“互聯網＋”延續護理對全膝關節置換術后功能康復及口服抗凝藥物依從性的影響

黎燕　丁心逸　　舒曼　　夏臣杰

[關鍵詞] “互聯網+”延續護理;全膝關節置換術;關節功能;生活質量;服藥依從性

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）16-0180-04

Impacts of "internet plus" extended nursing on functional rehabilitation and oral anticoagulation compliance after total knee arthroplasty

LI Yan1， 2? ?DING Xinyi1? ?SHU Man2? ?XIA Chenjie1

1.Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou? ?310053， China; 2.Zhejiang Hospital， Hangzhou? ?310030， China

[Abstract] Objective To explore the impacts of "internet plus" extended nursing on functional rehabilitation and oral anticoagulation compliance after total knee arthroplasty. Methods A follow-up research was conducted on 60 patients undergoing total knee arthroplasty （TKA） admitted to our hospital from June 2018 to June 2019. According to the nursing mode adopted after discharge， 60 patients were divided into the control group（n=30） and the intervention group （n=28）. The control group was treated with conventional home nursing， while the intervention group was treated with "internet plus" extended nursing. The American hospital for special surgery（HSS） knee joint score and quality of life （QOL） score were adopted to compare knee joint function and QOL between the two groups of patients. According to whether oral anticoagulants were taken continuously or not， the medication compliance of two groups of patients was evaluated and compared. Results Within 1 and 3 months after discharge， the HSS scores of patients in the intervention group were （65.310±7.981） points and （86.342±9.101） points， which were significantly higher than （60.432±7.319） points and （71.138±7.733） points in the control group（P<0.05）. The QOL scores of the intervention group were （77.530±2.682） points and （94.408±3.912） points， which were significantly higher than （69.228±2.481） points and （86.611±2.141） points of the control group（P<0.05）. Within 1 month after discharge，the compliance of patients in the intervention group with oral anticoagulant drugs was higher than that in the control group（P=0.043）， and the incidence of deep vein thrombosis was 3.6%， which was significantly lower than 9.4% in the control group（P=0.704）. Conclusion "Internet plus" extended nursing can raise the compliance of oral anticoagulant drugs for patients returning home after TKA operation， improve knee joint function， and fundamentally increase the QOL of patients， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] "Internet plus" extended nursing; Total knee arthroplasty; Joint function; Quality of life; Compliance with medication

全膝關節置換術（Total knee arthroplasty，TKA）是臨床上治療各類終末期膝關節病患的有效方式[1]。通過植入人工假體，修復磨損的關節表面，幫助患者解決疼痛畸形、改善關節功能、提高生活質量。然而，TKA術后患者需要長時間的康復護理及抗凝治療，來預防膝關節粘連僵硬、深靜脈血栓（Deep venous thrombosis，DVT）等嚴重并發癥的發生。據統計，我國關節置換術后DVT發生率超過50%[2]，影響患者術后功能康復的同時，也是誘發肺栓塞導致患者圍手術期死亡的主要原因[3]。

