。《素問·痹論》描述了晚期AS的特有表現：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。”閻老師在師承焦樹德老師學習期間，發現由于腎虛寒濕之邪深侵入腎，殃及肝脾，造成骨損、筋攣、肉削的尪痹，多以腰痛，繼而背痛和背僵直感，最終出現駝背、頸強直為主癥，與西醫AS癥狀相符，并提出“大僂”之AS中醫病名[2]。閻老師認為，腎虛可致督脈受損，陽氣不足，邪氣易襲。腎虧虛，外邪深侵，經絡痹阻，陽氣失于布化，陰精失于營榮，氣血凝滯而致腰胯疼痛;筋失榮潤，骨失淖澤，而致頸項難舒、脊柱僵曲，形成大僂之疾[3]。其主要病因病機為腎督陽氣不足，風寒濕熱諸邪深侵腎督[4]。

2 閻小萍AS“治未病”學術思想

“治未病”是中醫學重要理論，是中醫治則學的基本法則。“治未病”始見于《素問·四氣調神大論篇》：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”提出了預防重于治療的學術觀點。閻老師總結其多年的臨床經驗，提出“治未病”防治AS包括未病先防、既病防變防殘以及瘥后防復3個方面。

2.1 AS未病先防 閻老師認為，“未病先防”是中醫“治未病”理論的核心內容，以“防”為核心，是對正常生命規律在“未病”狀態時的治理和調整[5]。閻師認為“未病”是一個動態的過程，結合學者提出的“欲病未發”概念[6]，閻老師對于雖有關節疼痛、腫脹、頸項僵硬等癥狀，但尚無充足依據確診為AS的階段，提出“欲僂”的概念[7]，并指出在這個階段要及早運用中藥干預，常以補腎壯骨、養肝柔筋的中藥扶助正氣、補腎強骨，同時配合祛風、散寒、利濕以及活絡利節之品，以祛除邪氣，使人體正氣充沛，外邪無以入侵，從而使患者恢復到健康狀態。

閻老師認為AS“未病先防”的關鍵首先是正氣充沛，所謂“正氣存內，邪不可干”，人體只有正氣充足，才能抵御外來邪氣的侵襲。閻老師根據《素問·痹論》“風寒濕三氣雜至，合而為痹”的論述，認為痹證的發生是人體正氣不足，衛外不固，六淫邪氣侵襲導致人體筋、肉、皮、脈、骨及關節氣血運行不暢的結果;強調正氣充足，則邪氣不侵，因此提出預防AS要注重扶助正氣。其次，閻老師根據《素問·上古天真論》“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”的論述以及《素問·舉痛論》中“百病生于氣”的觀點，提出AS“未病先防”的核心是保持心情平靜恬淡，精神樂觀，這樣才不易被邪氣侵犯，強調保持情志舒暢是預防AS的重要因素，與現代學者提出的情志養生在“治未病”中發揮重要作用的觀點一致[8]。

閻老師AS“未病先防”學術思想還體現在臨床上非常重視健康宣教，尤其對有關節疼痛、腫脹、頸項僵硬等癥狀但不能明確診斷AS的患者，叮囑患者注意保暖，勿受風寒，避免感冒、熬夜及過于勞累等;強調飲食清淡，不食生冷、辛辣刺激之物;忌煙酒，保持心情舒暢;適當鍛煉以增強體質，尤其是對于正氣不足的患者，閻老師建議不要在低于人體溫度的游泳場所中游泳，避免感受寒濕邪氣而導致疾病發生。此外，閻老師根據AS患者具有遺傳性且男性高發的特點，強調有家族史的患者應高度警惕該病的發生;對陪同AS患者前來就診的親屬、子女，尤其是年輕男性，叮囑其一旦有關節腫痛等癥狀，務必及早就醫[9]，提示預先診察治療也是中醫“治未病”的重要內容[10]。

2.2 AS既病防變防殘

閻老師對于風濕病的診治提出了“有病早治”“已病防變”的觀點，主張盡早治療，阻斷疾病進程，防止疾病傳變[9]，認為在治療過程中要抓住AS“動變制化”和“從化”的疾病發展變化規律，明確疾病本質，以治病為本，防病為先[11]。閻老師傳承焦樹德教授的學術思想，結合中醫臟腑經絡辨證方法，將AS的分型論治完善為“2期（急性期、緩解期）6型”，臨床按腎虛督寒、邪郁化熱、邪痹肢節、邪及肝肺、濕熱傷腎、緩解穩定6種證型辨證論治[3]，抓住腎虛督寒證這一核心病機，根據證候變化配合具有化濕、散風、活血、壯筋骨、利關節功效的中藥，標本兼顧，取得了良好的臨床療效[12]。同時，閻老師在辨治AS過程中，根據循經傳變規律，提出了防止患者發生目疾、骨質疏松、骨量減少、髖關節受累、關節畸形、致殘等的“既病防變”的防治原則。

