不同分娩方式對剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦炎癥反應、應激狀態及妊娠結局影響的比較研究

賈靈芝 盧克新

【摘 要】目的：比較研究選擇性再次剖宮產（ERCS）和剖宮產術后再次妊娠陰道試產（TOLAC）對剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦炎癥反應、應激狀態及妊娠結局的影響。方法：220例剖宮產后瘢痕子宮產婦根據分娩方式分為ERCS組（n =102例）和TOLAC組（n =118例），分別在不同時間點檢測兩組產婦血清TNF-α、IL-6、CRP、PCT等炎癥反應和血清ALD、NE、Cor等應激狀態相關指標，同時比較兩組產婦先兆子宮破裂發生率、產后24h出血量、產褥感染發生率、產后住院時間及新生兒5？min？Apgar評分等妊娠結局。結果：TOLAC組產婦產后2h、24h、48h等不同時間點的TNF-α、IL-6、CRP、PCT等血清炎癥反應相關指標水平均低于ERCS組，差異有統計學意義（P <0.05）；TOLAC組產婦產后2h、24h、48h等不同時間點的ALD、NE、Cor等血清應激狀態相關指標水平均低于ERCS組，差異有統計學意義（P <0.05）；兩組產婦先兆子宮破裂發生率、新生兒5？min？Apgar評分比較差異無統計學意義（P >0.05），TOLAC組產婦產后24h出血量少于ERCS組，住院時間短于ERCS組，且產褥感染發生率低于ERCS組，差異有統計學意義（P <0.05）。結論：TOLAC可減輕剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦的炎癥反應和應激狀態，同時還可降低產褥感染發生率，減少產后24h出血量和縮短產后住院時間，不會對母體及胎兒安全性產生影響。

【關鍵詞】瘢痕子宮；剖宮產；炎癥反應；應激狀態；妊娠結局

近些年剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦的人數逐漸增多，既往瘢痕子宮常被認為選擇性再次剖宮產（ERCS）的絕對適應證，但并發癥較多，對母嬰安全具有一定的風險性[1]。有研究認為嚴格條件控制下，可以選擇剖宮產術后再次妊娠陰道試產（TOLAC）[2]。因此本研究擬比較研究ERCS和TOLAC對剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦炎癥反應、應激狀態及妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院婦產科2018年1月至2021年1月期間行再次分娩的220例剖宮產后瘢痕子宮產婦作為研究對象，根據分娩方式分為ERCS組（n=102例）和TOLAC組（n=118例）。兩組產婦臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 分娩具體方法

ERCS組：為選擇性再次剖宮產，具體步驟為，均采取子宮下段橫切口方式進行剖宮產術，在產婦子宮下段部位的上部、中部交界位置行長度約為3cm的手術切口，將子宮內的羊水完全吸盡后，采取橫弧方式剪開10cm左右，打開子宮膀胱返折腹膜，然后下推膀胱，逐層切開子宮下段部位，胎兒及胎盤組織娩出后，仔細縫合手術切口。TOLAC組：為剖宮產術后再次妊娠陰道試產，密切監測產婦生命體征變化，同時定期檢查產婦及胎兒等情況，當胎頭處于枕橫位或枕后位等異常體位的時候，應采取助產方法進行分娩，可徒手對胎頭進行旋轉，同時實施會陰側切術或胎頭吸引術，或者產鉗術進行操作，盡量縮短整個第二產程時間。整個分娩結束以后，應盡快在產婦宮頸部位注射20 U的催產素及2mL的益母草注射液。在產房密切監測產婦的生命體征相關指標變化，并且觀察宮底、宮腔及陰道流血情況2h。

1.3 觀察指標

分別采集兩組產婦產前2h、產后2h、24h、48h等不同時間點的空腹外周靜脈血液6mL，離心分離提取上層血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清TNF-α、IL-6、CRP、PCT等炎癥反應相關指標，采用放射免疫法檢測血清ALD、NE、Cor等應激狀態相關指標，比較兩組產婦先兆子宮破裂發生率、產后24h出血量、產褥感染發生率、產后住院時間及新生兒5 min Apgar評分等妊娠結局。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（χ±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦血清炎癥反應指標比較

