內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療結(jié)直腸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的臨床研究

張 維 袁 帥

南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院消化科(中山 528415)

2000年世界衛(wèi)生組織(WHO)腫瘤新分類提出了高級(jí)別上皮內(nèi)瘤 (high-grade intraepithelial neoplasia,HGIN)的概念[1]，該概念的提出為此類病變的內(nèi)鏡下治療，尤其是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療提供了理論依據(jù)。然而當(dāng)前結(jié)直腸HGIN的初步診斷多數(shù)是基于內(nèi)鏡下活檢，多項(xiàng)臨床研究[2-4]報(bào)道該類病變術(shù)前與術(shù)后病理診斷的較高不一致性，甚至部分患者已經(jīng)為浸潤(rùn)性癌，相關(guān)研究結(jié)果對(duì)該類病變的內(nèi)鏡下治療提出嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。本研究對(duì)我院近年來開展的經(jīng)ESD術(shù)治療的結(jié)直腸HGIN病例進(jìn)行回顧性分析，旨在評(píng)估ESD術(shù)在該類患者治療中的療效與可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月—2017年11月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院診斷為結(jié)直腸HGIN并接受ESD治療的42例患者的臨床資料，其中男38例，女18例，年齡 (55.50±12.10)歲。位于直腸21例，乙狀結(jié)腸20例，降結(jié)腸4例，橫結(jié)腸7例，升結(jié)腸3例，盲腸1例。病變直徑小于2 cm者10例，大于與等于2 cm者46例。患者ESD術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 治療器械

奧林巴斯GIF-Q260J內(nèi)鏡、美國BOVIE 1250U高頻電發(fā)生器、愛爾博VID300s高頻電發(fā)生器、奧林巴斯Dual刀、奧林巴斯IT2刀、注射針、透明帽、二氧化碳?xì)獗谩⒅寡獖A等。

1.3 治療方法

所有患者均于靜脈麻醉下接受治療，進(jìn)鏡發(fā)現(xiàn)病灶后，應(yīng)用NBI或/和靛胭脂染色確定病變邊界，使用Dual刀進(jìn)行邊界標(biāo)記。抽吸4 mL靛胭脂與100 mL生理鹽水混合后，按2:1的比例與玻璃酸鈉注射液配制成黏膜下注射液，于病變周邊進(jìn)行黏膜下注射使病灶充分隆起。應(yīng)用Dual刀沿標(biāo)記點(diǎn)對(duì)病變周邊行黏膜下切開。根據(jù)病灶形態(tài)、部位等選用Dual刀或IT2刀等沿黏膜下層逐步剝離病變，期間根據(jù)黏膜隆起情況適當(dāng)追加黏膜下注射。病灶完全剝離后使用熱活檢鉗或黏膜切開刀電凝消除創(chuàng)面的裸露血管，根據(jù)創(chuàng)面大小、部位、術(shù)中出血情況等決定是否對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行縫閉處理。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①術(shù)前與術(shù)后病理診斷符合率；②整塊切除率與治愈性切除率：整塊切除指病變?cè)趦?nèi)鏡下整塊切除，獲得單塊標(biāo)本，治愈性切除指病理觀察病變切緣、基底部和淋巴血管無腫瘤侵犯[5]；③術(shù)中與術(shù)后出血發(fā)生率；④術(shù)后穿孔發(fā)生率；⑤術(shù)后復(fù)發(fā)率：通過門診結(jié)腸鏡復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪，患者于術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月復(fù)查結(jié)腸鏡，之后每年復(fù)查一次，根據(jù)內(nèi)鏡和/或組織病理學(xué)檢查結(jié)果評(píng)估是否存在復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)完成情況及并發(fā)癥

切除病灶的直徑范圍為1.3～4.0 cm，平均直徑為(2.28±0.76)cm。53例經(jīng)ESD術(shù)完整切除，3例因術(shù)中穿孔改用內(nèi)鏡下黏膜分片切除術(shù)切除，整塊切除率為94.64%(53/56)。術(shù)中出血發(fā)生率為89.29%(50/56)，術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率為3.57%(2/56)。術(shù)中穿孔發(fā)生率為5.36%(3/56)，無術(shù)后遲發(fā)性穿孔病例。見圖1。

