急診冠脈介入治療術后高危室性心律失常的危險因素在臨床中的分析

吳志堅 涂宣慶 鄭元琦

（福建醫科大學附屬三明市第一醫院，福建 三明365000）

隨著我國人民生活條件的提高以及飲食習慣的改變，我國急性心肌梗死（AMI）人群不斷增加，該疾病一般以中老年人作為高發人群，對健康造成威脅。在臨床心血管常見病中，急性心肌梗死十分常見，其具有疾病突發、疾病嚴重等特點，其主要是由于冠狀動脈持續性和急性缺氧和缺血所導致的心肌壞死，為臨床十分常見的疾病，根據患者心電圖表現可以分為非ST段抬高型急性心肌梗死或者ST段抬高型急性心肌梗死，高危性心律失常還包括繼發性、原發性心室顫動、心動過速等，對于該類患者均實施經皮冠狀動脈介入（PCI）手術治療，若治療不及時，易導致其在急性期出現室性心律失常，通常在患者發病后24h以內或2周內。患者出現室性心律失常后，通常伴有一系列嚴重癥狀，比如無力、頭暈、心律紊亂等等，若治療不及時，易增加其心肌梗死面積，但是目前臨床對于術后高危室性心律失常的相關因素認知有限，而早期進行篩查和分析十分重要[1]。高危心律失常是指某些心律失常導致血流動力學障礙，情況危急甚至進一步急劇惡化；或是在原有嚴重器質性心臟疾病的基礎上發生的心律失常，導致原本的心臟疾病明顯加重、惡化，導致病情進展[2]，通過各項分析發現糖化血紅蛋白、血肌酐、白細胞計數、C反應蛋白、受累室壁是急診冠脈介入治療術后高危室性心律失常的危險因素。因此，本次研究對急診冠脈介入治療術后高危室性心律失常的危險因素進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇收治時間在2016年3月至2019年3月急診冠脈介入治療術后發生高危室性心律失常患者100例作為觀察組；再選取急診冠脈介入治療后未發生高危室性心律失常患者100例作為對照組，納入標準：（1）所有患者均符合急性心肌梗死的診斷標準，經過心電圖檢查確診；（2）發病直至實施PCI的時間在12h內。排除標準：（1）先天性心臟病、心臟機械性受損、惡性腫瘤；（2）合并心臟破裂、室間隔穿孔等并發癥者。

1.2 方法

急診冠脈介入治療：常規穿刺患者橈動脈，并建立介入通道，對患者行冠狀動脈造影治療，若患者橈動脈途徑無法完成，則可改為股動脈途徑進行，對患者行冠狀造影檢查，兩組心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入治療手術按照標準方法進行，術中采用血管定量分析軟件對患者冠狀動脈病變參考血管直徑與狹窄程度進行測量，再根據ACC/AHA標準對患者靶病變分型。經皮冠狀動脈介入手術成功標準：患者術后殘余狹窄小于或者等于30%，無介入治療后的相關并發癥，無住院期間心臟事件和外周血管并發癥。

1.3 觀察指標

記錄兩組的性別、年齡、甘油三酯、糖化血紅蛋白、血肌酐、白細胞計數、血糖、血鉀、C反應蛋白、肌鈣蛋白T、左室射血分數、受累室壁、入院直至再灌注時間、血運重建率、血運再灌注率比較。分析連續變量賦值，以及冠脈介入治療術后高危室性心律失常的單因素和多因素分析。

1.4 統計學處理

本次研究采用統計學軟件SPSS24.0進行處理，計量資料用±s表示，采用t檢驗，計數資料用n（%）表示，采用卡方檢驗，等級資料行秩和檢驗，P﹤0.05表示差異具有統計學意義。糖化血紅蛋白、血肌酐、白細胞計數等計量資料的方差齊性檢驗顯示兩組之間方差不齊，采用非參數檢驗Wilcoxon秩和檢驗，連續變量數據采取兩獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1 對比兩組各項指標

