妊娠合并心力衰竭患者行剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)見性護(hù)理體會(huì)

陳慧晶

（莆田學(xué)院附屬醫(yī)院，福建莆田351100）

心力衰竭是各種心臟疾病進(jìn)展至嚴(yán)重階段的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為左心室或右心室功能障礙，心臟病患者妊娠期間隨著胎兒的成長(zhǎng)，患者血液流變、動(dòng)力學(xué)以及血容量均會(huì)發(fā)生改變，心臟負(fù)荷增加，極易引起心力衰竭，嚴(yán)重威脅到患者及胎兒的安全[1]。采用剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，可一定程度上降低危險(xiǎn)的發(fā)生率，而護(hù)理作為輔助治療，有著不可替代的作用。但由于心力衰竭有較高的致死率，傳統(tǒng)護(hù)理預(yù)見性差，難以達(dá)到預(yù)期要求，針對(duì)這一現(xiàn)象，臨床推出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)見性護(hù)理，通過對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)性采取預(yù)防措施，可在一定程度上減少突發(fā)心衰等危險(xiǎn)情況的發(fā)生，提高治療有效率。本研究將52例妊娠合并心力衰竭患者作為研究對(duì)象，探究風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于妊娠合并心力衰竭患者的臨床效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)選取我院收治的妊娠合并心力衰竭患者52 例，按照數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各26 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為妊娠合并心力衰竭者；（2）心功能分級(jí)2Ⅲ級(jí)；（3）首次妊娠；（4）患者及家屬知情且自愿參與，并簽署《知情同意書》。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎功能障礙者；（2）合并有其他心血管疾病者；（3）語(yǔ)言功能障礙及行動(dòng)功能障礙者；（4）不能配合本研究者。

1.2 方 法

兩組患者心功能分級(jí)均降到Ⅱ級(jí)以下，行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，分娩前后每天監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率等生命體征，并詳細(xì)記錄，出現(xiàn)異常及時(shí)通知臨床醫(yī)師，做好急救準(zhǔn)備，保證患者病房清凈、整潔、溫濕度適宜。

觀察組行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)見性護(hù)理。（1）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：患者入組后給予心電圖及核磁共振檢查，對(duì)其心功能進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)包括其年齡、孕周、心衰等級(jí)、病史、臨床癥狀、心理狀態(tài)、體格等均為評(píng)估依據(jù)。（2）預(yù)見性護(hù)理：根據(jù)對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，具體做法：①術(shù)前：如心衰等級(jí)較高合并心理問題較嚴(yán)重的患者，由于心血管疾病的發(fā)作與患者的心理狀況及不良情緒密切相關(guān)，患者極易產(chǎn)生負(fù)性情緒，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)常與之溝通，時(shí)常進(jìn)行鼓勵(lì)、疏導(dǎo)語(yǔ)氣溫柔具有親和力，引導(dǎo)其排解心中的恐懼及焦慮情緒，適當(dāng)播放舒緩的輕音樂，轉(zhuǎn)移其注意力，平復(fù)患者心情；另外保持病房安靜、整潔、溫濕度適宜，給予患者充足的休息，降低心衰等級(jí)及改善心理狀態(tài)；如孕周延期合并體格較差的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)檢查發(fā)生延期的原因，由于此類患者往往宮頸成熟度低，可采用宮頸雙球囊法進(jìn)行溫和刺激，促進(jìn)宮頸成熟，達(dá)到順利生產(chǎn)的目的，期間密切關(guān)注患者的病況，一旦發(fā)生異常，進(jìn)行針對(duì)性處理。②術(shù)中，安撫患者情緒波動(dòng)，麻醉后抬高床頭15°，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體征變化，預(yù)防心衰，若出現(xiàn)心衰癥狀，協(xié)助患者坐立位，緩解心臟負(fù)擔(dān)，保護(hù)患者隱私。③術(shù)后，用溫水擦拭清理患者身上的血跡，動(dòng)作輕熟，保證干凈衛(wèi)生，維持患者生理舒適，密切觀察體征變化，防止心衰及產(chǎn)后出血，輕輕按摩子宮，囑咐患者保暖及飲食清淡易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富。評(píng)估患者心功能，根據(jù)心功能等級(jí)建議患者是否母乳喂養(yǎng)，如心功能3Ⅲ級(jí)，不建議母乳喂養(yǎng)寶寶，并在新生兒出生后分別做 1min、5min、8min、10min 的新生兒評(píng)分（Apgar），觀察新生兒有無(wú)窒息的情況發(fā)生，出現(xiàn)異常及時(shí)處理。④全程進(jìn)行飲食干預(yù)，飲食以清淡為主，叮囑患者多食用瓜果蔬菜、適當(dāng)飲用蜂蜜水，避免發(fā)生便秘，加重病情，限制鈉鹽及水的食用量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。⑤嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行用藥指導(dǎo)，注意監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)血藥濃度，避免發(fā)生不良反應(yīng)。

