負壓封閉引流聯合胸骨固定系統在心臟術后發生縱膈感染臨床治療

朱大量 陳海生 李 彬 葉東挺 吳麗映

廣州市第一人民醫院(廣州 510180)

胸骨深部傷口感染(deep sternal wound infection,DSWI)是心血管手術后最嚴重的并發癥之一，占所有心血管手術病例的0.5%～10%。此外，文獻報道SWIs治療后的失敗率在5.1%～39%之間[2]，住院死亡率在5.1%～19%[3]。雖然在目前的實踐中存在幾種手術選擇，但對最佳的手術治療缺乏共識[4]。目前的主要手術方式包括清創縫合、負壓封閉引流(vacaum sealing drainage,VSD)引流、延遲關胸，大網膜或胸肌瓣進行轉移重建等，但是臨床治療結果仍存在爭議。本組患者采用VSD聯合胸骨固定系統的方法取得良好的手術療效，應用VSD可促進新鮮組織的生長，加胸帶固定，適當限制了胸廓活動度，避免了縱膈擺動，較好的維護了胸廓的穩定性，使用SternaLock?胸骨固定系統固定大大縮短了手術的時間，使手術簡單化，減少了傳統方法帶來的不良影響，另外鈦型鋼板組織相容性好，排異反應小，有利于康復，總體手術療效顯著。現對2017年2月—2019年6月，我們治療的5例心臟術后發生縱膈感染病人資料進行回顧性分析,以進一步探討手術策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組心臟術后發生縱膈感染成人患者，共有5例，占同期成人手術患者(共417例)的1.2%。其中4例為男性，1例為女性，平均年齡(49±19)歲，平均體質量(70±15)kg，2例為急性A型主動脈夾層，2例為冠心病，1例為感染性心內膜炎合并白塞氏病，2例合并高血壓，1例合并COPD,1例合并顱腦外傷但肌力正常，本組無一例合并糖尿病、外周血管疾病、郁抑癥等危險因素。3例患者術后出現肺部感染合并低氧血癥，1例因止血不徹底，行二次開胸止血術；1例術前有顱腦外傷患者，術后出現了雙側腦梗且雙側肌力Ⅲ+,同時并發了大量心包積液，行心包開窗術(見表1、表2)。

表1 患者的術前的基本情況

表2 手術方式及相關并發癥

5例患者平均體外循環時間(171±49)min，平均阻斷時間(114±26)min，總的平均手術時間(434±190)min。其中4例患者均使用環抱器，3例患者安裝了臨時起搏器，1例搭橋患者使用了左側乳內動脈(見表3)。術后患者至發現縱膈感染的平均呼吸機輔助時間為：(67±65)min，其中3例拔管后需要進行無創呼吸機輔助通氣。從術后至發現切口愈合不良的平均時間(D1)為(9±4)天；從發現切口愈合不良至VSD引流平均時間(D2)為(13±11)天；從VSD引流到清創平均時間(D3)為(24±18)天(見表4)；VSD負壓控制在(50～174)mmHg，有2例患者出現了胸骨哆開，有1例合并有胸骨空洞的形成，同時在VSD引流過程中，患者呼吸均比較平穩，不需要呼吸機支持(見表5)。