觀察組：男60例、女40例；年齡40-79歲，平均（60.21±1.27）歲；心功能分級：I級40例、II級30例、III級30例。對照組：男61例、女39例；年齡41-79歲，平均（60.11±1.21）歲；心功能分級：I級41例、II級29例、III級30例。觀察組和對照組患者的性別、年齡、心功能分級對比差異無統計學意義（P﹥0.05）。甘油三酯、糖化血紅蛋白、血肌酐、白細胞計數、血糖、血鉀、C反應蛋白、肌鈣蛋白T、左室射血分數、受累室壁、入院直至再灌注時間、血運重建率、血運再灌注率相比，差異無統計學意義（P﹥0.05）。如表1。

表1 兩組各項指標比較[n(%)/s]

表1 兩組各項指標比較[n(%)/s]

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2.2 術后高危室性心律失常患者的單因素分析

在單因素分析中，觀察組糖化血紅蛋白、血肌酐、白細胞計數、C反應蛋白、受累室壁和對照組差異有統計學意義（P<0.05）。如表2。

表2 兩組患者的單因素分析[n(%)/s]

表2 兩組患者的單因素分析[n(%)/s]

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2.3 分析連續變量賦值

危險因素分析將所有單因素做共線性分析，排除掉存在共線性的單因素,余下的糖化血紅蛋白、血肌酐、白細胞計數、C反應蛋白、受累室壁納入回歸方程,因變量設置為是否發生高危室性心律失常，如表3。

表3 連續變量賦值結果

2.4 術后高危室性心律失常患者多元Logistic回歸結果

根據多元Logistic回歸分析，高危室性心律失常的危險因素為糖化血紅蛋白、血肌酐、白細胞計數、C反應蛋白、受累室壁，如表4。

表4 術后高危室性心律失常患者多元Logistic回歸結果

3 討論

研究顯示急性心肌梗死發病率不斷增加，主要是指急性持續性缺血、缺氧導致的心肌壞死，多數患者伴有心力衰竭、休克、心律失常等并發癥，容易對患者生命造成影響，而高危心律失常是指某些心律失常導致人體血流動力學發生變化，若未及時進行處理，心律失常容易發生急劇惡化情況或者患者在原有的嚴重器質性心臟疾病基礎上引起心律失常，導致心臟疾病惡化加重[3，4]。

高危心律失常發生在伴有器質性心臟病患者中，容易影響患者血流動力學，導致患者病情在短期內發生加重情況，室性心律失常為AMI常見的并發癥，一般以心室顫動、心室撲動、室性心動過速危害最大，多數AMI常常由于室性高危心律失常發生危險情況，因此對于AMI后的高危室性心律失常患者應早期進行識別，對挽救患者生命、降低病死率來說，具有十分重要的意義。部分研究顯示，AMI患者的多項指標和惡性室性心律失常之間具有密切相關性。除了已經出現的心律失常，對可能伴有室性心律失常的高危患者實施篩選十分重要。因此，通過分析發生高危室性心律失常前的相關指標，能對危險因素進行明確[5，6]。

