Tei指數、TAPSE聯合NT-proBNP、hs-cTnI評估兒童重癥肺炎右心功能的早期價值探討

陸文婷 梁世山

（福建醫科大學附屬泉州第一醫院，福建 泉州362000）

2016年世界衛生組織在調查中發現，小于5歲兒童由肺炎導致的死亡病例數達92萬，這些死亡病例中發展中國家占98%；我國做為發展中國家，兒童肺炎是常見病，小于5歲患兒的死亡原因肺炎占主要地位[1]。重癥肺炎由于肺動脈高壓可導致右心功能障礙。兒童的重癥肺炎治療過程中，如果未能及時準確監測血流動力學，出現急性壓力過負荷、急性容量過負荷、急性收縮功能下降及急性舒張充盈減少，均會導致急性右心功能不全。由于與左心的特殊結構位置，右心功能受累，勢必影響左心的功能，乃至全心衰竭，出現嚴重血流動力學不穩定，引起一系列并發癥。所以，對右心功能的認知應該被重視，且有必要早期識別右心功能異常，這在血流動力學管理上有極重要的作用。本研究旨在應用重癥超聲無創性評估兒童重癥肺炎的右心功能，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科選取2020年1-12月共收治的重癥肺炎患兒83例入組重癥肺炎組，參照《兒童心力衰竭診斷和治療建議（2020年修訂版）》的心衰診斷標準[1]分為右心衰組（37例，44.58%）和非右心衰組（46例，55.42%）。選取同期性別、年齡相匹配的40例健康兒童，排除心肺疾病做對照組。納入標準：采用國家中醫藥管理局和國家衛生健康委員會聯合頒布的《兒童社區獲得性肺炎診療規范（2019年版）》[2]中關于重癥肺炎的診斷：肺炎患者存在嚴重通氣和換氣功能障礙或者出現肺外并發癥者。排除標準：（1）慢性呼吸系統疾病；（2）合并先天性心臟病、心律失常；（3）合并腫瘤、血液系統疾病等；（4）患兒家屬不同意此次研究方案或未簽署知情同意書者。

1.2 方法

入院24h內用飛利浦CX50便攜超聲機行床旁超聲心動圖檢查超聲右心功能指標三尖瓣環收縮期位 移（tricuspid annular plane systolic excurtion，TAPSE）、右心室心肌做功指數（Tei index，Tei指數）、肺動脈壓（PAP）等。所有超聲參數由獲得重癥超聲規范化培訓合格證書醫師操作取得，超聲參數測量10次，取平均值。所有超聲操作遵循《重癥超聲臨床應用技術規范》[3]，該規范由中國重癥超聲研究組2018年頒布。

入院后24h內，抽取患兒靜脈血2mL，常溫下以4000r/min離心10min后分離血清，2-8℃儲存待測。應用瑞士羅氏cobas E411電化學發光免疫分析儀測定血清N端B型腦鈉肽前體（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平；應用貝克曼D1800分析儀測定超敏心肌肌鈣蛋白I（highsensitivity cardiac troponin I，hs-cTnI）水平。

1.3 觀察指標

（1）入院24h內床旁超聲心動圖的TAPSE、Tei指數、肺動脈壓力；（2）入院24h內，患兒的NTproBNP和hs-cTnI。

1.4 統計學方法

使用統計軟件SPSS22.0分析收集的實驗數據并進行統計分析。計數資料采用百分率或例數來表示，選用t檢驗；計量資料經統計符合正態分布，采用±s來表示，選用方差檢驗。P<0.05表示其中差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

我科2020年1-12月共收治的重癥肺炎患兒有122例，按排除標準剔除39例，選取83例入選重癥肺炎組，男48例（57.8%），女35例（42.1%）；年齡選取為3月至6周歲，平均年齡（2.3±0.92）歲；平均住院天數8.70d，入住兒童重癥監護病房（pediatric invensive care unit，PICU）病房51例（61.45%），無入住PICU病房32例（38.55%）。右心衰組、非右心衰組和對照組間的年齡、體重比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 各組患者的基本情況（±s）

表1 各組患者的基本情況（±s）

組別右心衰組非右心衰組對照組F值P值例數（n）37 46 40男25 23 24 2.691 0.095女12 23 16 1.483 0.253年齡（歲）2.82±0.60 3.36±0.44 3.15±0.66 2.782 0.083體重（kg）12.80±1.21 13.73±1.06 13.87±1.43 0.963 0.315性別

2.2 各組間Tei指數、TAPSE、NT-proBNP、hscTnI值比較

右心衰組與非右心衰組的右心超聲指標Tei指數、TAPSE和心功能實驗指標hs-cTnI、NT-proBNP相比較，差異存在統計學意義（P<0.05）；同樣右心衰組與對照組的右心超聲指標Tei指數、TAPSE和心功能實驗指標hs-cTnI、NT-proBNP相比較，差異存在統計學意義（P<0.05）。詳見表2和表3。