由于醫療資源緊張，病床周轉率加快，使得TKA術后患者康復護理的大部分時間需要自行在家中進行。患者由于懼怕疼痛、缺乏專業的指導及服藥依從性差等因素，往往會錯失最佳干預時機，延緩關節功能康復進程，增加DVT發生風險。隨著互聯網在醫療領域的普及，基于“互聯網+”延續護理模式逐漸成為指導與管理骨科術后歸家患者的重要方法[4]。區別于依賴“患者及家屬為主”的常規家庭護理模式，“互聯網+”延續護理旨在通過各種現代信息手段，包括微信平臺、QQ及自媒體視頻等，來橫向拓寬照護深度，縱向延伸地護理服務的時間[5]。本文回顧性研究2018年6月至2019年6月KTA術后接受“互聯網+”延續護理和常規家庭護理患者共60例，比較前者在指導膝關節功能康復及增加抗凝藥物服用依從性的優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年6月至2019年6月接受TKA手術患者60例作為研究對象。納入標準[6]：①年齡55～80歲;②行單側TKA;③術前可自主活動;④簽署知情同意書，并愿意接受問卷調查。排除標準[7]：①合并高血壓、冠心病、內分泌系統等嚴重基礎疾病;②惡性腫瘤患者;③意識障礙或精神疾病患者;④家屬功能缺失，無法按照“互聯網”指導進行患者護理。本研究內容經我院醫學倫理委員會批準。根據出院后患者在家的護理模式，分為常規家庭護理患者（對照組）32例和“互聯網+”延續護理患者（干預組）28例。其中對照組男13例，女19例，平均年齡（63.6±7.7）歲，平均住院時間（12.3±3.6）d;實驗組男10例，女18例，平均年齡為（64.2±8.3）歲，平均住院時間為（11.8±4.0）d。兩組患者的性別、年齡、住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

住院期間，所有患者在術后第2天開始主動肌力鍛煉，術后第3天使用CPM機進行膝關節被動屈伸活動，在術后第5～7天使用助行器或拐杖練習負重行走，期間持續口服利伐沙班（10 mg/d，拜耳醫藥保健有限公司，批號：H20181081）進行常規抗凝治療。出院前，對照組患者予以藥物抗凝知識的宣傳教育，發放TKA置換術后康復訓練手冊，并告知出院后服藥方法、注意事項及復查時間。院外聯絡護士在患者出院后1、3個月進行電話隨訪，詢問服藥及患肢功能恢復情況。干預組患者接受“互聯網+”延續護理。①建立醫患交流群。由4位理論知識扎實、臨床經驗豐富的護士建立TKA術后延續護理小組，并同患者及家屬建立微信群;②遠程健康教育。責任護理人員定期將KTA術后康復鍛煉的視頻、相關動作的圖形解釋、服用抗凝藥物的注意事項等上傳至群共享，并@提醒患者及家屬查看。③積極溝通交流。護理人員隨時關注群里留言，針對患者康復訓練、服用抗凝藥物過程中遇到的各類問題給予答疑解惑。

1.3 觀察指標

比較兩組患者出院后服抗凝藥物的依從性、DVT發生情況、膝關節功能狀態和生活質量。①服藥依從性：出院后到術后1個月內，根據患者服用利伐沙班情況進行判斷。完全遵循醫囑，按時服用判定為完全依從;若大部分時間遵醫囑服用利伐沙班、偶爾漏服，則判定為部分依從，若為連續未服用3 d或隨意停藥，則判定為不依從[8]。②深靜脈血栓發生情況。出院后1個月內，若患者出現下肢腫脹、局部深處觸痛或足背屈性疼痛等，則到醫院行雙下肢靜脈B超，進一步排查深靜脈血栓[9]。③膝關節功能狀態。分別于出院后1個月、3個月由責任護士采用美國特種外科醫院（Hospital for special surgery，HSS）膝關節評分，從疼痛、活動度、肌力評分、穩定性等多方面評價TKA術后膝關節功能恢復情況[10]。④生活質量。分別于出院后1個月、3個月由責任護士采用簡易生活質量（Quality of Life，QOL）評價表對患者生理、心理、獨立性、社會關系進行評價。滿分為100分，分值越高，表明生活質量越好[11]。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 20.0統計學軟件完成，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組出院后第1、3個月膝關節功能比較

TKA術后，干預組出院后第1、3個月膝關節HSS評分分別為（65.310±7.981）分和（86.342±9.101）分，顯著高于對照組的（60.432±7.319）分和（71.138±7.733）分，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組院后第1、3個月生活質量比較

TKA術后，干預組患者出院后第1、3個月生活質量QOL評分分別為（77.530±2.682）分和（94.408±3.912）分，顯著高于對照組患者的（69.228±2.481）分和（86.611±2.141）分，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組院后服藥依從性及DVT發生情況比較

