高校附屬醫院管理模式之辨

文/劉鐵誠 劉曉岑 吳松

在大力建設直屬附屬醫院的同時，根據高校需要發展適宜規模的非直屬醫院，是保障院校共贏的必然趨勢。

現代高等醫學教育的重要組成部分是臨床實踐，因此醫學院校或綜合性大學的醫學部（以下簡稱“高校”）創辦和發展附屬醫院、建設校外臨床基地，是醫學學科建設的必然要求。附屬醫院承擔著高校醫學專業理論實踐的教學職能，為醫學院校提供了高水平的教學研基地，同時基礎醫學的研究成果也需要在臨床上進行驗證，支撐臨床醫學水平和醫療服務質量的發展。通過設立高校附屬醫院，促使醫院與高校形成有機整體，才能更好地推動醫療衛生服務體系整體進步。

而目前國內外高校與附屬醫院間的管理模式各不相同，本研究通過分析比較不同管理模式下附屬醫院的發展狀況和影響要素，為促進高校發展和附屬醫院建設提出相關建議。

根據管理模式的不同，目前高校與其附屬醫院間的關系大致可以分別三種：直屬附屬醫院、非直屬附屬醫院及教學協作醫院。

高校附屬醫院管理模式分類

根據管理模式的不同，目前高校與其附屬醫院間的關系大致可以分別三種：直屬附屬醫院、非直屬附屬醫院及教學協作醫院。

直屬附屬醫院

直屬附屬醫院（以下簡稱“直屬醫院”）是高校的組成機構，由高校相應的職能部門對直屬醫院的人事、財政、醫學教育、研究、臨床醫療等事務實行垂直管理，醫院全面參與學校的臨床教學工作。

由于體制改革的具體情況不同，高校直屬醫院在組織構架上可以分為三級管理結構（高校—醫學部—附屬醫院）和二級管理結構（高校—附屬醫院）。

其中，三級管理結構是指醫院由高校醫學部直接管理，是醫學部下屬的二級結構。全球范圍內，這種組織關系所占比例較高，如日本東京大學附屬醫院、香港瑪麗醫院（香港大學）和威爾斯親王醫院（香港中文大學）、臺灣臺大醫院（臺灣大學醫學部直屬）和長庚醫院（長庚大學醫學部直屬），以及北京大學、首都醫科大學等諸多高校附屬醫院。二級管理結構是指附屬醫院直接歸高校（醫學中心）管理，其與醫學部是平行二級機構（如武漢大學、吉林大學、四川大學及其附屬醫院）。

非直屬附屬院

非直屬附屬醫院（以下簡稱“非直屬醫院”）是我國附屬醫院在醫學教育功能上的重要補充，醫院原有隸屬關系、管理體制、人員編制、服務面向不變，而醫院的教學、科研、人才培養、學科建設、繼續教育等工作納入高校管理體系。屬于既具有直屬醫院基本條件和功能，但又沒有隸屬關系的校外臨床教學基地、醫學科研中心，以及醫學人才培訓基地。醫院與高校的合作關系是友好協商下簽署的新型教學協作關系。

根據2004年教育部頒布的《高等醫學院校本科教學水平評估工作操作細則》，教育部評估專家對非直屬醫院的認定主要包括四個基本條件：一是學校與醫院有建設非直屬醫院的協議，并經行政部門批準；二是能夠完成臨床教學全過程的三級以上醫院；三是臨床教學組織機構及管理制度健全；四是有一屆以上完整的畢業生。

教學協作醫院

教學協作醫院可承擔部分臨床教學和畢業實習等工作，理論上沒有學科建設任務，與高校之間的教學合作關系較為松散。

本研究選擇直屬和非直屬醫院兩種主流管理模式進行高校附屬醫院的比較分析。

國內外高校附屬醫院發展現狀

國際現狀

隨著人類社會發展以及疾病譜的變化，現代醫學已經由傳統的“生物醫學”模式轉變為“生物-心理-社會醫學”模式，賦予了醫學更豐富的內涵。

這就要求臨床醫學的學科體系建設在高度分化的同時又需要高度綜合，而綜合性高校無論是在學科建設還是人才培養方面都能夠滿足這一需求。這也是國際主流態勢：最好的醫學院在綜合性高校中，著名的醫院大多為大學附屬醫院。

