專案三維護理模式在胸痛中心急診PCI 患者中的應用效果探討

劉海雲 譚治雙 楊燕麗

（貴港市人民醫院，廣西貴港537100）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由于冠狀動脈血供不足，甚至出現中斷導致心肌細胞供氧障礙而引起的一種急性壞死疾病，致殘率、致死率均較高。急診經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術是治療急性AMI 的關鍵手段，降低患者死亡風險率。由于心肌細胞對缺血、缺氧極其敏感，因此AMI 發病至施救時間對PCI 搶救成功至關重要，且隨著我國醫療技術、急救環境和設施的逐步完善，AMI 發病死亡率逐年下降，但總體死亡率據統計仍高達30%[1]。AMI 患者急救涉及心內科、心導管室、急診科等多個科室的相互協作，急救的效率和質量是AMI 預后關鍵因素。胸痛中心的建立是AMI3 患者搶救集中科室。如何縮短AMI 從院前急救到D2B 診治時間，提高胸痛中心護理人員與醫生和各科室之間相互配合，保證患者的安全交接和轉運，是改善患者預后的關鍵，也是AMI 搶救鏈條中的關鍵環節。專案三維護理模式是臨床上危重癥患者護理最有效的護理模式之一，通過邏輯、時間、知識這三個維度著手，不斷對其進行完善，減少急救治療時間，改進急救內容，為AMI 之后的搶救創造良好的條件[2]，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2020 年1-8 月的急診PCI 患者共120 例，專案三維護理模式實施前（2020 年1-4月）為對照組，專案三維護理模式實施后（2020 年5-8 月）為觀察組。

納入指標：（1）本次研究患者都符合急性心肌梗死的診斷標準；（2）研究患者與家屬都自愿加入本次研究。排除指標：（1）有精神障礙或溝通障礙的患者；（2）對本次護理依從性差；（3）有惡性腫瘤或其他嚴重功能疾病。

1.2 方 法

1.2.1 對照組 采用常規護理模式，主要的內容有：院前做好急診PCI 患者的急救護理措施，患者送入急診科，采用程序式接診模式，由接診護士初步評估患者并告知醫生，值班護士快速建立靜脈通路及抗血小板、抗凝，急診科護理人員按照醫生的叮囑為患者吸氧、囑患者臥床休息、檢測心電圖心電監護等，待患者平穩，取得家屬或患者知情同意后入心導管室行急診PCI，并與導管室護士做好交接工作。該組接診護士、值班、心導管室護士均隨排班表，不指定專人專項。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上實施專案三維護理模式，其主要的方法有：成立急診PCI 三維護理小組。小組成員由醫院高年資護理人員、醫生、胸痛專科護士、心內科主任等組成。

（1）首先從邏輯維方面，①明確急診PCI 急救問題，完善急救內容，與各部門之間做好相應鏈接，制定AMI 患者入院后急診搶救的流程安排，保障急診PCI 急救的時間順序的邏輯與內容順序的邏輯[3]。②加強對胸痛中心護士的批判性思維教育，強化胸痛中心護士的能動性、主動性，擅于總結AMI 急救中的問題，自我批評，針對AMI 發病急、起病快、病死率高特點，加強院前急救人員的體驗式培訓、自學及考試等，鼓勵胸痛中心護士在臨床實踐中自我發現問題、動態反饋，跳出傳統思維模式。③對患者進行圖文健康宣教：內容包括急診PCI 的原理、支架放置的位置；吸煙、飲酒對術后康復危害；按時服藥、術后注意事項等，宣教內容圖文并茂、通俗易懂，幫助患者能夠更好地理解宣教內容。告知患者出院后避免勞累，學會自我調節情緒，進而減輕PCI 手術的精神壓力。

（2）從時間方面來看，加強AMI 患者PCI 急救過程中對時間的控制，制定一個標準化的思維導圖來規定每項內容完成的時間和流程，從而加強護理人員對急救工作的效率意識。做好應急預案，如遇無家屬陪同、經濟困難等情況時，有應對處理原則，不耽誤救治工作。具體流程見圖1。

圖1 胸痛中心急診搶救流程圖

（3）從專業知識維度來看，護理人員的專業知識水平是AMI 患者PCI 搶救成功的關鍵，必須加強護理人員的專業知識的深度培訓，加強心理學、急救技能知識、人文醫學等各方面的綜合培訓，熟練掌握急診PCI 急救流程。設計出完善的囊括AMI 交接急救內容，經過實踐的演練來最大限度地減少急救時間，包括急診PCI 的整體內容、交接工作、護理評價、檢查、護理措施等，根據以上的內容來對護理人員進行相關的考核，考核合格的護理人員可參與到急診PCI 患者的急救工作[4]。

1.3 觀察指標

（1）統計兩組患者癥狀發作至急診時間、到達醫院就診至球囊擴張（D2B）時間、D2B290min 比率、圍術期院內病死率。（2）采用我院自制滿意度調查問卷評價兩組患者對護理工作滿意度，滿分100 分，患者總分在85-100 分之間為非常滿意，得分在60-84分之間為基本滿意，總分260 分表示患者不滿意。（3）統計兩組患者術后TIMI 血流3 級、術后24h 及出院后3 個月不良心血管事件發生率。（4）比較兩組患者AMI 健康教育知識掌握程度。采用本院自行設計的AMI 知識評價量表，內容包括疼痛性質、防治便秘、檢查和治療、適宜活動、負性情緒調整、合理飲食、PCI 術后注意事項、藥物知識以及復診時間等共包含20 項，每項5 分，總分100 分，分值越高表示AMI 疾病知識掌握水平越高，該量表Cronbach's α系數為0.953，具有較好的信效度。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 22.0 統計軟件進行統計分析，計量資料采用表示，采用t檢驗，計數資料以n（%）表示，采用 χ2檢驗。以P20.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較