2.2.1 防目疾 約有25%的AS患者可伴發葡萄膜炎，其中大部分為前葡萄膜炎，即虹膜睫狀體炎[13]。閻老師根據AS早期患者伴雙目干澀疼痛且牽及頭部、雙目白睛紅赤或紅絲縷縷或發癢多眥等癥狀，在未發展成虹膜睫狀體炎之前，結合中醫學五輪學說，辨證為邪及肝肺證，臨床以燮理肝肺、益腎壯督、清熱明目、通絡利節為法治療，在補腎強督基礎方（補骨脂、骨碎補、杜仲、桑寄生、淫羊藿、狗脊、熟地黃、桂枝、赤芍、防風等）中加潼白蒺藜、白菊花、霜桑葉等燮理肝肺、通經活絡、氣血分走[14]。其中白蒺藜性升而散之，疏散風熱、疏肝理氣;白菊花甘苦微寒入肝肺經，有清熱明目的功效;霜桑葉入肝肺經，可疏風清熱、清肝明目。閻老師辨治時常配合枸杞子滋補肝腎，配合黃芩、桑白皮清泄肺熱，臨床療效較好，體現了中醫學“既病防變”的辨證思路。

2.2.2 防骨質疏松 有研究顯示，AS患者骨質疏松或骨量減少的發生率為50%～92%[15]，因此閻老師診治AS早期以雙能X線檢查患者的腰椎、股骨頸、三角區、股骨粗隆的骨密度，主張早期發現、早期治療骨量減少、骨質疏松。《素問·靈蘭秘典論》曰：“腎者作強之官，伎巧出焉。”《醫精經義》曰：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也，髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內，髓足者骨強。”說明骨之強勁與脆弱是腎之盛衰的重要標志。腎之精氣充盈，骨髓生化有源，骨才能得髓的滋養而強健有力。因此，閻老師在早期運用中藥治療時，注重補腎強骨，并叮囑患者配合補鈣以預防骨質疏松、骨量減少的發生，臨床擅用骨碎補、補骨脂、杜仲、金狗脊、熟地黃、淫羊藿、續斷、桑寄生等補肝腎、強筋骨，并強調補腎強骨中藥的使用應貫穿AS治療的始終，體現了中醫治病求本、扶正祛邪的優勢[16]及“既病防變”的治療思想。閻老師臨床研究發現，補腎強督方能夠雙向調節AS患者的骨代謝水平，具有抑制骨破壞、促進骨生成的雙重作用，可增加骨形成，提高患者的骨密度，對AS患者的骨質疏松和骨量減少有較好的治療作用[17]。對于伴有抽筋癥狀的AS骨質疏松患者，閻老師認為屬于中醫學“筋攣”范疇，多為肝失所養所致，臨床配合養肝柔筋法以柔肝、滋肝、疏肝，常用中藥有白芍、枸杞子、當歸、郁金、香附等。

2.2.3 防髖關節受累 資料顯示，AS髖關節受累率為18%～60%[18-19]。閻老師在多年臨床工作中發現AS常常累及髖關節，患者出現腹股溝、臀部深處等肝經循行部位疼痛不適，重視早期運用CT、MRI等現代醫學手段進行檢查，以便早發現、早干預，避免AS患者髖關節炎癥發生。閻老師辨治AS髖關節受累以“補腎強督”為基本大法，使用頻率較高的中藥飲片姜黃、續斷、桑寄生、獨活、防風、青風藤、延胡索、徐長卿等，與髖關節未受累患者的用藥比較，補肝腎、強筋骨、祛邪、活血通絡之藥力更強[20]。閻老師認為髖關節部位有足太陽膀胱經、足少陽膽經、足厥陰肝經等經脈通過，可根據疼痛部位循經辨證選用合適的引經藥，如川楝子、制延胡索、郁金、沙苑子等，引藥直達病所。川楝子性寒味苦，炒用性緩，入肝、膀胱經，具有疏瀉肝熱、行氣止痛的功效;制延胡索辛苦溫，入肝經，有活血行氣止痛之效。閻老師常取川楝子、制延胡索之藥對，通過相協同用，發揮氣血并行、通絡止痛的功效。郁金入肝、膽、心經，具有活血止痛、解郁行氣的功效;沙苑子溫而不燥，歸肝、腎經，具有補腎益精、養肝明目的功效，尤其對于AS臀部深處疼痛的患者可起到引經藥的作用。