通過借鑒世界一流大學的臨床醫學學科建設經驗可以看出，醫學院創辦醫療機構，強化附屬醫院的臨床教學功能，是現代醫學教育的國際化趨勢。

以醫學教育和臨床醫療水平全球領先的美國為例，權威媒體《美國新聞與世界報道》公布2020年最佳綜合醫院和醫學院排名顯示，附屬醫院與醫學院在實力提升方面相輔相成。

全美排名前十的綜合醫院中，80%（8/10）屬于醫學院的直屬醫院，對應的醫學院也均位列全美綜合排名前20名（見表1）。其中哈佛大學醫學院在全美醫學院中排名第一，旗下直屬的麻省總醫院、布列根和婦女醫院、丹娜法伯癌癥研究院、波士頓兒童醫院、麻省眼耳醫院等17家醫院均為全美頂尖醫院和醫學研究中心。以麻省總醫院為例，幾乎全部在職醫師同時也受聘為醫學院的正式教師，師資隊伍優秀龐大，培訓體系嚴格規范，臨床科研緊密結合。

表1 美國最佳綜合醫院前十名與對應醫學院隸屬關系

目前，麻省總醫院在癌癥、心血管系統、神經系統等疾病的臨床治療方面處于世界領先地位。而各大醫學院直屬醫院在全美專科排名上同樣名列前茅。

國內現狀

經調研，目前國內綜合實力和專科實力排名靠前的醫院大多數為高校直屬醫院。根據2020年11月復旦大學醫院管理研究所發布的《2019年度中國醫院排行榜》顯示，全國醫院綜合排名前20的醫院中，除中國人民解放軍總醫院外均為高校直屬醫院；綜合排名前50的醫院中88.00%為高校直屬醫院（44家），醫院平均聲譽得分、科研得分、綜合得分分別為16.08、9.89和24.21分，均高于非直屬醫院各項平均得分（14.32、8.07和21.14分）。

另一方面，目前我國“百強”醫學院校中，只有4所沒有直屬醫院，諸如復旦大學、上海交通大學、四川大學、中山大學等高校優秀的臨床醫學教育都與其強勢的直屬醫院建設密切相關。國內部分知名院校已經形成了其直屬醫院的集群布局，例如中國醫學科學院、北京大學、上海交通大學、復旦大學、浙江大學、天津醫科大學等所轄直屬醫院平均為5所，而像南方醫科大學和山西醫科大學其直屬醫院則高達11～12所。這表明建立直屬醫院早已是高校醫學院和醫院發展的主流模式，對于促進醫院全面發展起到了重要作用。

以深圳為例，作為改革開放的排頭兵，此前卻一直存在本土醫療衛生事業與經濟地位不相匹配的情況，其中一個很重要的原因就是深圳缺乏獨立的醫學院校及系統成熟的醫學人才培養模式。為解決這一問題，深圳通過積極建設高校附屬醫院，快馬加鞭打造醫學人才培養高地，深化醫教研產協同發展。

如北京大學深圳醫院，于2001年3月正式掛牌成為北京大學非直屬附屬醫院，是北京大學首家異地合作辦醫的機構，也是我國院-校緊密型合作辦醫。通過與北京大學合作使醫院“主業”快速發展，醫療質量連續14年在深圳排名第一或A級，成為廣東省“智慧醫院建設單位”、入選廣東省“高水平醫院建設單位”。

此外，深圳市也在不斷探索高校直屬附屬醫院的建設。從2018年深圳第一所本土高校直屬三甲醫院——深圳大學總醫院開業，再到2021年4月深圳大學第二家直屬附屬醫院——深圳大學附屬華南醫院開業，目前深圳市40家三級醫院中有10家為高校直屬附屬醫院。通過與深圳大學、南方科技大學、香港大學、中山大學等知名高校在深圳市建立“新醫學”教育體系，憑借深圳特區得天獨厚的人才政策，整合高校與地方醫院的優勢，在打造醫學人才培養新模式、推動醫教研一體化發展等方面發揮出重要作用，有力推動深圳建設國際化區域醫療衛生中心。

