完善縣域“胸痛中心”協(xié)同救治體系對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者救治成效及預(yù)后影響分析

王志明 陳衛(wèi)海 殷人麟 程根泉 葉福龍 吳雁鳴

（蘇州大學(xué)附屬蘇州九院，江蘇 蘇州215000）

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變，包括高血壓病、糖尿病和血脂異常等在內(nèi)的冠心病常見(jiàn)危險(xiǎn)因素顯著增加；冠心病發(fā)病、致殘、致死率逐年升高。據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》推測(cè)目前我國(guó)現(xiàn)患冠心病人數(shù)達(dá)1100萬(wàn)[1]，更有權(quán)威預(yù)測(cè)到2030年我國(guó)的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者數(shù)量或?qū)⑦_(dá)2260萬(wàn)之多。時(shí)間就是生命，AMI搶救具有明顯的時(shí)間依賴性，直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）幾乎成為是目前搶救AMI最為重要的有效手段。早在2016年蘇州便推出以“胸痛中心”為代表的健康市民“531”行動(dòng)計(jì)劃，旨在增強(qiáng)“危、重、急”病的救治能力；其中“胸痛中心”的建設(shè)極大程度地縮短了到達(dá)PCI醫(yī)院大門(mén)至首次球囊擴(kuò)張（door to balloon，D-to-B）時(shí)間，挽救了AMI患者的殘存心肌，提高了AMI的救治效率。但是AMI患者從發(fā)病到就診（首診醫(yī)院），再到轉(zhuǎn)診，最后完成PPCI血運(yùn)重建，其過(guò)程中存在眾多時(shí)間延誤可能；因此規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的“胸痛中心”協(xié)同救治體系建立顯得尤為重要。我市到2020年已初步形成“社區(qū)篩查預(yù)防—智慧急救—多中心協(xié)同救治”的分級(jí)防治體系，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善、深化縣域“胸痛中心”轄區(qū)協(xié)同救治體系建立，能夠更為有效地縮短首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張（first medical contact to balloon，F(xiàn)MC-to-B）時(shí)間，挽救更多AMI患者的生命，顯著改善AMI患者近遠(yuǎn)期預(yù)后，同時(shí)一定程度上降低醫(yī)保支出和家庭負(fù)擔(dān)。本研究回顧性分析了完善縣域“胸痛中心”協(xié)同救治體系前后，體現(xiàn)PPCI的急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者救治成效的主要時(shí)間節(jié)點(diǎn)以及相關(guān)預(yù)后指標(biāo)的變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月期間我院收治的經(jīng)由“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”轉(zhuǎn)診至我院行PPCI的177例STEMI患者為研究對(duì)象，其中161例資料完整，另16例因門(mén)診或電話失訪被排除。其中對(duì)照組為2018年1-12月完善縣域“胸痛中心”協(xié)同救治體系之前轉(zhuǎn)運(yùn)至我院行PPCI的73例STEMI患者，協(xié)同救治組為2019年1-12月創(chuàng)建縣域“胸痛中心”協(xié)同救治體系之后經(jīng)“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”轉(zhuǎn)運(yùn)至我院行PPCI的88例STEMI患者。

1.2 方法

所有患者均于首診醫(yī)院轉(zhuǎn)診之前或者120急救轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，給予負(fù)荷劑量的由中國(guó)紅十字基金會(huì)捐贈(zèng)提供的“心梗急救一包藥”（替格瑞洛（倍林達(dá)）180mg、拜阿司匹林腸溶片300mg）。患者入冠心病監(jiān)護(hù)病房（coronary care unit，CCU）后均行抗凝、標(biāo)準(zhǔn)冠心病二級(jí)預(yù)防用藥治療，且無(wú)明顯禁忌情況下均于早期24h內(nèi)應(yīng)用β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）。

1.3 觀察指標(biāo)

收集包括兩組患者的基線資料、救治關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)后1年主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）等相關(guān)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理：計(jì)量資料以±s表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P﹤0.05表示該差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組患者在性別、年齡，以及是否吸煙、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、術(shù)前TIMI血流0級(jí)等各方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基線資料比較[n(%)/±s]

表1 兩組患者的基線資料比較[n(%)/±s]

