基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)防融合健康管理模式研究

胡民曄

摘?要：近年來，我國推行醫(yī)療服務(wù)改革，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制中的重要組成部分，必須完成向醫(yī)防融合模式的轉(zhuǎn)型，而關(guān)鍵就在于，建立起跨越專業(yè)界限及傳統(tǒng)組織的協(xié)作關(guān)系，簡單來說，就是落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，以滿足群眾對醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際需求。本文以糖尿病、高血壓等疾病的健康管理作為著手點(diǎn)，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為主要載體，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)防融合健康管理模式進(jìn)行探索。

關(guān)鍵詞：基層機(jī)構(gòu);醫(yī)療衛(wèi)生;醫(yī)防融合;健康管理模式;應(yīng)用效果

目前，我國人口老齡化嚴(yán)重，慢性非傳染性疾病成為社會主要的疾病負(fù)擔(dān)，群眾對醫(yī)療服務(wù)需求逐漸增加，推動著我國醫(yī)療衛(wèi)生體系完成向整合模式的轉(zhuǎn)變。無論是基本醫(yī)療，還是公共衛(wèi)生服務(wù)等，均屬于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作范圍內(nèi)容，雖然兩者在工作內(nèi)容上具有相似性，但在功能、階段方面均具有一定差異，使得在患者就診時無法形成一體化的全程管理模式，特別是對于慢性非傳染疾病的健康管理，如高血壓、糖尿病等，醫(yī)防脫節(jié)問題日益突出。由于醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)難以實(shí)現(xiàn)有效融合，在一定程度上阻礙了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所提供醫(yī)療服務(wù)水平的提升，進(jìn)而對群眾滿意度造成不利影響，最終阻礙我國分級診療制度的建設(shè)和發(fā)展[1]。自2018年后，國家衛(wèi)健委先后發(fā)布文件，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)防融合激勵機(jī)制、服務(wù)模式、信息化應(yīng)用等方面進(jìn)行積極探索，以推動我國醫(yī)防融合服務(wù)模式的發(fā)展。同時，衛(wèi)健委要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮出家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的獨(dú)特優(yōu)勢，采用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對慢性疾病患者進(jìn)行健康管理，以強(qiáng)化醫(yī)防融合，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[2]。

一、我國對醫(yī)防融合服務(wù)模式的探索

自醫(yī)防融合這一概念產(chǎn)生依賴，我國各地均對醫(yī)防融合服務(wù)模式進(jìn)行積極探索，并取得了一定成果。如云南省在醫(yī)防融合方面，針對高血壓防治方面，創(chuàng)建了一種三位一體的管理架構(gòu)，即“行政疾控專病”，同時創(chuàng)建出“醫(yī)院疾控基層”的分工協(xié)作機(jī)制，還積極將基層臨床醫(yī)師與鄉(xiāng)村醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生及社區(qū)護(hù)士等采取合作，以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的形式，為慢性疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)，以拓展出疾病防治管理的新方式[35]。如深圳市寶安區(qū)在醫(yī)防融合方面，由慢性病防治院牽頭開展，充分發(fā)揮出整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，從各個方面如必備藥物配備、培訓(xùn)支持等建立起完善機(jī)制，將門診與隨訪相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)對高血壓患者的新型醫(yī)防融合健康管理模式。如湖南省懷化市針對醫(yī)防融合的要求，積極建設(shè)慢性疾病醫(yī)防融合管理的新模式，做到明確診斷、適宜處方、基本藥物和健康咨詢等服務(wù)。如安徽省構(gòu)建的醫(yī)防融合管理新模式，就是組織1名縣級醫(yī)生、1名鄉(xiāng)村醫(yī)生和1名村級醫(yī)生作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行簽約履約，且簽約群眾可享受8項(xiàng)醫(yī)療優(yōu)惠政策，如住院報補(bǔ)提高5%、門診報補(bǔ)提高10%及免費(fèi)遠(yuǎn)程門診等。其次，安徽省將一部分醫(yī)保資金納入到疾病預(yù)防經(jīng)費(fèi)中，以激發(fā)各級醫(yī)生對履約的積極性，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)防深度融合。從我國各地對醫(yī)防融合服務(wù)模式的探索過程來看，無論是哪個地區(qū)，均在宏觀層面對醫(yī)防融合模式進(jìn)行了有益探索，但較少有地區(qū)對基層機(jī)構(gòu)的醫(yī)防融合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹，因此，進(jìn)一步推進(jìn)基層機(jī)構(gòu)的醫(yī)防融合，以提高基層機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平，最大限度提高居民對醫(yī)療服務(wù)滿意度，是目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在未來發(fā)展探索中所面臨的一個重要問題[6]。