TOLAC組產婦產后2h、24h、48h等不同時間點的TNF-α、IL-6、CRP、PCT等血清炎癥反應相關指標水平均低于ERCS組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組產婦不血清應激狀態指標比較

TOLAC組產婦產后2h、24h、48 h等不同時間點的ALD、NE、Cor等血清應激狀態相關指標水平均低于ERCS組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組產婦妊娠結局比較

兩組產婦先兆子宮破裂發生率、新生兒5 min Apgar評分比較差異無統計學意義（P>0.05），TOLAC組產婦產后24 h出血量少于ERCS組，產后住院時間短于ERCS組，且產褥感染發生率低于ERCS組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

既往臨床針對瘢痕子宮再次妊娠產婦多采取剖宮產術，從而減少一些并發癥的發生風險性，但此種分娩方法仍存在較高的手術風險性，術后易出現較多并發癥，對母嬰預后產生不利影響。近些年較多研究認為[3，4]，采取陰道分娩方法可明顯降低瘢痕子宮再次妊娠產婦的產后出血量，產褥感染發生率也顯著性下降。因此本研究比較ERCS和TOLAC對剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦炎癥反應、應激狀態及妊娠結局的影響。

本研究結果顯示，TOLAC組產婦產后不同時間點的血清炎癥反應和應激狀態指標水平均明顯低于ERCS組，提示與ERCS相比較，采取TOLAC分娩可明顯減輕剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦機體的炎癥反應和應激狀態。本研究結果顯示，TOLAC組產后住院時間明顯短于ERCS組，提示TOLAC可明顯縮短產婦的產后住院時間，分析原因主要為瘢痕子宮產婦再次實施剖宮產術分娩時，需分離前次剖宮產術中所導致的組織粘連，從而明顯延長手術操作時間和增加手術操作步驟，對產婦機體損傷較重，故產后住院時間也相應延長。研究發現，TOLAC組產婦產后24 h出血量明顯少于ERCS組，提示TOLAC具有一定的安全性，分析原因為前次剖宮產中存在盆腔臟器組織粘連現象，加上盆腔腹膜化，使得膀胱部位出現顯著性改變，而且發生血管曲張現象，使得ERCS組產婦的產后24 h出血量明顯增加。研究還發現，TOLAC組產褥感染發生率明顯低于ERCS組，提示TOLAC可以降低母體并發癥的發生率，明顯減少術后產褥熱的發生概率。此外研究還發現，兩組產婦先兆子宮破裂發生率、新生兒5 min Apgar評分比較差異無統計學意義（P>0.05），提示TOLAC的安全性與ERCS一致。

由此可知，TOLAC在瘢痕子宮再次妊娠分娩中應用是安全可行的，能有效降低產褥感染發生率，減少產后24 h出血量，縮短產后住院時間，不影響母體及新生兒的安全，還可明顯減輕產婦炎癥反應及應激狀態，符合TOLAC指征的產婦可在事先知情告知、在孕婦本人及其家屬同意的情況下盡量采取TOLAC分娩，降低ERCS率。

參考文獻

[1] 蔣美琴，陳霞，凌靜.疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的臨床結局及可行性分析[J].川北醫學院學報，2016，31（5）：700-703.

[2] 劉曉華，續云芳.剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩的母嬰結局[J].中國性科學，2017，26（10）：110-112.

[3] 應海燕，徐平.不同分娩方式在瘢痕子宮再次妊娠產婦炎性狀態與應激狀態的影響比較[J].河北醫學，2016，22（10）：1687-1689.

[4] 琚曉敏，郭金風.剖宮產與陰道分娩對前次剖宮產再次妊娠產婦的應激及炎性狀態分析[J].中國計劃生育學雜志，2017，25（7）：471-473.