2.2.4 防關節畸形、致殘 研究表明，AS可因脊柱及外周關節功能障礙而致殘，患者脊柱活動受限及關節功能降低，輕者出現下蹲、彎腰、轉頭等活動受限，影響工作和生活;重者行動困難，喪失工作、生活能力，給家庭和社會造成沉重的負擔[21]。閻老師認為AS的核心病機為腎虛，患者感受風寒濕邪氣，病程長，遷延不愈，多引起臟腑與經絡氣血瘀滯，痰濁內生，腎虛、血瘀、痰濁為引起關節畸形、致殘的關鍵病機。因此，閻老師治療AS時善用川續斷、桑寄生、狗脊、骨碎補、補骨脂、千年健等補腎強骨;用葛根祛除伏脊之邪，又可解脊背僵痛之感;善用血肉有情之蟲類藥如穿山甲、地鱉蟲等祛瘀，走竄善行，形勝于氣;用白術、陳皮、枳殼健脾理氣化痰;用桂枝、赤白芍調和營衛;用青風藤、郁金、絡石藤、伸筋草治療邪痹肢節;如邪郁化熱則用絡石藤、桑枝、青風藤、炒黃柏、豨薟草、忍冬藤等。閻老師非常重視應用健脾和胃法來扶助正氣，常用中藥為黃芪、白術、陳皮、砂仁等。針對患者出現的脊背疼痛、駝背畸形和（或）頸項部疼痛甚則活動不利等癥狀，閻老師于補腎強督中加羌活、獨活、防風走腎、督、膀胱經，以驅除脊背風寒濕邪，兼顧通達腎與膀胱表里之經[2]。此外，閻老師提倡AS內外同治，在國內率先提出AS“五連環”綜合強化序貫療法，包括中西合璧、內外兼治、體育醫療等診療方法，認為除了運用補肝腎、強筋骨、祛風濕中藥內服外，可辨病性加強外治法的應用，如針灸、熏蒸、推拿、走罐、中藥離子導入等，以最短時間使藥物直達病所，最大程度改善癥狀。2000年，閻老師根據多年臨床經驗總結的“AS體育醫療操”以VCD光盤的形式出版[3]。“AS體育醫療操”的推廣，實現了內外同治、動靜結合、標本兼治的目的，對于延緩AS患者關節畸形及致殘進程具有重要價值。

2.3 瘥后防復 閻小萍老師重視AS的瘥后防復，指出緩解期或穩定期的AS患者多存在正虛邪戀、陰陽未和的特點，如感受風寒濕等邪氣或受飲食、居住環境、情志等因素影響，極易導致AS復發，因此強調AS恢復期患者要注意情志舒暢，飲食宜清淡，禁煙酒，定期門診復診，遵醫囑堅持服藥，防止病情反復。

3 典型醫案

某，女，58歲，2018年7月5日初診。主訴：腰背僵直11年，加重2年。現病史：患者于2007年開始出現晨起腰背發僵，無痛感，活動1 h后緩解，改換硬板床后癥狀稍有好轉，伴胸悶。2008年出現左眼紅腫、畏光，診斷為“葡萄膜炎”，曾口服激素，左眼紅腫、畏光癥狀反復發作。2017年12月右眼也出現紅腫癥狀，于當地醫院診治，醫生建議去風濕免疫科診治，當時檢查示：人類白細胞抗原-B27（HLA-B27）（+）、抗環瓜氨酸（ccp）抗體檢測（-），血紅細胞沉降率（ESR）30 mg/dL，C反應蛋白（CRP）0.2 mg/L（0-10），抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體均（-）。腰椎、雙側骶髂關節MRI示：1）L4/5，L5/S1椎間盤突出（中央型）;2）腰椎退行性變;3）雙側骶骨及髂骨關節面下異類信號。當地醫院未診斷，未治療，為求進一步診治來我院。刻下癥見：久坐軟椅后頸項、腰脊即感僵硬、不適、疼痛，時有疲憊感，坐臥硬席癥狀不明顯，上樓梯時左膝關節不利，活動后緩解，余關節未訴不適，時有單眼紅腫1～2次/月，滴眼藥水（具體藥名不祥）后即緩解。平素畏寒，汗出正常，無口干，便秘10余年，2天一行，質干，小便可，已絕經。既往體健，對某些化妝品、保健品等過敏。婚育史：育有一子。輔助檢查：2018年6月29日外院查ESR 1.5 mg/dL，HLA-B27（+），骶髂關節CT示：符合AS改變。體格檢查：右眼白睛紅，畏光，骶髂關節定位試驗（-），枕墻距：0 cm，指地距：17 cm，頜柄距：5.5 cm，脊柱活動度：50°。舌淡紅，苔微黃少津，脈沉細，略滑。中醫診斷：大僂（邪及肝肺證）。西醫診斷：AS。中藥處方：狗脊30 g、川續斷25 g、桑寄生25 g、葛根30 g、伸筋草30 g、青風藤25 g、秦艽25 g、絡石藤30 g、蜜桑皮15 g、地骨皮12 g、黃芩9 g、郁金15 g、豨薟草15 g、桂枝10 g、赤芍12 g、知母15 g、生地黃15 g、防風15 g、片姜黃15 g、桑枝25 g、炙延胡索25 g、醋龜甲30 g。20劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。西醫治療：依托考昔（MerckSharp&DohmeCorp，美國，批號：J20130133）60 mg，口服，1次/d。查骶髂CT、雙髂MRI、ESR、CCP、RF、血常規、肝腎功、雙能X線骨密度。囑患者清淡飲食，避免風寒，適當體育鍛煉，定期隨診。