圖1 ESD 術(shù)操作過程注：A：降結(jié)腸一約1.8 cm×2.5 cm側(cè)向發(fā)育型腫瘤，術(shù)前病理為管狀腺瘤伴局部HGIN；B：黏膜下注射與邊緣標(biāo)記；C：于病變外緣約 0.5 cm處開始黏膜切開；D：Dual刀逐步剝離病灶；E：剝離后創(chuàng)面；F：完整剝離的病變。

2.2 術(shù)后病理分析

術(shù)后病理51例HGIN，2例HGIN伴黏膜內(nèi)癌，2例浸潤(rùn)性癌，術(shù)前活檢與術(shù)后病理總符合率為92.86%(52/56)，治愈性切除率為96.43%(54/56)。

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果

全部患者術(shù)后ESD術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月復(fù)查結(jié)腸鏡，以后每年復(fù)查1次至術(shù)后3年。12例完成3至6個(gè)月隨診，14例完成7至12個(gè)月隨診，19例完成12～24個(gè)月隨診，11例完成24～36個(gè)月隨診，中位隨訪期為17個(gè)月。所有隨診患者中1例復(fù)發(fā)，總體復(fù)發(fā)率率為1.79%。

3 討 論

根據(jù) WHO的定義，對(duì)于形態(tài)學(xué)上具有癌的特征，但是缺乏黏膜下層浸潤(rùn)證據(jù)的結(jié)直腸腫瘤性病變，應(yīng)診斷為HGIN，該診斷術(shù)語提出的主要目的是為了避免結(jié)直腸腫瘤的過度診斷及過度治療，因?yàn)樵擃惒∽儾痪哂薪?rùn)和侵襲的能力，只要腫瘤完整摘除或切除，就沒有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[6]。基于此理論，此類病變接受ESD治療可達(dá)到治愈性效果,在關(guān)于胃腸道上皮內(nèi)瘤變的維也納共識(shí)中，對(duì)于胃腸道HGIN，推薦內(nèi)鏡下治療或局部手術(shù)切除治療[7]。然而，上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷的確立是基于獲得完整的病變組織以便明確浸潤(rùn)深度，當(dāng)前結(jié)直腸HGIN的術(shù)前診斷主要依賴腸鏡下組織活檢，過少或過淺的活檢組織常常造成誤判[8]，劉蔚等[9]報(bào)道76例經(jīng)結(jié)腸鏡活檢診斷為結(jié)直腸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變術(shù)后病理符合率僅為21.1%，浸潤(rùn)癌占78.9%，術(shù)前病理診斷的不確定性給結(jié)直腸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的內(nèi)鏡下治療帶來嚴(yán)峻的考驗(yàn)。

本研究在結(jié)直腸HGIN的術(shù)前診斷上均以腸鏡下活檢結(jié)果為基準(zhǔn)，結(jié)合病變的大小及內(nèi)鏡下的形態(tài)特征(常規(guī)應(yīng)用NBI或FICE輔助診斷技術(shù))，酌情選擇腹部增強(qiáng)CT或超聲內(nèi)鏡檢查，在“基本排除”浸潤(rùn)性癌的前提下開展ESD治療。本組病變直徑范圍為1.3～4.0 cm，平均直徑(2.28±0.76)cm。除了3例患者術(shù)中穿孔改用內(nèi)鏡下黏膜分片切除術(shù)切除外，其余病例均達(dá)到一次性完整切除，體現(xiàn)了ESD治療不受病變大小限制的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。在根治性治療成功率方面，除了一例患者術(shù)后病理提示侵犯至黏膜下層外，其余病例均為切緣瘤組織陰性，本研究的術(shù)后病理符合率與組織學(xué)根治率均明顯高于以上相關(guān)研究[9]，考慮與病變的大小和術(shù)前評(píng)估的準(zhǔn)確性有關(guān)，部分術(shù)前初篩可能為浸潤(rùn)性癌的高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者未納入ESD治療對(duì)象。