1.3 觀察資料

（1）心理狀態(tài)、護(hù)理滿意度。漢密爾頓焦慮量表（HAMA）：主要包括軀體及精神焦慮兩個(gè)方面，通過14 個(gè)條目，評(píng)估產(chǎn)婦焦慮情緒，分值為0-56 分，329分：嚴(yán)重焦慮；22-28 分：中度焦慮；15-21 分：明顯焦慮；8-14 分：有焦慮；27 分：無(wú)焦慮；得分越高，焦慮情緒就越嚴(yán)重[2]。護(hù)理滿意度：采用本研自制《護(hù)理滿意度》調(diào)查表，百分制測(cè)評(píng)，分值越高，滿意度越高。（2）心力衰竭的發(fā)生率。（3）視覺模擬評(píng)分法（VAS）及新生兒評(píng)分（Apgar）。①VAS：分值為 0-10分，0-2 分：無(wú)痛；3-4 分：輕度疼痛；5-6 分：中度疼痛；7-8 分：重度疼痛；9-10 分：疼痛無(wú)法忍受，分?jǐn)?shù)越高，疼痛度越高[3]。②Apgar：通過皮膚顏色、心搏速度、護(hù)理、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射五項(xiàng)體征為依據(jù)，總分10 分，7-10 分：正常新生兒；4-6：患兒輕度窒息；24分：重度窒息，分值越低，窒息越嚴(yán)重[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將本次研究收集的妊娠合并心力衰竭患者數(shù)據(jù)輸入至SSPS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以形式描述，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）形式描述，采用χ2檢驗(yàn)，以0.05 為分界線，P2 0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

對(duì)照組平均（32.14±1.98）歲；平均孕周（37.45±1.12）周；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)15 例，Ⅱ級(jí) 7 例，Ⅲ級(jí) 4例。觀察組平均（31.86±1.88）歲，平均孕周（37.44±1.14）周；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí) 14 例，Ⅱ級(jí) 8 例，Ⅲ級(jí) 4例。兩組患者一般資料相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P3 0.05），可比較。

2.2 兩組HAMA 評(píng)分及護(hù)理滿意度比較

護(hù)理后，相比對(duì)照組，觀察組HAMA 評(píng)分改善明顯，且護(hù)理滿意度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P2 0.05）。見表 1。

表1 比較兩組的HAMA 評(píng)分與護(hù)理滿意度 [n(%)/]

表1 比較兩組的HAMA 評(píng)分與護(hù)理滿意度 [n(%)/]

組別 例數(shù)（n）HAMA 評(píng)分（分） 滿意度對(duì)照組觀察組t/χ2 值P 值26 26護(hù)理前23.14±3.39 23.58±3.41 0.467 0.321護(hù)理后10.02±2.24 8.12±2.21 3.079 0.002 25（96.15）17（65.38）7.924 0.004

2.3 兩組心力衰竭發(fā)生率比較

對(duì)照組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后心衰發(fā)生率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P20.05）。見表2。

表2 比較兩組的心衰發(fā)生率[n(%)]

2.4 兩組VAS 評(píng)分及Apgar 評(píng)分比較

護(hù)理后，觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，新生兒Apgar 評(píng)分更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P20.05）。見表3。

表3 比較兩組治療前后的VAS 評(píng)分及Apgar 評(píng)分（，分）

表3 比較兩組治療前后的VAS 評(píng)分及Apgar 評(píng)分（，分）

組別 例數(shù)（n）VAS 評(píng)分Apgar 評(píng)分對(duì)照組觀察組t 值P 值26 26護(hù)理前7.25±2.14 7.31±2.09 0.102 0.409護(hù)理后5.12±1.98 3.38±1.87 3.258 0.001 7.41±1.65 8.89±1.58 3.272 0.001