2018年7月26日二診：患者訴服藥后左膝關節不利癥狀好轉，腰背僵硬、疼痛癥狀減輕，但胸骨前緊皺不舒感明顯，偶有胸悶，活動后稍緩解，余關節未訴不適。近1個月眼睛紅腫明顯緩解，未用眼藥水，怕熱，無明顯口干、眼干，自訴口服中藥后惡心欲吐，大便不成形，3～4次/d，小便可。舌淡紅，脈沉略弦細。輔助檢查：外院查ESR 21 mm/h，CRP 1.0 mg/L，RF 3.54 IU/mL;血常規：血紅蛋白113.00 g/L;肝腎功能均在正常范圍。骨密度示：骨量減少。2018年7月17日查骶髂關節CT示：符合雙側骶髂關節AS改變。診斷同前，中藥處方：前方桑寄生25 g改為30 g，秦艽25 g改為30 g，地骨皮12 g改為10 g，炙桑皮15 g改為12 g，并加羌活15 g、獨活12 g、炒黃柏10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2018年8月16日三診：患者訴服藥后雙眼畏光未發作，后背無僵硬感，胃納可，大便2日一行，夜寐可。微汗，畏寒癥狀亦減輕。舌淡紅苔薄黃，脈沉略弦細。復查ESR 16 mm/h，CRP 1.2 mg/L，RF 2.35 IU/mL，患者癥狀明顯好轉，閻師將中藥7月26日方中炙桑皮12 g改為15 g，地骨皮10 g改為12 g，桂枝10 g改為12 g，赤芍12 g改為15 g，酒黃芩9 g改為10 g，鹽炒黃柏10 g改為8 g;減絡石藤。30劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

患者癥狀好轉，進入AS緩解期，閻師繼續以中藥補腎強督方加減隨證施治，以收全效。

按：本例患者，老年女性，年近六旬，臟腑漸衰，根據患者癥狀、體征，閻師診斷為大僂，病機關鍵為腎虛標熱，邪及肝肺，閻師以補腎強骨、清熱通路法為主治療。處方中狗脊、桑寄生具有祛風濕、溫補肝腎、強壯筋骨的作用;川續斷強筋骨的同時還具有活血祛瘀的功效;上3味共為君藥。葛根、伸筋草祛風濕邪，葛根疏通經脈，尤其善疏通督脈循行之脊柱、頸項僵硬之癥，還具有健脾和胃、調暢氣機的功效;伸筋草舒筋活絡，消腫止痛;延胡索、姜黃、防風理氣止痛，延胡索可止一身諸痛，片姜黃善除上肢痹痛，防風善治脊背、頸項疼痛，且防風還具有“風能勝濕”的功效，三藥合用可有效緩解患者關節疼痛癥狀，提高患者夜間入睡質量，有助于病情恢復。醋龜甲為血肉有情之品，具有補益肝腎、通利關節的作用;桑枝性平，味微苦，善祛風濕、通利關節。秦艽、絡石藤、豨薟草3味藥性偏涼，具有祛風濕、清熱、疏通經絡的功效;絡石藤、青風藤合用取“藤達枝蔓”的含義，可加大通經活絡利節作用[22];以上諸藥為臣藥。方中知母性寒，具有清熱瀉火、滋陰潤燥的功效;生地黃甘寒，清熱涼血生津;蜜桑皮、地骨皮、黃芩性味偏寒，三藥均入肺經，地骨皮、黃芩還入肝經，上藥共為佐藥，可治療患者邪熱及肝肺導致的單眼紅腫、便秘等癥狀，防止AS目疾的進一步發展。方中桂枝、赤芍具有調和營衛、溫經通絡的作用;郁金入肝膽經，具有行氣化瘀止痛的功效，防止患者疼痛癥狀發展至髖關節、尾骶部等肝膽經循行的部位。后期根據臟腑辨證、循經辨證隨證加減，靈活用藥，體現了閻老師診治AS的“治未病”思想。

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（2020-04-13收稿 責任編輯：芮莉莉）