表2 右心衰組與非右心衰組超聲右心功能指標比較（±s）

表2 右心衰組與非右心衰組超聲右心功能指標比較（±s）

組別右心衰組非右心衰組t值P值例數（n）37 46 Tei指數0.45±0.09 0.34±0.06 3.219<0.001 TAPSE 7.85±0.50 15.42±0.31 7.481 0.005 NT-proBNP 474.38±187.28 192.47±82.15 13.682 0.033 hs-cTnI 1.26±0.74 0.74±0.70 9.194 0.001

表3 右心衰組與對照組超聲右心功能指標比較（±s）

表3 右心衰組與對照組超聲右心功能指標比較（±s）

組別右心衰組對照組t值P值例數（n）37 40 Tei指數0.45±0.09 0.31±0.04 3.380 0.001 TAPSE（mm）7.85±0.50 16.33±0.62 5.912 0.035 NT-proBNP（pg/mL）474.38±187.28 148.52±78.91 14.650 0.024 hs-cTnI（ng/L）1.26±0.74 0.49±0.26 17.834 0.002

3 討論

長期以來，關于左心功能的研究遠遠多于右心功能。鑒于右心功能管理在兒童重癥肺炎的血流動力學治療中的日益提高的地位，右心功能的評估成為評估病情的非常重要的“武器”。但右心室有其特殊的解剖特點，不是規則的形狀，右心位于胸骨的后方，各種影像學評估必然受到位置的制約，較難清晰呈現圖像；右心結構與左心不同，左心是一規則形狀，右心是個不規則幾何體，且右心室壁菲薄，在不同血流動力學情況下，形狀更是多變，難以模擬。我們都知道，目前用于評估右心功能的方法有放射性核素成像技術、磁共振成像技術、多層螺旋CT、右心導管技術、右室造影技術；但眾所周知，這些傳統技術并不能廣泛在臨床上開展，來自其射線暴露劑量、有創侵入性操作、價格昂貴、難以重復開展等特點。而床旁超聲心動圖因其無創、方便、快捷等優點，作為常用的心臟功能的評價技術，得到廣泛應用。重癥超聲能在重癥患者中隨時進行右心疾病篩查與右心功能評估，并能夠進一步評價重癥疾病狀態或重癥相關治療對右心的影響，已在多個指南中被推薦為循環衰竭患者的一線評估手段[4-5]。

一直以來，由于右心室解剖結構不規則及無法假定一個幾何圖形測定右心室容積，對右心室功能進行準確評價是超聲心動圖領域的一大挑戰。TAPSE是三尖瓣環收縮期位移，是在心尖四腔心切面采用M型的徑線測量三尖瓣環在收縮期的縱向位移，其優勢在于不受心臟幾何形態的限制，不受心率和節律影響，可用于評估右室的縱向收縮功能，是超聲評估右心功能的重要參數之一[6]；已有研究顯示它與三維超聲重建或磁共振衍生的右室射血分數（right ventricular ejection fraction，RVEF）有著緊密的聯系[7]。

由于心臟右心室的幾何形狀呈不規則，運動為偏心性，故后負荷易影響右室射血分數的測量。Tei指數是測量心肌功能的，用于左心室和右心室功能的評估，和成年人一樣，兒童Tei指數=（右心室等容收縮時間+等容舒張時間）/肺動脈射血時間[8]。相關研究表明，心功能不全時，Tei指數有升高[9]。

目前與心肌損傷相關的生物標志物有很多，NT-proBNP、hs-cTnI是臨床應用較多的標志物，二者在血清濃度穩定，可敏感反映心肌損傷程度[10]。BNP前體經蛋白酶剪切后形成無活性的NTproBNP和有活性的BNP，兩者有著相同的臨床意義，但前者半衰期較長，穩定性和敏感性更好。NTproBNP由心室肌細胞合成，心室負荷和室壁張力增高時NT-proBNP大量合成并分泌入血，其與心室體積、壓力呈正相關，右心功能不全患者血漿NTproBNP水平明顯升高，臨床常依據血漿NT-proBNP水平評價右心負荷情況。本研究中，右心衰組患兒的NT-proBNP水平顯著高于非PAH組，提示血清hscTnI水平越高，患兒右心功能越差。

Hs-cTnI是一種心肌收縮調節蛋白，是微小心肌損傷早期診斷的敏感指標。重癥肺炎患兒因通氣功能障礙，導致低氧血癥和高碳酸血癥，進而導致肺動脈高壓發生，導致右心功能的障礙，心肌損傷，又進一步加劇心肌缺血、缺氧加重，導致肌鈣蛋白釋放入血。有研究顯現，心肌損傷發生后的3h內，血清hs-cTnI水平即可上升[11]，可作為早期篩查的重要指標。本研究中，右心衰組患兒的hs-cTnI水平顯著高于非右心衰組，提示血清hs-cTnI水平越高，患兒右心功能越差，預后越差。

綜上所述，重癥肺炎患兒的超聲右心功能指標、NT-proBNP、hs-cTnI水平與健康兒童具有明顯差異，能夠為臨床評估提供有力篩查依據。床旁超聲心動圖可用于無創性評估兒童重癥肺炎的右心功能，為兒童重癥肺炎的早期識別提供依據，對血流動力學的精準治療有重要指導意義，進一步降低兒童重癥肺炎的病死率，以減輕社會負擔。