低頻重復經顱磁刺激聯合作業治療應用于腦卒中恢復期患者的效果分析

洪小娟

（廣東省韶關市粵北人民醫院，廣東韶關512000）

腦卒中是老年高發危重病癥，有高復發率、高致殘率，存活患者大多會有神經功能缺陷或肢體功能障礙等后遺癥，嚴重影響患者生活質量，而腦卒中患者在恢復期經治療可一定程度恢復神經功能，因此在恢復期進行合理干預很關鍵。臨床常采用作業治療，通過設計與治療活動、運動訓練提升患者自理和獨立生活能力，但促進神經功能恢復效果較弱[1]。低頻重復經顱磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）是一種無創性治療方法，可作用于健側運動皮質抑制興奮，調節雙側大腦半球間平衡[2]，或許可以較好恢復患者神經功能，因此本文選擇觀察低頻rTMS 聯合作業治療用于腦卒中恢復期患者的效果，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經患者家屬同意及醫院倫理委員會批準將我院2018 年 2 月至 2020 年 5 月期間 60 例腦卒中恢復期患者按照隨機數字表法分為對照組（n=29）和觀察組（n=31）。

納入標準：（1）符合腦卒中診斷標準[3]且為恢復期；（2）年齡范圍在 40-80 歲；（3）首次發病。

排除標準：（1）肝腎功能嚴重障礙；（2）安裝有心臟起搏器等低頻rTMS 治療禁忌證；（3）正在服用改變大腦皮質層興奮性的藥物。

1.2 方 法

對照組給予常規作業治療，具體方案如下：（1）在Bobath 握手狀態下通過健側肢體輔助患者側上肢完成肩、肘、腕各關節運動；（2）肩胛骨主動運動訓練、肩關節以及肘關節屈伸控制訓練、手指抓握訓練；（3）重要肌群的肌力訓練阻止屈肌肌張力增大；（4）日常生活活動能力訓練。每天進行1 次訓練，每次 45min，每周 5 次，2 周為一個療程。

觀察組在對照組基礎上給予低頻rTMS 治療，選擇rTMS 儀（CCY-IA）和圓形線圈，刺激健側大腦半球第一軀體運動區（M1 區）以及左側前額葉，磁刺頻率為1Hz，90%運動閾值刺激強度，每個序列10個脈沖，序列間隔時間為 2s，1 次/d，5 次/周，2 周為一個療程。

兩組患者均治療2 個療程。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組神經功能因子水平、炎癥因子水平以及肢體運動功能。

（1）神經功能因子水平：分別采集患者治療前后空腹靜脈血，選擇酶聯免疫吸附法檢測血液中腦源性神經營養因子（Brain Derived Neurotrophic Factor，BDNF）以及神經元烯醇化酶（Neuron Sspecific Enolase，NSE）水平。

（2）炎癥因子水平：分別采集患者治療前后空腹靜脈血，選擇酶聯免疫吸附法檢測血液中白細胞介素-1β （Interleukin-1β，IL-1β）、白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）以及腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）水平。

（3）肢體運動功能：對患者治療前后采用肢體運動功能量表（Fugel-Meyer，FMA)評定肢體運動功能，包括腱反射、肩、肘、腕、手指的協同運動以及分離運動，總分66 分，分值越高說明上肢功能恢復越好，選擇改良Barthel 指數評定量表（Modified Barthel Index ，MBI）評定日常生活能力，包括吃飯、洗澡、個人衛生、穿衣等10 項內容，總分100 分，分值越高獨立性越強。

1.4 統計學方法

數據錄入SPSS22.0 軟件中分析，計數資料用n（%）表示，采用 χ2檢驗；計量資料用表示，采用t檢驗，P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者例數、性別、年齡以及病程比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

組別 例數（n） 性別 年齡（歲） 病程（d）男女觀察組對照組χ2/t 值P 值31 29 16 15 15 14 0.000 0.990 61.96±4.98 62.36±5.02 0.310 0.758 63.85±8.36 66.25±9.35 1.046 0.300

2.2 兩組患者神經功能因子水平對比

治療后，觀察組BDNF 水平高于對照組，NSE 水平低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者神經功能因子水平對比（）

表2 兩組患者神經功能因子水平對比（）

注：觀察組治療前后比較，tBDNF=-19.705，P20.001，tNSE=24.330，P20.001；對照組治療前后比較，tBDNF=-8.166，P20.001，tNSE=14.112，P20.001。

組別 例數（n）BDNF（ng/mL） NSE（g/L）觀察組對照組t 值P 值31 29治療前22.09±2.59 22.14±2.65 0.074 0.941治療后41.58±4.86 29.53±4.09 10.414 0.000治療前15.19±1.78 15.11±1.83 0.171 0.864治療后6.68±0.79 9.62±1.02-12.423 0.000

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較

治療后，觀察組 IL-1β、IL-6 以及 TNF-α 水平均低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（,ng/L）

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（,ng/L）

注：觀察組治療前后比較，tIL-1β=17.652，P20.001，tIL-6=16.515，P20.001，tTNF-α=11.417，P20.001；對照組治療前后比較，tIL-1β=6.048，P20.001，tIL-6=8.668，P20.001，tTNF-α=4.920，P20.001。