二、醫(yī)防融合健康管理服務(wù)模式構(gòu)建

縱觀我國各地區(qū)對醫(yī)防融合健康管理模式的探索，以重慶市沙坪壩區(qū)渝碚路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所開展的“五融合”健康管理模式最為適用且新穎，五項(xiàng)融合包括隊(duì)伍融合、管理融合、績效融合、服務(wù)融合及信息融合，已形成醫(yī)療與公共衛(wèi)生互相促進(jìn)的新型工作機(jī)制，本文現(xiàn)對醫(yī)防“五融合”健康管理模式的構(gòu)建進(jìn)行闡述，希望該模式可為全國各地區(qū)在探索醫(yī)防融合模式方面提供實(shí)際經(jīng)驗(yàn)借鑒。

（一）隊(duì)伍融

實(shí)現(xiàn)“隊(duì)伍融”，主要依靠對組織架構(gòu)的重新構(gòu)建，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將原有8個科室進(jìn)行重組，形成現(xiàn)在的6個科室，并依據(jù)合并原則，將藥劑科與醫(yī)教科進(jìn)行融合，合并為醫(yī)教藥劑科，并將服務(wù)中心原有的公共衛(wèi)生科撤銷，將該科室工作人員分流至其他科室，如預(yù)防保健科及全科醫(yī)學(xué)科等。其次，在全科醫(yī)學(xué)科中設(shè)立10個家庭醫(yī)生小組和3個家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，依據(jù)高血壓、糖尿病等社區(qū)劃分情況，由其為重點(diǎn)人群提供醫(yī)療服務(wù)，同時承擔(dān)門診服務(wù)，負(fù)責(zé)住院醫(yī)療服務(wù)等。同時，在預(yù)防保健科設(shè)立1個家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及3個家庭醫(yī)生小組，分別對孕產(chǎn)婦兒童健康管理、婦兒科門診及肺結(jié)核患者等提供醫(yī)療服務(wù)[7]。此外，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還為科室下設(shè)的各個團(tuán)隊(duì)配備共享成員，如上級專家、中醫(yī)醫(yī)師、社區(qū)干部、志愿者和藥劑師等，以協(xié)助小組成員實(shí)施相關(guān)工作，以形成新的組織架構(gòu)。

（二）管理融

實(shí)現(xiàn)“管理融”，主要依靠對職能分工的調(diào)整，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對醫(yī)防融合成立起專門的領(lǐng)導(dǎo)小組，成員包括科室主任、黨支部干部等，由領(lǐng)導(dǎo)小組對醫(yī)防融合健康管理模式改革全權(quán)負(fù)責(zé)，統(tǒng)籌相關(guān)績效分配、組織架構(gòu)即流程設(shè)計(jì)工作等，建立起協(xié)調(diào)機(jī)制和保障機(jī)制。其次，在領(lǐng)導(dǎo)小組中，中心副主任任命為副組長，協(xié)助主任開展相關(guān)工作，而其他科室人員則負(fù)責(zé)對具體工作內(nèi)容進(jìn)行落實(shí)。在管理融方面，通過對領(lǐng)導(dǎo)小組的職能分工進(jìn)行調(diào)整，讓各成員不僅對公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行管理，還分管部分醫(yī)療工作及行政后勤工作等，以真正促進(jìn)醫(yī)防融合。

（三）績效融

實(shí)現(xiàn)“績效融”，主要依靠對醫(yī)防考核進(jìn)行整合，團(tuán)隊(duì)或小組中核心成員的績效均包括兩個部分，即醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)。在績效指標(biāo)設(shè)計(jì)方面，醫(yī)療服務(wù)部分的績效設(shè)置了出院人次、門診人次、預(yù)約診療、患者滿意度及上門出診等指標(biāo)，而公共衛(wèi)生部分的績效指標(biāo)則包括規(guī)范化管理率、知曉率、簽約率和滿意度等。在績效考核方式方面，采用三級考核體制，由中心對科室或團(tuán)隊(duì)進(jìn)行考核，由科室或團(tuán)隊(duì)對小組進(jìn)行考核，由小組對成員進(jìn)行考核;其次，采取交叉考核方式，科室或團(tuán)隊(duì)之間的交叉考核所得分值用于其績效核算，而科室或團(tuán)隊(duì)的內(nèi)部逐級考核所得分值則用于對小組或成員進(jìn)行績效核算。此外，采用自主分配方式，即在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的監(jiān)管下，給予家庭醫(yī)生組長、團(tuán)隊(duì)長及科室負(fù)責(zé)人對人事、分配權(quán)的充分尊重[8]。