圍手術期使用胺碘酮對換瓣手術的心瓣膜病合并慢性心房顫動患者術后復律影響的臨床研究

宋仁義 黃 暉 孔 勇

（廣西壯族自治區桂東人民醫院，廣西 梧州543001）

瓣膜性心臟病是我國較為常見的一類心血管疾病，由于單個或多個瓣膜結構及功能的異常出現狹窄、關閉不全等問題，引起血流循環障礙而使心肌出現結構性變化[1]。心房顫動（房顫）是常見的心律失常，大多數心臟瓣膜病患者都合并心房顫動[2]，雖然部分患者的房顫在術后可自行轉復為竇性心律，但術后如何有效保持竇性心律，防止房顫復發，避免腦卒中、心力衰竭等嚴重并發癥的發生是臨床工作者重點關注的方向[3]。胺碘酮作為一種廣譜的Ⅲ類抗心律失常藥物，具有療效高、不良反應少的特點[4]。有研究證實胺碘酮在治療風濕性心臟病瓣膜置換術后心房顫動患者的效果明顯，可幫助維持術后竇性心律[5]。但目前胺碘酮用于心瓣膜病合并慢性房顫患者治療的有關研究鮮少報道，因此本研究通過觀察圍手術期及出院后規律使用胺碘酮治療換瓣手術的心瓣膜病合并慢性房顫患者術后復律、復律后維持竇律，探究胺碘酮對該類患者的有效性和安全性，從而為臨床治療提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年3月期間收治的擬行瓣膜置換術的86例心瓣膜病合并慢性房顫患者為研究對象，根據隨機數表法分為觀察組和對照組，每組43例。納入標準：（1）符合2014年美國心臟學會（American heart association，AHA）/美國心臟病學會（American college of cardiology，ACC）瓣膜性心臟病患者治療指南中診斷標準[6]，并經超聲心動圖確診；（2）術前伴隨有持續性房顫；（3）均接受體外循環下瓣膜置換術；（4）心功能分級≤III級；（5）無胺碘酮使用禁忌證。排除標準：（1）合并其他心律失常病史；（2）合并嚴重肝、肺、腎功能障礙者；（3）甲狀腺功能異常者；（4）不愿意配合藥物治療者；（5）試驗相關藥物禁忌證者。所有入組患者均知情并自愿簽署同意書，本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者的換瓣手術均在全麻體外循環下進行，兩組患者圍手術期均予常規抗心衰、抗凝及抗生素治療。觀察組在以上常規治療基礎上，于術前1周開始口服胺碘酮[廠家：賽諾菲安萬特（杭州）制藥有限公司，國藥準字H19993254]200mg，tid，術后心臟復跳為竇律并能維持竇律者在常規治療的基礎上繼續予以胺碘酮200mg，bid，維持1周，8d后，改為維持量200mg，qd，可根據病情減至100mg/d或200mg/d、每周服用5d；術后心臟復跳仍為房顫或恢復竇律但48h內又轉為房顫者聯合靜脈使用胺碘酮注射液（廠家：山東方明藥業集團股份有限公司，國藥準字H20044923）：靜脈用量，5-7mg/kg，靜脈注射30-60min，然后以1.2-1.8g/d維持靜脈微量泵泵入，復律后緩慢減量后停用，口服用藥如上。藥物治療12周。

1.3 觀察指標及評估標準

（1）臨床有效率：服用胺碘酮術后3d內房顫轉復竇性心律，患者維持竇性心律≥6個月為顯效；半年內房顫發作1-2次內需轉復，但無需更換其他藥物干預為有效；半年內房顫發作次數大于2次為無效。有效率=（顯效+有效）/病例總數×100%。（2）術后1、3、6個月時竇性心律維持率以及房顫復發率，術后房顫復發：以心電圖顯示房顫持續時間超過15min，或24h內單次發作小于15min但發作次數超過2次[7]。（3）治療前、治療6個月時均采取超聲心動圖檢測左心室射血分數（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左 心 室 舒 張 末 期 內 徑（Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期內徑（Left ventricular end-systolic diameter，LVESD）。（4）治療前、治療6個月時抽取兩組患者的空腹肘靜脈血，采用IMMULITE型全自動化學發光免疫分析儀（西門子公司）檢測游離三碘甲狀腺原氨酸（free Triiodothyronine，FT3）、游離甲狀腺素（free Thyroxine，FT4）、促 甲 狀 腺 素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平。（5）記錄治療期間不良反應發生情況，患者出院后予電話或門診隨訪并做好記錄，隨訪內容包括：每個月電話回訪一次，2個月門診復查1次心電圖，觀察Q-T間期，6個月門診復查24h動態心電圖、胸片。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件對實驗所得數據進行統計分析。計量資料采用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例或百分比表示，采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、基礎疾病、房顫時間、瓣膜病變類型等比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

一般情況性別（男）年齡（歲）高血壓糖尿病房顫時間（年）瓣膜病變類型 二尖瓣病變主動脈瓣病變聯合瓣膜病變觀察組（n=43）23 58.64±6.91 7 3 8.53±2.48 19 7 17對照組（n=43）25 59.84±6.69 6 3 8.38±2.52 21 8 14 χ2/t值0.189 0.818 0.091 0.000 0.835 0.457 P值0.664 0.416 0.763 1.000 0.406 0.796

2.2 兩組患者的臨床有效率比較

觀察組的臨床有效率74.42%高于對照組的44.19%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者的臨床有效率比較[n(%)]