組別 例數（n）IL-1β IL-6 TNF-α觀察組對照組t 值P 值31 29治療前37.86±4.35 37.95±4.72 0.077 0.939治療后21.39±2.84 30.68±4.43 9.598 0.000治療前14.39±1.95 14.55±1.86 0.325 0.746治療后7.93±0.97 10.58±1.62 7.623 0.000治療前36.54±4.51 36.81±4.27 0.238 0.813治療后25.41±3.02 31.69±3.63 7.258 0.000

2.4 兩組患者肢體運動功能比較

治療后，觀察組FMA 和MBI 評分均高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者肢體運動功能比較（，分）

表4 兩組患者肢體運動功能比較（，分）

注：觀察組治療前后比較，tFMA=-9.546，P20.001，tMBI=-5.067，P20.001；對照組治療前后比較，tFMA=-8.467，P20.001，tMBI=-3.841，P20.001。

組別 例數（n）FMA MBI觀察組對照組t 值P 值31 29治療前28.36±4.06 29.17±3.36 0.844 0.402治療后39.31±4.93 36.89±3.58 2.186 0.033治療前44.27±12.66 43.65±10.61 0.206 0.837治療后60.75±12.95 53.51±8.86 2.541 0.014

3 討 論

由于腦卒中后受損的神經細胞無法再生，一些神經通路被阻斷，患者表現出神經功能異常和肢體障礙等后遺癥，影響日常生活，因此在腦卒中恢復期進行合理的治療很關鍵。作業治療通過運動訓練對腦卒中恢復期患者進行神經系統代償，但調節神經遞質水平不明顯，神經功能恢復效果較弱。低頻rTMS 是一種無痛、無創的腦皮質刺激方式，能促使機體局部神經元產生興奮性變化，興奮大腦皮質運動中樞、皮質脊髓束以及整個運動系統，以期能改善腦卒中恢復期患者神經功能[4]。

作業治療是指通過肢體功能運動鍛煉以及生活能力訓練，可促進新陳代謝、興奮神經細胞以及改善腦組織血液循環，提高患者肢體活動以及獨立生活能力。低頻rTMS 是一種無創電生理技術，通過刺激大腦皮質，更改大腦皮質神經細胞膜電位，干擾神經電活動促使神經元興奮，達到修復受損神經功能的作用[5]。

腦卒中會損害神經細胞，使神經功能發生障礙，導致機體自主生活能力降低。BDNF 為營養神經元，能使損傷突觸再生，BDNF 水平與腦受傷程度呈負相關；NSE 是神經元受損標志物，當神經元或細胞膜受損破壞時會被釋放進入血液中，NSE 水平和腦組織損傷呈正相關[6]。治療后，觀察組BDNF 水平高于對照組，NSE 水平低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），說明低頻rTMS 可顯著修復腦卒中恢復期患者神經功能。因為作業治療通過運動訓練改善微循環以及修復神經細胞，增大局腦部血流量促進BDNF 因子生長，阻止NSE 流入血液。低頻rTMS 通過增強下丘腦-垂體-腎上腺軸活性，促進BDNF 分泌，還可調節腦卒中后出現的離子失衡，緩解Ca+超載，進而減輕腦組織受到的損害，阻止NSE 被釋放入血液，這與劉湘敏等人[7]研究結果類似。

炎癥反應在腦缺血損傷中起關鍵作用，IL-1β由巨噬細胞分泌，在炎癥反應中發揮重要作用；IL-6是一種多功能的單鏈糖蛋白細胞因子，促進炎癥反應發生；TNF-α 是單核巨噬細胞合成的細胞因子，會誘導粘性分子以及趨化因子表達[8]。治療后，觀察組 IL-1β、IL-6 以及 TNF-α 水平均低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），說明低頻rTMS 聯合作業治療可顯著降低腦卒中恢復期患者體內炎癥因子水平。低頻rTMS 通過刺激前額葉，增加神經細胞保護因子水平，降低損傷神經細胞因子，如炎癥因子的表達，這和陶晟[9]等人研究結果一致。且一項動物研究證明，作業治療中運動訓練可影響大鼠Toll 樣受體促炎通路，降低炎癥因子水平，兩者聯合進一步減少炎癥因子含量，和姜艷平等人[10]研究結果一致。

治療后，觀察組FMA 和MBI 評分均高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），說明低頻rTMS顯著提高腦卒中恢復期患者肢體運動能力。作業治療中通過針對性的上肢運動訓練促進上肢血液循環，提高肢體靈活性。低頻rTMS 通過刺激患者健側M1 區，降低健側運動皮質興奮性，調整雙側大腦半球間的平衡，增加患側皮質對健側皮質的抑制以及減輕健側皮質對患側皮質的抑制，恢復患側運動皮質功能[11，12]，進而提高患者肢體運動功能。

綜上所述，低頻rTMS 聯合作業治療可顯著改善腦卒中恢復期患者神經功能，降低炎癥因子水平以及提高肢體運動功能。