脊柱手術腦脊液漏繼發急性蛛網膜下腔出血的相關危險因素分析

趙劍佺 姜橫 孟怡辰 高瑞 馬君 王策 周許輝

第二軍醫大學長征醫院骨科，上海 200003

蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是由腦基底或腦表面病變血管破裂而引起的一種臨床綜合征，血液直接流入蛛網膜下腔［1］。如果不及早發現和治療，蛛網膜下腔出血可能會引起致命的后果。脊髓手術后蛛網膜下腔出血是罕見的，發病初期的癥狀是非典型的，只能通過偶然的CT或MRI發現。因此，早期發現和治療是困難的。蛛網膜下腔出血的病因主要是動脈瘤，約占所有病例的85%。其他原因包括中腦周圍的非動脈瘤性出血、血管畸形、硬腦膜動靜脈瘺、凝血功能障礙、吸食可卡因和垂體卒中［2-3］。但既往文獻報道的脊柱手術后蛛網膜下腔出血病例不到100例，且多為病例報道，對病因及預后不能提供足夠的指導。目前，國內外尚無脊髓手術后蛛網膜下腔出血相關危險因素的研究。本文回顧性分析2014年1月至2020年12月在第二軍醫大學長征醫院行脊柱手術的患者，通過最大樣本量的病例對照研究分析腦脊液漏患者蛛網膜下腔出血的危險因素。本研究將有助于脊柱外科醫生更好地了解脊柱手術腦脊液漏與蛛網膜下腔出血的關系，為脊柱術后蛛網膜下腔出血的防治提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2014年1月至2020年12月在第二軍醫大學長征醫院接受脊柱手術的14 526例患者，其中術中腦脊液漏患者441例。排除標準：既往有腦出血、動脈瘤、腦梗死病史者。根據術后是否發生蛛網膜下腔出血分為兩組：蛛網膜下腔出血組患者23例，余418例無蛛網膜下腔出血患者作為對照組。本研究經第二軍醫大學長征醫院醫學倫理委員會批準，所有患者表示同意參與。

1.2 方法 手術過程中發現腦脊液漏時，立即更換術中負壓吸引儲液罐予腦脊液計量。術后常規放置切口筋膜下引流管進行切口引流。術后患者均采用計量引流袋正壓引流，腦脊液引流量一般不特殊限制。頸椎手術患者術后保持無枕臥位，胸腰椎手術患者采用頭低腳高臥位。對于術后出現嚴重頭痛、惡心、嘔吐、意識改變、腦膜刺激征陽性的患者，所有患者立即行頭顱CT以確定是否有蛛網膜下腔出血，部分患者另行MRI/DSA（數字減影血管造影）檢查。記錄所有患者的臨床資料、術中表現及疾病預后，包括患者的一般信息、既往史、手術時間、出血量、脊柱手術類型、術中是否有硬膜破裂、破裂部位、治療策略、引流管的放置、術后引流、神經系統癥狀、癥狀治療策略及預后。

1.3 統計學分析 根據是否存在蛛網膜下腔出血來描述研究人群的特征。自變量處理：按指標分二級賦值量化，將男性、年齡＜50歲、體質量指數（BMI）＜25 kg/m2、無高血壓病、無糖尿病賦值為0，將女性、年齡≥50歲、BMI≥25 kg/m2、高血壓病、糖尿病賦值為1。因變量處理：按照是否出現蛛網膜下腔出血分二級賦值量化，未出血為0，出血為1。隨后進行二元logistic回歸分析以確定與繼發性蛛網膜下腔出血相關的危險因素。最初考慮的因素是在第1次單變量方法中選擇的在25%閾值上具有統計學意義的因素，或先前在文獻中描述的重要危險因素。然后從初始的完整模型開始采用逐步下降的策略來確定最精簡的模型，逐步去除所有非統計顯著參數，保留臨床相關參數和混雜因素。所有統計分析均使用SPSS25.0統計軟件進行，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 441例腦脊液漏患者，根據術后是否發生蛛網膜下腔出血分為蛛網膜下腔出血組（23例）和對照組（418例）。繼發蛛網膜下腔出血組患者男14例（60.9%），女9例（39.1%）；年齡（52.9±15.3）歲，其中＜50歲7例（30.4%），≥50歲16例（69.6%）；術前BMI（22.1±5.2）kg/m2，其 中＜25 kg/m2為11例（47.8%），≥25 kg/m2為12例（52.2%）；糖尿病3例（13.0%）；術中硬膜囊修補：1例（4.3%）頸椎病合并硬膜囊骨化患者因前路骨化組織切除后，硬腦膜缺損較大無法縫合，其余22例（95.7%）采用硬膜囊修補。對照組患者男244例（58.4%），女174例（41.6%）；年齡（51.2±17.2）歲，其中＜50歲104例（24.9%），≥50歲314例（75.1%）；術 前BMI（20.9±6.1）kg/m2，其 中＜25 kg/m2為198例（47.4%），≥25 kg/m2為220例（52.6%）；糖尿病40例（9.6%）；術中硬膜囊修補：22例（5.3%）因縫合困難無法縫合硬膜囊，其余396例（94.7%）行術中硬膜囊修補。兩組腦脊液漏患者性別、年齡、BMI、糖尿病、術中硬膜囊修補等一般情況比較，差異均無統計學意義（χ2=0.056、0.357、0.002、0.299、0.037，均P＞0.05）。蛛網膜下腔出血組患者高血壓病［17例（73.9%）］，與對照組［123例（29.4%）］比較，差異有統計學意義（χ2=19.912，P＜0.05）。