兩種管理模式的比較分析

校院合作是基礎

由于醫院管理模式表現出不同管理要素上的差異，使得非直屬醫院處于多重領導甚至多重附屬關系中，導致高校學科建設理念不容易被很好地貫徹執行，高校對附屬醫院人財物等資源的掌控不足，高校醫學院的基礎學科和非直屬醫院的臨床科室間的協調融合不足，高校研究院和非直屬醫院的聯系合作不緊密等現象的存在，阻礙了優勢資源的整合和校院影響力的擴大。

而高校掌握著直屬醫院的人財物尤其是人事任命的參與權，因此以學科建設為基礎的發展理念更容易在直屬醫院推行。相比之下“高校-非直屬醫院”模式無疑增加了管理成本和管理難度。

資源投入是源動力

普通醫院發展為非直屬醫院的過程中，基礎設施改擴建、人才培養與引進、科研教學等無不涉及經費和資源投入問題。在校院共建初期，共建雙方所簽協議往往僅限于原則層面的約定，對于共建和教學科研過程中涉及的經費投入制度和資源保障機制以及雙方必須具備的權利義務缺乏深層次可操作性的協定。教學經費投入有限，教學軟硬件設施、人財物的配套等難以滿足日益增長的教學需求，尤其是當資源供應出現斷層時，容易導致共建雙方積極性下降。

而對于高校直屬醫院，由于可以直接引入政府公共財政投入和高校資源，能夠有效彌補醫院人才空缺以及營造醫療人才氛圍，同時便于承接高校的科研水平打造新平臺，提升區域醫療科研能力。

師資質量是保障

附屬醫院集“醫療、教學和科研”功能三位一體，帶教師資隊伍是教學水平和教學質量的重要保障。普通醫院發展為高校非直屬醫院的過程中，既要完成繁重的醫療本職工作又要承擔協議中的教學任務和額外的科研工作，因此會導致醫務人員出現重醫療、兼教學、輕科研的必然結果。

而高校附屬醫院帶教教師的理論培訓水平是保障教學質量的基本條件。這就要求帶教醫務人員需要從單純的臨床醫師向“醫師+教師”雙重身份轉變，達到臨床理論課程培訓任務的要求，形成完善的師資培訓體系，這一轉變是長期而艱巨的。

對直屬醫院帶教醫務人員而言，教學是本職工作，因而保障了教學質量的穩定性。

相關研究表明，由于種種主客觀原因，非直屬醫院的教學水平和教學質量與直屬醫院相比還有一定的差距。

在“十四五”規劃綱要指引下，高校附屬醫院須繼續深化學校附屬醫院體制機制改革與建設，對標先進、對標超越，創新完善制度機制，最終實現醫學院校和附屬醫院的“雙贏”。

醫院與高校合作發展的挑戰與未來

綜上所述，一方面隨著未來科學飛速發展，直屬醫院的管理模式越來越具有科技優勢。另一方面對于現有的非直屬醫院高校，應建立對動態管理的淘汰機制、多方共建的教學質量監控制度，強化醫院的帶教意識；不斷完善規章制度，確保資源投入的長效機制，建立健全臨床教師師資培訓體系和兼職教師聘任激勵制度；注重人才培養，建立附屬醫院專職科研人員隊伍，制定適宜的科研激勵政策，逐步調整收入分配體制。

實踐證明，在大力建設直屬附屬醫院的同時，根據高校需要發展適宜規模的非直屬醫院，是合理優化資源、保障院校共贏的必然趨勢。然而，由于委托代理關系的存在，非直屬醫院的建設中存在諸多問題是不可避免的，影響了我國院校建設發展、醫學人才隊伍培養和醫療衛生服務體系的建設。

為解決附屬醫院發展不平衡不充分問題，高校可以通過組建、接收、共建等形式，逐步形成附屬醫院集群，聚集優勢資源，相得益彰、協同發展，逐步擴充醫教研有效體量，凸顯規模效應，在協同發展格局基礎上，進一步形成高質量融合發展的格局。

附屬醫院的建設水平代表了學校臨床醫學學科建設的水平。在“十四五”規劃綱要指引下，高校附屬醫院須繼續深化學校附屬醫院體制機制改革與建設，敢于直面新的瓶頸問題，不斷吸取經驗教訓，對標先進、對標超越，創新完善制度機制，最終實現醫學院校和附屬醫院的“雙贏”。