2.3 兩組患者術后不同時間點竇律維持率及房顫復發率比較

觀察組患者術后1、3、6個月時房顫復發率均低于對照組，竇率維持率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后不同時間點竇律維持率及房顫復發率比較[n(%)]

2.4 兩組患者治療前、后心功能指標變化比較

治療后觀察組患者的LVEF高于對照組，LVEDD、LVESD均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術前、后心功能指標變化比較（±s）

表4 兩組患者手術前、后心功能指標變化比較（±s）

注：與同組術前比較，*P<0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數（n）43 43術前46.21±6.72 46.82±5.61 0.457 0.649術后6個月55.19±6.89*50.52±6.53*3.226 0.002術前56.08±5.36 56.79±5.52 0.605 0.547術后6個月48.19±5.03*51.62±4.68*3.274 0.002術前43.57±4.85 44.28±4.62 0.695 0.489術后6個月38.35±6.13*41.03±5.96*2.055 0.043 LVEF（%） LVEDD（mm） LVESD（mm）

2.5 兩組患者治療前、后甲狀腺功能指標變化比較

治療6個月后，觀察組患者的FT3、FT4、TSH與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前、后甲狀腺功能指標變化比（±s）

表5 兩組患者治療前、后甲狀腺功能指標變化比（±s）

注：與同組術前比較，*P<0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數（n）43 43術前1.21±0.37 1.28±0.31 0.951 0.344術后6個月1.14±0.40 1.25±0.35 1.357 0.178術前7.68±2.36 7.79±2.56 0.207 0.836術后6個月6.81±2.86*7.62±2.69*1.353 0.180術前2.31±0.75 2.28±0.62 0.202 0.840術后6個月2.63±0.78 2.36±0.69 1.700 0.093 FT3（ng/mL） FT4（μg/dL） TSH（μIU/mL）

2.6 兩組治療過程中不良發應發生情況比較

觀察組患者治療期間有2例胃腸道不適，1例甲狀腺功能減低，減少用藥后不良反應消失，未出現房室傳導阻滯、室性心動過速、心室顫動、肺損傷、肝、腎功能損害；對照組患者出現1例胃腸道不適，兩組患者的不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討 論

心臟瓣膜病在我國是一種非常普遍的心臟疾病，大多數心臟瓣膜病患者都合并有慢性房顫，其可引起患者的心功能降低、運動耐量下降，促進血栓的形成及栓塞，增加心衰及腦卒中的發生率[8]。目前，臨床中心臟瓣膜置換術是其主要治療方法，但由于其瓣膜病變的病因持續存在，且心房、心室的病理損傷在短期內難以完全恢復，所以轉復后的竇性心律維持效果較差，極易復發房顫，因此對于合并慢性房顫的心臟瓣膜病患者如何在術后繼續維持竇性心律，防止房顫復發是心胸外科亟待解決的問題[9]。

胺碘酮為Ⅲ類抗心律失常藥物，能延長心臟組織中自律性細胞的不應期，從而抑制心房、竇房結和心室的提前收縮。它兼有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理特點，具有頻率依賴性的鈉通道、鉀通道和鈣通道阻滯作用，同時胺碘酮的藥代動力學與給藥方式的不同而有明顯的差異，靜脈給藥主要發揮其I、II、IV類藥理作用，而III類作用起效較慢，但口服時則主要表現出III類藥理作用，再加上胺碘酮對Q-T間期影響是逐步的，在血藥未達穩態濃度前1-2d內，對Q-T間期影響可能不大[10]。本次研究結果顯示，圍術期使用胺碘酮治療患者的臨床總有效率明顯高于常規治療組患者，并且在術后1個月時，常規治療組的房顫復發率就達到了46.51%，竇性心律維持率僅為76.74%，表明胺碘酮的使用具有明顯的防治房顫以及維持竇性心律的作用。馮智娟等[11]研究表明，不同劑量胺碘酮對于風濕性心臟瓣膜置換術后的心律維持效果有明顯的差別，并且小劑量效果更佳，這可能是因為長時間服用胺碘酮對甲狀腺、肺、胃腸道等有一定的副作用，影響整體的治療效果，部分患者還會出現竇性心律過緩的情況。但本次研究中術前1周即給予胺碘酮口服，進行房顫的治療，有利于術后的自動復律，而在術后1、2周內逐漸降低胺碘酮的用量，并在術后第3周起根據病情選擇更低用量的維持劑量，有利于維持竇性心律，并避免不良反應的發生。本研究還對兩組患者治療前后的心功能指標進行了分析，結果顯示較治療前，兩組患者的心功能均有明顯改善，并且圍術期加用胺碘酮患者的心功能改善程度優于常規治療組，這主要是因為慢性房顫引起的心房纖維化及心肌不同步收縮，而胺碘酮通過抑制心房、竇房結和心室的提前收縮，可有效改善心功能。雖然胺碘酮具有良好的抗心律失常效果，但由于其分子結構與T3、T4相似，因此長期應用容易誘發甲狀腺功能亢進或減退[12]。本次研究結果顯示，圍術期使用胺碘酮未對患者的甲狀腺功能造成明顯的影響，可能是因為給藥劑量較小，因此尚未引起明顯的甲狀腺功能異常。

綜上所述，在行瓣膜置換術的心臟瓣膜病合并慢性房顫患者圍術期使用胺碘酮治療能夠顯著提高竇性心律維持率，降低房顫復發率，并且有利于心功能的改善，還不會增加不良反應發生率，但由于本次研究的樣本量較小，胺碘酮的術后復律效果以及不良反應情況還有待更大樣本的前瞻性研究進行驗證。