出血與穿孔是ESD治療相關(guān)的兩個(gè)最常見并發(fā)癥，本組患者術(shù)中出血發(fā)生率為89.29%(50/56)，術(shù)后遲發(fā)性出血2例，術(shù)后出血發(fā)生率與國外相關(guān)研究相近[10]，有研究表明[11]病灶大小是ESD術(shù)中與術(shù)后出血的關(guān)鍵性因素，病灶越大出血的風(fēng)險(xiǎn)越高，本組絕大部分患者病變直徑大于2 cm，此類病變黏膜下血管豐富，ESD治療期間發(fā)生出血常常難以避免，術(shù)中出血的防控是ESD治療成敗的關(guān)鍵。在穿孔并發(fā)癥方面，F(xiàn)ujishiro等[12]報(bào)道200例結(jié)直腸上皮源性腫瘤ESD治療術(shù)中穿孔率為5.5%，遲發(fā)性穿孔發(fā)生率為0.5%，本組術(shù)中穿孔發(fā)生率5.36%，與相關(guān)研究接近，但無術(shù)后遲發(fā)性穿孔病例，考慮對(duì)穿孔風(fēng)險(xiǎn)較大創(chuàng)面均予鈦夾或OTSC吻合夾縫閉相關(guān)。在應(yīng)對(duì)術(shù)中穿孔時(shí)，Kang等[13]認(rèn)為由于初始的穿孔大多僅為小穿孔，此時(shí)不要盲目急于繼續(xù)切除病灶，應(yīng)盡快選擇金屬夾夾閉穿孔部位，預(yù)后與穿孔發(fā)生和夾閉的時(shí)間間隔有關(guān)，本研究中1例患者發(fā)生術(shù)中穿孔后改用內(nèi)鏡下黏膜分片切除術(shù)快速切除剩余病變?cè)倏p閉穿孔，另一例患者繼續(xù)完成病灶剝離后用鈦夾縫閉穿孔，筆者認(rèn)為發(fā)生術(shù)中穿孔時(shí)是否對(duì)剩余病變繼續(xù)進(jìn)行剝離治療，需綜合考慮穿孔的大小、病變的可能層次、剩余病變的大小、繼續(xù)剝離的難度、需要追加的時(shí)間和是否使用二氧化碳注氣等因素，對(duì)于穿孔面積較小、預(yù)計(jì)病灶剝離時(shí)間較短者，在控制氣體(CO2)注入量的前提下仍可繼續(xù)剝離，過早夾閉穿孔常常影響后續(xù)的剝離以及病變的完整剝離。在術(shù)后復(fù)發(fā)率方面，本組患者中位隨訪期為17個(gè)月，術(shù)后復(fù)發(fā)率為1.79%，與國內(nèi)相關(guān)研究相近[14]，本研究結(jié)果表明ESD術(shù)治療結(jié)直腸HGIN的中短期效果理想，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，ESD術(shù)是結(jié)直腸HGIN的有效治療手段，但需警惕浸潤(rùn)性癌的可能，術(shù)者需具備熟練應(yīng)對(duì)術(shù)中穿孔和出血的能力方可開展該技術(shù)。在如何提高病變的切除率及治療的安全性方面，我們總結(jié)出以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①嚴(yán)格做好術(shù)前病情評(píng)估，借助腹部增強(qiáng)CT、NBI、超聲內(nèi)鏡檢查等技術(shù)充分評(píng)估病變的層次，從非組織學(xué)診斷方面“基本排除”浸潤(rùn)性癌的可能，重視術(shù)中黏膜下注射隆起征的結(jié)果，對(duì)于隆起征陰性者，若無明確的炎性粘連或多次活檢引起粘連證據(jù)，需重新評(píng)估ESD治療的可行性。②在術(shù)中和術(shù)后出血的防控上，控制剝離速度及創(chuàng)造清晰的術(shù)野是其中的關(guān)鍵點(diǎn)，除此之外，本研究在部分病例中采用熱活檢鉗(止血鉗)預(yù)處理法，對(duì)大于0.2 cm的裸露血管及網(wǎng)狀血管給予電凝消除，取得良好效果。③在穿孔的防控上，術(shù)中反復(fù)黏膜下注射使黏膜下層與肌層充分分離、保證清晰的視野、避免過度電凝及確保正確的運(yùn)刀方向均是防止穿孔的技術(shù)要點(diǎn)。