項(xiàng)目男年齡（歲）吸煙高血壓病糖尿病高脂血癥TIMI 0級(jí)對(duì)照組（n=73）58（79.45）61.89±11.93 20（27.40）29（39.73）19（26.01）22（30.14）25（34.25）協(xié)同救治組（n=88）69（78.4）63.42±11.90 24（27.27）36（40.91）22（25.00）30（34.09）42（47.73）χ2/t值0.026-0.892 0.454 0.023 0.022 0.285 2.984 P值0.872 0.410 0.501 0.879 0.882 0.593 0.084

2.2 兩組救治關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較

回顧性分析兩組患者發(fā)病至首次醫(yī)療接觸（Symptom Onset-to-First Medical Contact，SO-to-FMC）、轉(zhuǎn)診醫(yī)院入門(mén)到出門(mén)（door in-door out，DIDO）、首次醫(yī)療接觸至到達(dá)PCI醫(yī)院大門(mén)（first medical contact to door，F(xiàn)MC-to-D）、D-to-B、發(fā)病至首次球囊擴(kuò)張（symptom onset to balloon，SO-to-B）、FMC-to-B等相關(guān)救治關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)，結(jié)果顯示協(xié)同救治組SO-to-FMC、DI-DO、FMC-to-D、SO-to-B、FMC-to-B時(shí)間較對(duì)照組相比均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；兩組患者D-to-B時(shí)間均達(dá)標(biāo)（﹤90min），但兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者救治關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較（±s）

表2 兩組患者救治關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較（±s）

項(xiàng)目SO-to-FMC（min）DI-DO（min）FMC-to-D（min）D-to-B（min）SO-to-B（min）FMC-to-B（min）對(duì)照組（n=73）130.27±57.20 32.93±6.91 201.21±57.32 74.30±10.25 275.51±61.06 405.78±117.65協(xié)同救治組（n=88）112.60±47.69 29.59±7.20 177.19±47.92 71.60±11.08 248.79±49.76 361.40±96.71 t值2.056 2.834 2.576 1.558 2.953 2.532 P值0.043 0.006 0.012 0.124 0.004 0.014

2.3 兩組心臟收縮功能、MACE、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

協(xié)調(diào)救治組患者PCI術(shù)后半年LVEF﹤40%發(fā)生率、術(shù)后1年MACE發(fā)生率以及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），兩組患者術(shù)后1周內(nèi)的LVEF﹤40%發(fā)生率和住院費(fèi)用相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組心臟收縮功能、MACE、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較[n(%)/±s]

表3 兩組心臟收縮功能、MACE、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較[n(%)/±s]

注：MACE主要包括心血管死亡、心肌梗死和卒中，同一患者發(fā)作多次MACE事件僅記1次。

項(xiàng)目LVEF﹤40%住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（元）術(shù)后1年MACE術(shù)后1周內(nèi)術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組（n=73）7（9.59）10（13.70）8.70±3.00 39303.28±2812.29 7（9.59）協(xié)同救治組（n=88）5（5.68）4（4.55）7.74±2.44 38735.65±3049.49 2（2.27）χ2/t值0.883 4.210 2.269 1.276 4.235 P值0.347 0.040 0.026 0.206 0.040

3 討 論

隨著冠心病介入診療機(jī)械與技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，以及“胸痛中心”的全面建設(shè)與壯大，AMI經(jīng)由PPCI行早期血運(yùn)重建的比例顯著增高，顯著降低了院內(nèi)死亡，同時(shí)一定程度上降低了AMI的致殘率、致死率，改善了AMI患者預(yù)后[2，3]。但是，AMI多起病急驟、進(jìn)展迅速，隨時(shí)有惡性心律失常、猝死可能，具有顯著的時(shí)間依懶性；因此如何能夠有效縮短患者發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間，成為提高AMI救治成效，降低死亡率，改善心梗近遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。