表3 患者的手術的基本情況

表4 患者的氣管插管時間及治療的時間

表5 傷口感染情況

1.2 方法

患者發現傷口愈合不良、出現滲液后，予以加強換藥，若無好轉，并創面出現感染重、分泌物多，予以行VSD進行過渡治療，胸帶固定胸廓，避免胸骨哆開，同時經靜脈給予廣譜抗生素治療(本組5例分泌物培養均為陰性，故只能經驗性用藥治療)。若引流時間長，期間約每周更換一次VSD裝置，根據患者舒適度調整負壓大小，負壓一般控制在50～174 mmHg，待創面清潔、肉芽新鮮后入手術室行清創術，以原切口為中心，沿切口邊緣全層切除感染組織，拔除固定胸骨鋼絲及胸骨固定裝置，徹底清除壞死組織及肌肉，直至有良好血運的正常組織出現，探查組織間隙中的膿腔、竇道，清除鋼絲眼內殘留的感染組織、膿液，徹底去除異常增生肉芽組織等，完整拔除殘存的起搏導線及異體生物組織、線頭等異物，確認清理干凈后，用碘伏及鹽水反復多次沖洗創面，根據創面大小留置21號引流管于縱隔及心包腔，外接負壓引流瓶，術中采用SternaLock?胸骨固定系統進行固定，找到正常的胸骨組織行鈦釘進行固定，并間斷縫合肌層、皮下組織及皮膚。術后常規給與經驗性抗生素治療1～2周，根據引流液情況(胸引量<100 mL)拔除胸腔引流管，14天拆除剩余縫線。

2 結 果

4例患者完全治愈并順利出院，1例患者因出現多器官功能衰竭死亡，但傷口愈合良好。2例在VSD引流的過程中出現明顯的傷口疼痛，予以減小負壓后好轉。術后復查胸片，其中有3例患者出現螺釘松脫的情況，但并不影響患者胸骨愈合的穩定性，1例患者行清創縫合后仍有明顯積液，予以積極換藥后痊愈出院(見表6)。

表6 患者的結局及相關并發癥

3 討 論

胸骨深部傷口感染是心血管手術后最嚴重的并發癥之一，Erika D.Sears[5]等人調查了176 537名接受了一次或多次心臟手術的患者。DSWI發生率為2 835例(1.6%)；DSWI患者一年的死亡率為10.7%，而非DSWI患者一年的死亡率為2.5% (P<0.001)。本組患者有死亡1例，但是死亡原因與縱膈感染無關。目前很多研究表明導致胸骨深部感染的原因有，如肥胖、糖尿病、COPD、外周血管疾病、搭橋手術、機械通氣、再次手術等[6-7]，本組患者中雖術前均無糖尿病，但有3例患者術后血糖控制不好，這可能是導致患者術后胸骨深部感染的重要原因之一，所以術后控制血糖顯得尤為重要。根據Yasunobu Konish[8]研究，認為手術時間超過8 h也是胸骨深部感染的危險因素，本組患者中有2例超過了8 h，均為急性A型主動脈夾層手術的患者。

對于心臟術后縱膈感染，雖然在目前的指南中存在幾種手術選擇，但對最佳的手術治療缺乏共識[9]。20世紀60年代傳統的外科治療包括傷口清創、早期胸骨閉合、術后縱隔導管灌注抗生素或消毒劑進行沖洗[9-10]。但是治療結果令人不太滿意，隨著外科技術的進步及其觀念的轉變，目前手術方式包括清創縫合，VSD引流、延遲關胸，大網膜或胸肌瓣進行轉移重建，使用新型的胸骨固定系統(鋼板固定，爪型固定，鈦纜固定，鈦夾固定，扁平鋼絲固定)固定胸骨[11-14]。

近年來，VSD療法的引入對縱膈感染的治療產生了巨大的影響，1999年首次用于DSWI的治療[14]。最近，根據EACTS專家共識，VSD被推薦作為目的治療或胸骨切開術傷口閉合前的橋梁，以防DSWI (I，B)[15]。研究表明術前VSD治療使重建手術更容易、更快[14]。因為一方面VSD可持續排出細菌、碎片和滲出物，促進微循環，加速組織肉芽形成，另一方面，泡沫的填充可穩定胸骨，同時減少了胸骨與心臟之間粘連的形成，保護右心室免受尖銳胸骨邊緣的傷害[4,16]。本組患者應用VSD促進新鮮組織的生長，加胸帶固定，適當限制了胸廓活動度，避免了縱膈擺動，較好的維護了胸廓的穩定性，保證了呼吸的通暢，避免了呼吸機的使用。