3 討 論

妊娠合并心衰患者主要表現(xiàn)為各房室腔增大、心臟擴(kuò)大、心室壁變薄等，常伴隨活動(dòng)耐力下降、平臥困難、周身浮腫等，隨著胎兒的生長(zhǎng)，患者心臟負(fù)荷逐漸增大，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致心衰。剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科領(lǐng)域中的重要手術(shù)，已成為解決難產(chǎn)及某些產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段，但由于心血管疾病的危險(xiǎn)程度，剖宮產(chǎn)對(duì)心衰產(chǎn)婦來說，一樣存在較大的危險(xiǎn)，有較高的死亡率。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于產(chǎn)婦對(duì)疾病的恐懼和對(duì)胎兒健康的擔(dān)心，極易產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒，心血管疾病的發(fā)生與心理狀態(tài)存在著莫大的聯(lián)系，同時(shí)，產(chǎn)婦消極情緒與妊娠結(jié)局關(guān)系緊密，所以產(chǎn)婦的心理及身體護(hù)理顯得尤為重要[5]。但由于傳統(tǒng)護(hù)理的統(tǒng)一化護(hù)理模式，針對(duì)性差，并且不能準(zhǔn)確顧及到患者的不同情況，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量低下，難以達(dá)到預(yù)期效果，患者滿意度差，影響醫(yī)患關(guān)系[6]。本研究對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，相比護(hù)理前HAMA 評(píng)分、VAS 評(píng)分均有改善，但是改善情況較觀察組小（P20.05）；相比觀察組，心衰發(fā)生率較高，新生兒Apgar 評(píng)分較低，護(hù)理滿意度較差（P20.05），結(jié)果與上述研究相似。

觀察組行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)見性護(hù)理，在傳統(tǒng)護(hù)理基礎(chǔ)上改良的新型護(hù)理方式，護(hù)理前對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以預(yù)見性護(hù)理模式，針對(duì)產(chǎn)婦的不同情況進(jìn)行多方面細(xì)致護(hù)理，針對(duì)性預(yù)防不良情況的發(fā)生，全程進(jìn)行飲食干預(yù)，由于心血管疾病的發(fā)生與不良飲食習(xí)慣密切相關(guān)，相較正常產(chǎn)婦，合并有心衰的產(chǎn)婦血容量，極易出現(xiàn)水鈉潴留現(xiàn)象，控制飲食可有效減輕心臟負(fù)擔(dān)，降低心衰的發(fā)生率，提高安全性；通過心理疏導(dǎo)，可緩解產(chǎn)婦不良情緒的發(fā)生，這一點(diǎn)表1及表2 結(jié)果已證實(shí)，行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)見性護(hù)理，可有效減少產(chǎn)婦負(fù)性情緒及心衰發(fā)生率，進(jìn)而降低妊娠危險(xiǎn)。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦體征變化，囑咐在病情穩(wěn)定的情況下，早日下床活動(dòng)，可有效預(yù)防術(shù)后出血、粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了產(chǎn)婦康復(fù)進(jìn)程，提高臨床療效，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系[7]。本研究結(jié)果顯示，相比對(duì)照組，護(hù)理干預(yù)后，VAS 評(píng)分改善明顯，新生兒發(fā)生窒息發(fā)生率低（P20.05）。提示全程綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理安全性高，能夠緩解疼痛程度，改善新生兒結(jié)局，這主要因?yàn)椋海?）依據(jù)心功能等級(jí)決定是否母乳，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)新生兒評(píng)分，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)新生兒呼吸系統(tǒng)異常并給予處理，降低窒息風(fēng)險(xiǎn)；（2）全程綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理具有優(yōu)質(zhì)、全面的特點(diǎn)，過程中始終將患者需求作為核心，個(gè)性化采取措施幫助患者緩解生理、心理不適，提升對(duì)疼痛的耐受閾值。

綜上所述，妊娠合并心衰患者行全程綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理可有效緩解消極情緒、降低心衰發(fā)生率、促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)，建議推廣使用。