本次研究對急診PCI治療患者的臨床資料進行分析，研究顯示，多項指標和高危室性心律失常的發生具有密切相關性，通常多數高危室性心律失常患者在發病后，交感神經系統活性呈現增強現象，導致人體的糖激素水平呈現升高趨勢，使患者血糖水平增加，當糖化血紅蛋白水平大于6.3%時、則代表患者血糖控制效果差，對于無糖尿病的心肌梗死患者來說，血糖水平較高為導致高危室性心律失常的重要因素，同時血糖水平也可以作為高危室性心律失常的預測指標。炎癥反應容易導致人體冠脈粥樣硬化形成，炎癥反應還容易導致心肌梗死患者PCI治療后的心血管不良事件發生率增加。當人體發生急性心肌梗死后，容易導致細胞因子產生，從而使白細胞進入患者的缺血心肌組織，導致微循環障礙發生，從而使心肌損傷加重，由此證明，白細胞計數為影響高危室性心律失常發生的危險因素。血肌酐不僅僅是反映人體腎臟功能的指標，和高危室性心律失常也存在密切相關性，可能是由于血肌酐異常升高和高危室性心律失常患者腎臟功能應激性衰減具有密切相關性，因此上述指標能作為高危室性心律失常的危險因素。徐超等學者在其研究中，回顧性分析ST段抬高型心肌梗死患者（STEMI）患者臨床資料，根據術后有無HRVA分為HRVA組和無HRVA組，研究結果顯示，糖化血紅蛋白、心功能分級、肌酐、白細胞計數與STEMI患者急診PCI術后高危室性心律失常密切相關，和本次研究結果大致相似，糖化血紅蛋白、血肌酐、白細胞計數、C反應蛋白、受累室壁上述指標為高危室性心律失常的獨立危險因素[7]。

急性ST段抬高心肌梗死（ASTEMI）早期，患者機體內血清CRP水平異常升高，其中觀察組患者的C-反應蛋白（CRP）水平相比對照組水平升高更為明確。CRP作為一種急性時相蛋白，能夠將機體內炎癥反應的程度進行直接反映，并且與AMI的嚴重程度、患者預后和并發癥的發生存在密切關聯性。研究發現，CRP的升高與AMI患者發生致命性室性心律失常具有一定關聯性[8]。當患者發生AMI時，人體神經內分泌系統的過度活化和心肌細胞的壞死均可導致多種炎癥因子水平釋放至人體血液中，使體內炎性反應負荷增加，在心肌細胞凋亡中具有誘導作用，同時能夠介導心肌梗死后的心室重塑，使人體心臟正常的功能和結構發生改變。炎癥因子的蓄積能夠在短時間內引起細胞內鈣的大量增加。當鈣出現超負荷時，導致細胞出現短暫去極化，觸發肌漿網，釋放大量的鈣離子。而釋放的鈣離子則通過將細胞膜鈣通道進行激活或經過鈣鈉交換機制使細胞膜出現暫時的去極化，當細胞受到快速刺激時，容易引起活動性心律失常。在心律失常發生的重要基礎中，離子通道異常十分常見，而炎性因子水平能夠通過對離子通道造成影響而出現心律失常，故此AMI后早期對炎癥因子水平進行測定十分重要，能夠對心肌梗死后并發高危室性心律失常具有重要預測意義。在本次研究中，人體前壁和廣泛前壁心肌梗死的病變靶血管一般為左前降支（LAD）及其分支，而下壁和后壁心肌梗死的罪犯血管一般為右冠狀動脈（RCA）及其分支，而側壁及高側壁心肌梗死一般與回旋支（LCX）及分支密切相關，該結論更加證實解剖學中有關冠狀動脈的供血范圍理論，提示結論的合理性。研究發現，在發生高危室性心律失常事件的患者中，發生室性心律失常患者的室壁受累情況比例相比未發生高危室性心律失常的患者更高，從而提示心室前壁心肌的急性缺血壞死可能與ASTEMI患者早期發生惡性心律失常密切相關。在急性下壁心肌梗死患者發生緩慢性心律失常事件中，其原因為心室下壁一般由RCA供血，RCA的部分分支供應心臟生理性起搏以及傳導系統的血供，故此RCA的急性梗阻能夠引起心臟起搏和傳導功能的異常，進而引起緩慢性心律失常的事件。在一項研究中，根據結果報道顯示，室性心律失常在AMI的早期，尤其在急性前壁心肌梗死患者中十分常見，具有致命性。

綜上所述，急診冠脈介入治療術后高危室性心律失常的危險因素為糖化血紅蛋白、血肌酐、白細胞計數、C反應蛋白、受累室壁，對于上述情況應注意觀察及時進行處理。