但是VSD在排出細菌的同時，其系統本身可能是微生物的很好的培養基，可能導致多重耐藥微生物的出現，如革蘭陰性桿菌和酵母菌(念珠菌屬)，在既往的研究中，超聲處理后培養了68種泡沫塑料，其中65種(97%)泡沫塑料中至少發現了一種細菌，細菌負荷范圍為104～106CFU/mL[4]。本組病例中傷口分泌物均無細菌生長，這一方面可能跟使用抗生素有關，另一方面及時更換負壓引流裝置(5～7天)，可減少耐藥菌的產生。

對于VSD負壓壓力的大小，這與Karl Waked等人[16]的研究不同，我們根據患者的舒適情況及引流效果，選擇的負壓為在50～174 mmHg。對于負壓大小的選擇，一方面負壓吸引對感染波及主動脈插管切口或主動脈打孔處的旁路血管吻合口時，有可能導致大出血的風險[17]；另一方面過高的負壓可能會使患者出現強烈的傷口疼痛，本組有2例患者出現了傷口疼痛，予以調整負壓后明顯好轉，故適當的降低負壓可能是合理的。

對于胸骨固定方面，傳統方法通常采用Robicsek法，即先取兩根鋼絲在一側沿胸骨旁跨肋間串行環繞(兩根合包繞肋骨一周)，上端固定于鎖骨，下端于第六肋間擰緊，對側亦然，再按連鎖“8”字縫合固定[18-19]。但是經大量的臨床實踐后，Robicsek法的缺點也漸為人知，如鋼絲環套肋骨，易壓迫肋間血管，影響肋骨及胸骨的血供，可致胸骨愈合困難及壞死等并發癥，使得人們繼續尋找更好的方法[20]。目前對于合并胸骨嚴重感染的患者，胸大肌瓣被許多外科醫生認為是胸骨覆蓋的金標準[21]。Aref Rashed[22]等人對56例DSWI嚴重中發現胸骨再連接組在創面愈合前或術后第90天的死亡率為21.7%，而肌瓣翻轉成型術的死亡率為0。胸骨重建組的住院時間中位數比肌瓣翻轉成型術更長(51天vs 30天，P=0.006)。同樣地，目前國內高永順[23]教授認為徹底清創，清除病灶，轉移胸大肌瓣或腹直肌瓣，用肌瓣填充清創所造成的缺損區域，轉移皮瓣用特殊縫合技巧整形修復缺損，固定肌瓣和皮瓣等技術，盡量減少異物，不重建胸骨，同樣可以降低死亡率。本組采用的是SternaLock?胸骨固定系統(是由8孔型鈦板及2.4 mm自鉆鎖螺釘)進行固定，而未進行肌瓣的填充和轉移，基于以下原因：第一，術中均未見明顯的膿性分泌物，僅見血塊的形成、肉芽組織及纖維組織，創面相對干凈，未明顯侵犯胸骨，致其胸骨壞死，本組僅1例出現胸骨空洞，采用髂骨填充的辦法，術后恢復良好。這有賴于我們在清創前行VSD引流，加快了組織愈合，穩定了胸骨，有助于感染的控制，減輕了感染程度，縮小了感染范圍；第二，使用該系統固定大大縮短了手術的時間，使手術簡單化，減少了傳統方法帶來的不良影響；第三，鈦型鋼板組織相容性好，排異反應小，有利于康復，無磁性，該系統不影響CT、MRI檢查[24]。雖然本組術后有3例患者部分出現松釘的情況，這可能跟胸骨感染的患者骨質結構遭到破壞有關，但患者胸骨的整體穩定性不受影響。

預防縱膈感染方面，一項使用新的胸骨閉合方法的Meta分析中，除了可以減輕患者的疼痛之外，新的胸骨閉合方法與既往標準鋼絲固定在幾乎沒有任何區別[13]。本組患者中有4例使用了TIMI環抱器固定胸骨出現了縱膈感染，這與META研究結果相一致，但是根據我們的經驗，使用環抱器可大大縮短關胸的時間，這在高齡、危重手術患者可能是合理的選擇。

總之，DSWI是心血管手術后最嚴重的并發癥之一，采用VSD負壓聯合胸骨固定系統在心臟術后發生縱膈感染的方案是可行的，可改善患者預后。