2.2 術中情況 蛛網膜下腔出血組術中腦脊液漏計量、術后腦脊液引流速度均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組腦脊液漏患者手術時間、手術失血比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組脊柱手術腦脊液漏患者術中情況比較（±s）

表1 兩組脊柱手術腦脊液漏患者術中情況比較（±s）

注：對照組為無蛛網膜下腔出血患者

組別蛛網膜下腔出血組對照組t值P值例數23 418術中腦脊液漏計量（ml）118.4±56.9 76.3±23.0 7.62＜0.001術后腦脊液引流速度（ml/h）15.4±5.8 9.7±2.1 10.98＜0.001手術時間（h）3.5±0.8 3.3±0.7 1.32 0.186手術失血（ml）251.0±59.9 231.7±74.7 1.22 0.224

2.3 logistic回歸分析 通過單因素分析發現，高血壓、腦脊液漏、術后腦脊液引流速度、手術時間達到25%相關閾值的因素納入二元logistic回歸分析；經二元logistic回歸分析，高血壓、腦脊液漏、術后腦脊液引流速度與繼發性蛛網膜下腔出血的發生相關（均P＜0.05）。見表2。

表2 二元logistic回歸分析（441例）

2.4 并發癥 所有23例蛛網膜下腔出血患者術后均出現神經系統癥狀。癥狀包括頭痛19例，嘔吐14例，失語1例，意識改變13例；1例術中引流量為231 ml，麻醉復蘇時間較長，急診頭顱CT掃描顯示術中蛛網膜下腔出血；其余患者在術后2～3 d出現癥狀；所有患者術中術后血流動力學穩定，無高血壓、低血壓；出現癥狀后均經CT檢查診斷為蛛網膜下腔出血，其中3例合并硬膜下出血。對照組292例患者術后出現神經系統癥狀，其中頭痛244例，嘔吐121例，意識改變9例，術后腦梗死5例。蛛網膜下腔出血組16例患者完全康復，無殘余神經功能障礙；6例出現部分神經功能障礙；1例患者術后第1天發現蛛網膜下腔出血，第3天發現硬膜下血腫；患者在術后第20天被宣布腦死亡。對照組術后腦梗死5例，死亡3例。

3 討 論

納入脊柱手術繼發蛛網膜下腔出血的患者，通過研究發現脊柱手術患者術后繼發性蛛網膜下腔出血的發生率為0.15%（23/14 526），腦脊液漏患者術后繼發蛛網膜下腔出血發生率為5.2%（23/441）。另一個重要發現，高血壓、術中腦脊液漏及術后腦脊液引流時間與脊柱術后繼發性蛛網膜下腔出血的發生有關。