出院后1個月內，干預組完全依從患者24例（85.7%），高于對照組的52.5%（χ2=4.115，P=0.043）。干預組DVT發生率為3.6%，低于對照組的9.4%（χ2=0.145，P=0.704）。見表3。

3 討論

隨著社會老齡化加劇，以膝骨關節炎為代表的終末膝關節病患者迅猛增長，已超過全國總人口數的1%[12]。終末膝關節病給患者帶來疼痛、功能障礙的同時，造成了巨大的國民醫療負擔。TKA作為治療膝關節終末期病變的最終手段，能夠徹底清除磨損破壞的關節，通過植入人工假體重建其解剖生理結構，進而改善膝關節疼痛、關節不穩、畸形及嚴重功能障礙[13]。隨著TKA手術技術的發展和全民醫保的普及，越來越多的膝關節病患者愿意接受TKA手術來改善關節功能，追求更高品質的生活。

然而，TKA手術的成功不意味著治療的完全成功。由于KTA手術創傷較大，且患者多為高齡，本身體質較弱，恢復能力差，患者在術后可能會出現肌肉力量減退，或傷口感染、腫脹、癱痕粘連、關節僵硬等并發癥，從而導致嚴重的功能障礙[14，15]。臨床研究表明[16]，TKA術后3個月內是患者關節功能、肌力等恢復的關鍵時期，康復鍛煉對患者至關重要。另外，TKA手術會部分破壞靜脈系統，影響血液回流，使其積聚于患肢的關節腔及深靜脈，容易誘發DVT、肺栓塞等并發癥，故需要系統的長時間的抗凝治療。

由于有限的醫療資源和快速康復外科理念的推行，TKA患者一般在術后5～7 d出院，在醫院接受康復護理的時間縮短，絕大部分的康復過程及抗凝治療需要患者自行在家中完成。研究證實[17]，關節置換術后患者僅依靠住院期間的康復護理不能獲得滿意的臨床效果。然而，歸家患者常因個人主觀情緒、家庭氛圍的影響會不自覺的減少或放棄功能鍛煉，降低服藥依從性，影響術后膝關節功能恢復[18]。由此可見，延續性的家庭護理對TKA術后康復及抗凝治療起到重要作用。

“互聯網+”延續護理是一種新型的家庭護理模式，通過借助互聯網平臺，對患者進行術后隨訪，以實時跟進患者的康復狀況、幫助患者解決康復期間遇到的問題、及時給患者制定進一步的康復計劃，使患者獲得更全面、更完整、更舒適的護理干預[19-20]。自該護理模式進入我國后，已廣泛應用于腫瘤[21]、糖尿病[22]等慢性病患者的家庭護理，在提高患者自我管理能力和遵醫行為中取得滿意效果。

本文主要研究“互聯網+”延續護理對TKA術后歸家患者功能康復及抗凝藥物服用依從性的影響。根據TKA術后患者的特點，由延續護理小組通過微信公眾號、微信群、自媒體視頻等多形式的網絡渠道遠程指導患者在家康復鍛煉，監督其按時規范用藥，進一步拓展服務領域，延長服務周期，深化護理理念。本研究顯示，干預組患者膝關節HSS評分明顯高于對照組，說明“互聯網+”延續護理能督促TKA術后歸家患者的康復鍛煉，有效改善膝關節功能。同時，干預組患者QOL評分更高，擁有更好的生活質量，表明“互聯網+”延續護理能從生理狀態、心理情況、社會關系等多方面提高歸家患者的生活品質。另外，“互聯網+”指導的家庭護理能夠改善歸家患者的服藥依從性，降低DVT的發生概率。

綜上所述，“互聯網+”延續護理能夠提升TKA術后歸家患者口服抗凝藥物的依從性，改善膝關節功能，從根本上提高患者的生活質量。

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（收稿日期：2020-10-10）