對照組:男 33 例，女 27 例；年齡為 41-78 歲，平均（61.3±6.12）歲。觀察組:男 31 例，女 29 例；年齡為42-77 歲，平均年齡為（61.1±6.35）歲。兩組臨床一般資料比較差異無統計學意義（P30.05）。

2.2 兩組患者急救時間比較

觀察組患者癥狀發作至急診時間、D2B 時間、D2B290min 比率、圍術期院內病死率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P20.05）。詳見表1。

表1 兩組患者急救時間比較[n(%)/]

表1 兩組患者急救時間比較[n(%)/]

組別 例數（n）D2B290min（%）D2B 時間（min）對照組觀察組χ2/t 值P 值60 60 47（78.33）58（96.67）7.619 0.006圍術期院內病死率（%）8（13.33）2（3.33）3.927 0.048發作至急診確診時間（min）16.83±1.25 10.32±1.28 28.185 0.000 98.35±10.59 81.64±10.58 8.647 0.000

2.3 兩組患者急救效果比較

觀察組患者術后TIMI 血流3 級、術后24h 及出院后3 個月不良心血管事件發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P20.05）。詳見表2。

表2 兩組治療12 周后各項臨床指標比較[n(%)]

2.4 兩組患者健康教育知識掌握程度比較

兩組干預前AMI 健康教育知識掌握程度評分比較差異無統計學意義（P30.05）；干預后，觀察組患者AMI 健康教育知識掌握程度評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P20.05）。詳見表3。

表3 兩組患者健康教育知識掌握程度比較（，分）

表3 兩組患者健康教育知識掌握程度比較（，分）

組別對照組觀察組t 值P 值例數（n）60 60干預前50.83±4.25 50.32±4.28 0.655 0.514干預后78.35±4.59 94.64±4.58 19.460 0.000

2.5 兩組患者對護理工作的滿意度比較

觀察組患者對護理滿意度為95.00%，對照組為65.00%，比較差異具有顯著性（χ2=11.250，P=0.001）。詳見表 4。

表4 兩組患者對護理工作的滿意度[n(%)]

3 討 論

3.1 專案三維護理模式實施前急診PCI 急救護理工作中的問題

心血管疾病是近年來人類致死的重要“殺手”之一，心血管疾病由于冠狀動脈急性閉塞，引起部分心肌因嚴重持久的缺血而出現局部壞死[5-6]。急診PCI是挽救AMI 患者生命的關鍵，極大降低了AMI 患者死亡風險率。但急診PCI 患者搶救，時間就是生命，此時高效的急救、轉運、護理措施尤為重要。而高效的救治離不開高效護理配合。以往急診PCI 急救護理工作缺乏標準化流程，且心內科室工作繁忙、雜亂，護理工作存在分工不明確的缺陷，護理模式缺少積極性、主動性[7-8]。

3.2 專案三維護理模式能夠提升急診PCI 的急救搶救效果

而本研究將急診PCI 急救與專案三維護理模式相結合，能夠使患者達到更好的治療效果，專案三維護理模式是目前胸痛中心一種新型的護理模式，對危重癥患者院前時間、專業知識、邏輯等方面進行嚴格約束，從邏輯、時間、知識三個維度著手，完整地制定出院前急救流程，經過多次的演練與完善，不斷改善護理流程，提升護理效率[9]。本研究觀察組患者癥狀發作至急診時間、D2B 時間、D2B290min 比率、圍術期院內病死率明顯低于對照組（P20.05）。表明，專案三維護理模式可優化護理流程，縮短D2B 、癥狀發作至急診時間。專案三維護理模式從時間維度，以急診PCI 急救業務流程為指導，建立現代PCI 急救護理服務鏈，實施急診PCI 標準化流程，縮短了D2B 時間。美國心臟學會指南建議，急性心肌梗死臨床搶救過程中，將D2B 控制在90min 以內，可顯著降低急診PCI 患者病死率[10]。但指南與臨床存在實踐差距，美國D2B 時間達標率仍僅為40%。因此，減少急性心肌梗死救治護理、協調轉運時間，規范胸痛中心急診搶救環節質量，對于提高急診PCI 患者的安全隱患和疏漏具有重要價值。

3.3 專案三維護理模式提高患者對護理工作的滿意度。

專案三維護理流程更加規范、程序化，最大限度減少AMI 患者的接診、評估、轉運、檢查、治療時間。研究[11]表明，專案三維護理標準化流程能提高急診PCI 術的效率，以最快的速度確定治療時間，提升急診PCI 灌注良好率，減少術后不良心血管事件。專案三維護理同時完善了護理團隊的管理和分工，充分調動了胸痛中心護士工作的積極性[12]。觀察組患者對護理工作的滿意度明顯高于對照組，差異有統計學的意義（P20.05）。說明了實施專案三維護理模式，從邏輯、時間、知識三個維度來著手，可有效減少患者術后近遠期不良事件發生率，提高患者對護理工作的滿意度，進而提升胸痛中心的整體護理質量。

綜上所述，對急診PCI 患者實施專案三維護理模式的效果顯著，有效改善患者預后、增進醫患關系和諧，值得臨床推廣。