目前，繼發蛛網膜下腔出血術后的病理生理機制尚不清楚。既往研究報道高血壓是蛛網膜下腔出血的危險因素。長期高血壓導致深穿透血管破裂，常見部位包括基底節區、丘腦、腦干和小腦［4］。Bozkurt和Yaman［5］認為老年高血壓和腦萎縮患者更容易出現繼發性蛛網膜下腔出血。Canh?o等［6］認為高血壓患者發生非動脈瘤性蛛網膜下腔出血的風險是對照組的2.6倍。他們的報告在我們的研究中也得到了證實，73.9%的蛛網膜下腔出血組患者術前存在高血壓。二元logistic回歸分析提示高血壓引起的腦血管病變是脊柱手術后蛛網膜下腔出血的危險因素。研究推測脊髓手術后蛛網膜下腔出血的原因與腦脊液過度引流有關［6］。腦脊液大量丟失會導致腦脫水，橋靜脈進一步伸展，最終橋靜脈破裂出血。腦脊液漏引起的顱內壓降低也可引起顱內出血，包括蛛網膜下腔出血、硬膜下出血、實質出血和腦室內出血。這種現象很可能是多種因素共同作用的結果，腦脊液體積的減少導致大腦和脊柱下垂，從而使小腦上靜脈和橋靜脈緊張。同時靜脈容量的代償性增加導致血管充盈，靜脈結構進一步擴張，易發生靜脈撕脫或其他損傷［7-8］。因此，很多學者認為術中腦脊液漏與術后蛛網膜下腔出血有關。但目前尚不清楚哪些因素參與了術中腦脊液漏后蛛網膜下腔出血的具體機制。在我們的病例研究中，從腦脊液漏量來看，蛛網膜下腔出血組術中腦脊液損失為（118.4±56.9）ml，對照組為（76.3±23.0）ml。統計分析發現術中腦脊液漏量在兩組間具有統計學意義，是繼發蛛網膜下腔出血的危險因素，這提示術中的腦脊液大量丟失引起的顱內低血壓可能引起靜脈撕脫導致蛛網膜下腔出血。除術中大量腦脊液漏引起低顱內壓外，蛛網膜下腔持續腦脊液引流后出現急性后顱窩綜合征、感染、蛛網膜下腔出血、硬腦膜穿刺后頭痛、硬腦膜下血腫等并發癥［9-12］。對于脊柱手術中出現腦脊液漏的患者，術后腦脊液持續大量引流可能與術后蛛網膜下腔出血有關［13］。Sasani等［14］報告了1例發生在腰椎和腹腔分流術后的小腦出血，并不是在脊柱動靜脈畸形后立即發生。同年，Miglis和Levine［15］描述了1名患者，在頸椎間盤切除術和融合后神經系統完好，但在腰椎引流管插入15 h后出現急性頭痛、嘔吐和視力障礙。這些研究提示引流管的放置可能是腦脊液引流后發生顱內出血的重要原因。這種現象也反映在我們的病例中，所有腦脊液漏患者在關閉切口前均放置筋膜下引流管。蛛網膜下腔出血組患者每小時持續引流的容量為（15.4±5.8）ml/h，對照組患者每小時持續引流的容量為（9.7±2.1）ml/h。統計分析顯示腦脊液持續流動與蛛網膜下腔出血有關。由于引流管的放置和持續抽吸導致的持續低顱內壓也被認為是脊柱手術后蛛網膜下腔出血的可能機制。

顱內低壓最典型的癥狀是頭痛和小腦功能障礙。腰穿后患者37%發生頭痛，多發生于硬腦膜穿刺后24～48 h，站立時加重，仰臥位緩解［16］。頭痛很可能是由于腦脊液缺失導致的大腦尾側運動引起的，這導致了對疼痛敏感的硬腦膜竇的緊張。這種類型的頭痛發生在腦脊液損失過多（約10 ml/h），80%在5 d內消退。然而，頭痛也是蛛網膜下腔出血術后最常見的癥狀，很容易與顱內低血壓相混淆。同樣，嗜睡、意識改變和心律失常很容易被錯誤地歸因于阿片類藥物過量。由于脊柱手術后的頭顱CT掃描不是常規檢查，脊柱手術后繼發的蛛網膜下腔出血可能被忽略［17］。因此，我們建議脊柱術后合并腦脊液漏的患者如出現不明原因的嚴重頭痛、嗜睡和意識改變等癥狀，應立即進行頭顱CT掃描。術后必須密切觀察輕度至中度頭痛或意識模糊患者的病情變化，加強神經系統檢查以防止病情惡化。脊髓手術后蛛網膜下腔出血的治療取決于出血部位、出血量和患者的臨床狀況。無明顯壓迫的輕微出血和無神經功能狀態的患者可采取保守治療。有大量出血和疾病進展迅速的患者必須通過外科手術切除腦室造瘺或不造瘺來處理腦積水。拔出引流管或間歇夾住引流管可能是控制引流流量的更安全的選擇。Olson等［18］在研究中發現，與持續引流相比，間歇性引流可降低蛛網膜下腔出血患者腦血管痙攣的頻率和嚴重程度，但持續、大量腦脊液漏可能需要返回手術室進行硬腦膜修復。

蛛網膜下腔出血是一種非常罕見的脊柱術后并發癥。本研究發現術中硬膜囊破裂引起的腦脊液大量漏出及術后引流液流速快與繼發性蛛網膜下腔出血的發生密切相關。此外，高血壓是繼發蛛網膜下腔出血的相關因素。蛛網膜下腔出血是脊柱手術后可能致命的并發癥，對于術后原因不明的嚴重頭痛以及急性精神障礙和嗜睡患者，均應即刻行頭顱CT掃描，早期發現和干預對脊柱術后繼發性蛛網膜下腔出血患者的預后至關重要。