AMI救治時(shí)間延誤的原因很多，主要表現(xiàn)在患者對(duì)“胸痛”危險(xiǎn)程度的認(rèn)識(shí)不足，而導(dǎo)致主觀上的就診延誤；還表現(xiàn)為基層醫(yī)療首診醫(yī)師對(duì)AMI的早期識(shí)別能力、轉(zhuǎn)運(yùn)效率不高等所造成的客觀上的延誤。在此大背景下，以能夠開(kāi)展PPCI的醫(yī)院作為區(qū)域診療中心，依托“互聯(lián)網(wǎng)+”信息技術(shù)手段，結(jié)合智慧急救體系以及周邊各基層醫(yī)療單位，進(jìn)而建立區(qū)域性“胸痛”多級(jí)急救體系，提高AMI救治效率。我中心較早嘗試開(kāi)展縣域“胸痛中心”協(xié)同救治體系的創(chuàng)建，并對(duì)此模式進(jìn)行前后延伸，運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”進(jìn)行多維度的科普宣傳，通過(guò)社區(qū)健康體檢、慢病篩查，加快社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)轄區(qū)冠心病高危人群進(jìn)行包括進(jìn)行健康宣教、不良生活方式干預(yù)、出院后隨訪等在內(nèi)的“網(wǎng)格化”管理；同時(shí)加強(qiáng)“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”的培訓(xùn)，幫扶基層醫(yī)院胸痛救治單元?jiǎng)?chuàng)建；并由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師值班第一時(shí)間對(duì)“微信群”中遠(yuǎn)程傳輸?shù)男碾妶D進(jìn)行快速判斷，通過(guò)智慧急救的無(wú)縫銜接，進(jìn)而完善縣域“胸痛中心”協(xié)同救治體系的建設(shè)，能夠顯著改善在現(xiàn)行“胸痛中心”建設(shè)的基礎(chǔ)上行PPCI的STEMI患者的救治成效及預(yù)后。

本研究以此為背景，回顧性分析完善縣域“胸痛中心”協(xié)同救治體系建設(shè)前后161例AMI患者的基線資料、關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)、救治成效及預(yù)后等相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示協(xié)同救治組的DI-DO時(shí)間較對(duì)照組相比明顯縮短（P﹤0.05），主要來(lái)自于對(duì)包括社區(qū)全科醫(yī)生、“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”、胸痛救治單元在內(nèi)的培訓(xùn)與幫扶，以及智慧急救的無(wú)縫銜接。與對(duì)照組相比，協(xié)同救治組的FMC-to-D、SO-to-B、FMC-to-B時(shí)間較對(duì)照組相比均明顯縮短（P﹤0.05），推測(cè)此獲益很大程度上得益于心肌梗死的科普宣傳、冠心病高危人群的“網(wǎng)格化”管理，主要表現(xiàn)為DI-DO時(shí)間的顯著縮短。經(jīng)驗(yàn)顯示DI-DO是目前所有環(huán)節(jié)中可以通過(guò)短期培訓(xùn)和規(guī)范來(lái)有效控制的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)之一，也是目前改善AMI總?cè)毖獣r(shí)間[4，5]的重要手段和著力點(diǎn)。

兩組患者D-to-B時(shí)間均在90min以內(nèi)，協(xié)同救治組D-to-B時(shí)間雖有所下降，但兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），但D-to-B時(shí)間仍然偏長(zhǎng)，考慮與我中心實(shí)行“單繞行”（僅繞行CCU至導(dǎo)管室），且術(shù)前常規(guī)完善胸部CT檢查所耗費(fèi)一定時(shí)間相關(guān)；與實(shí)施“雙繞行”（繞行急診科、CCU直達(dá)導(dǎo)管室）的“胸痛中心”[6]相比依然有很大的提升的空間。與對(duì)照組相比，協(xié)同救治組患者住院時(shí)間、術(shù)后半年心衰（LVEF﹤40%）以及術(shù)后1年MACE事件發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P﹤0.05），心衰以及MACE事件發(fā)生率的下降，可能與早期血運(yùn)重建挽救了更多缺血心肌，進(jìn)而降低了早期、晚期心室重構(gòu)密切相關(guān)[7]；既往研究也顯示左心室收縮功能障礙是缺血性心肌病患者心源性猝死的主要標(biāo)志[8]。住院費(fèi)用這些也進(jìn)一步證明了縣域“胸痛中心”協(xié)同救治體系建立的重要性以及必要性。

綜上所述，縣域“胸痛中心”協(xié)同救治體系的建立和完善可以顯著縮短STEMI患者的救治流程、提高STEMI救治成效、改善直接經(jīng)皮介入治療STEMI患者的近遠(yuǎn)期預(yù)后，有望為縣域“胸痛中心”持續(xù)發(fā)展提供一點(diǎn)思路和方向，進(jìn)而為促進(jìn)我國(guó)心血管事件“拐點(diǎn)”的早日到來(lái)做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。