老年類風濕關節炎患者體質指數和體脂百分比與肌少癥的相關性研究

何志翔 蔡小燕 林小軍 李偉念

廣州市第一人民醫院風濕免疫內科(廣州 510180)

肌少癥(sarcopenia)是一種老年人的常見疾病，其主要特征表現為與年齡增加相關的肌肉質量減少，并伴有肌肉力量下降和軀體功能減退。目前研究發現肌少癥與軀體功能下降、骨質疏松、跌倒風險、營養水平、生活質量低下以及死亡風險上升等密切相關[1]。隨著人口老齡化和慢性疾病增多，肌少癥發病率有上升趨勢，文獻報告肌少癥的患病率為5.5%～25.7%[2]。類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種好發于絕經期婦女的系統性炎癥性自身免疫病,其最主要的臨床表現為慢性炎癥導致關節疼痛僵硬、關節破壞，繼而引起身體機能下降，體力活動減少，是引起繼發性肌少癥的一種重要疾病[3]。Hyo Jin An等[4]綜述了13項研究發現，RA患者肌少癥的患病率為10.1%～45.1%，中位值為29.1%。體質指數(body mass index，BMI)是衡量人體肥胖程度最常用的指標，根據身高和體質量計算出個體BMI值，可分為消瘦、正常、超重、肥胖,除BMI外，另一個可以判斷肥胖的標準是體脂百分比(percentage of body fat，PBF)。有研究表明高BMI對RA患者發生肌少癥有保護作用，而骨骼肌含量則與體脂含量呈負相關，本研究探討體質指數和體脂百分比對老年類風濕關節炎患者發生肌少癥的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取 2018 年1月—2020 年 6 月在廣州市第一人民醫院風濕免疫科住院的230 例RA 患者為研究組，病例均符合2010 年美國風濕病學會(ACR)關于 RA 的分類標準[5],排除標準:(1)合并有惡性腫瘤，慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、甲狀腺功能亢進等慢性消耗性疾病;(2)大量胸、腹水或明顯水腫患者;(3)長期臥床，無法站立行走的患者,其中男60例，女170例，年齡60～83歲，平均(63.90±9.71)歲，平均體質量(51.82±7.12)kg，平均身高(153.23±10.95)cm。110例正常健康人作為對照組，均來自我院體檢中心，其中男30例，女80例，年齡60～80歲，平均(64.61±8.98)歲，平均體質量(52.12±7.63)kg，平均身高(154.31±11.58)cm。比較兩組體質量、身高、性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 臨床資料

收集RA患者年齡、性別、體質量、身高，根據體質量/身高2(kg/m2),計算出BMI，根據BMI分為 4 組：消瘦組(BMI<18.5)，正常組(18.5 ≤ BMI<24)，超重組(24 ≤ BMI<28)，肥胖組(BMI ≥ 28)；

1.3 觀察指標

采用雙能X線骨密度儀(美國GE公司，型號lunar IDXA.)測量骨骼肌肉量，計算骨骼肌質量指數SMI=骨骼肌含量/身高2(kg/m2)。肌少癥定義為SMI低于相應族群青年人平均值的2個標準差以上,診斷界值為男性<7.26 kg/m2，女性<5.45 kg/m2[6]。測量PBF,根據PBF分為兩組：PBF男 ≥ 25% 或女 ≥ 30%為脂肪超重組，否則為正常組。

1.4 統計學方法

應用SPSS 17.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，兩組間指標差異比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料以率表示，組間差異分析采用χ2檢驗，多項分類資料回歸分析采用Logistics Regression 分析,以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 RA組與正常對照組間肌少癥發生率和BMI、PBF分組構成的比較

RA組患者肌少癥發生率為49.1%(113/230)，高于對照組的18.2%(20/110)(χ2=29.927，P<0.001)。RA組患者消瘦百分比高于對照組(20.9% vs 8%，χ2=5.375，P=0.020)，RA組與正常對照組間BMI分組構成比比較差異有統計學意義(χ2=8.157，P=0.043)；正常組、超重組、肥胖組和PBF分組構成比兩組之間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 RA與正常對照組間BMI和PBF構成比的比較 例(%)

2.2 RA組與正常對照組各項檢測指標比較

RA組BMI、骨骼肌量、四肢骨骼肌量含量及低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，體脂百分比高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 RA組和對照組各項檢測指標比較

2.3 RA組不同BMI與PBF分組間肌少癥發生率比較

RA消瘦組肌少癥發生率高于正常組(χ2=10.716，P<0.001)、超重組(χ2=28.073，P<0.001)和肥胖組(χ2=11.601，P<0.001)，超重和肥胖組之間肌少癥的發生率差異無統計學意義(χ2=0.039，P>0.05)。RA組不同BMI分組間肌少癥發生率差異有統計學意義(χ2=32.522，P<0.001)。PBF分組間肌少癥發生率正常組高于超重組，差異無統計學意義(χ2=2.609，P=0.106)，見表3。

表3 RA組不同BMI與PBF分組間肌少癥發生率比較

2.4 RA肌少癥組與無肌少癥組間BMI與PBF構成比比較

兩組間BMI構成比比較差異有統計學意義(χ2=31.144，P<0.001)，其中肌少癥組BMI消瘦百分比高于無肌少癥組(22.1% vs 3.4%，χ2=40.593，P<0.001)，BMI正常百分比高于無肌少癥組(60.1% vs 51.3%，χ2=1.843，P=0.175)；BMI超重百分比低于無肌少癥組(15.0% vs 39.3%，χ2=33.895，P<0.001),BMI肥胖百分比低于無肌少癥組(2.6% vs 6.0%，χ2=1.531，P=0.216)。兩組間PBF構成比比較差異無統計學意義(χ2=2.609，P=0.016)，見表4。

表4 RA發生肌少癥組與未發生肌少癥組間BMI與PBF構成比比較 例(%)

2.5 RA患者合并肌少癥多因素分析

以RA患者是否合并肌少癥(0=無肌少癥，1=有肌少癥)作為應變量，以年齡、BMI(0=正常組，1=消瘦組，2=超重組，3=肥胖組)、體脂百分比為自變量，采用Logistic回歸分析發現，RA消瘦組患者肌少癥的發生風險高于正常組(OR=7.197，95%CI：3.103～23.614，P<0.001)，而超重RA患者肌少癥的發生風險低于正常組(OR=0.095，95%CI：0.036～0.268，P=0.026)，而年齡為RA患者發生肌少癥的危險因素(OR=1.096，95%CI：1.015～1.390，P<0.001)。見表5。

表5 RA患者合并肌少癥多因素分析

3 討 論

RA可引起病人骨骼肌質量減少和功能減退，增加肌少癥的發生已有大量報道，但由于研究納入的人群種族、年齡、病程、治療藥物不同，另外肌少癥評判標準受到測量和評估肌肉質量、強度的方法不同等因素影響，不同研究結果中RA患者肌少癥發生率差異較大。本研究結果顯示，RA組患者肌少癥發生率為49.1%，高于對照組的18.2%，表明 RA患者較正常人存在明顯的骼肌質量降低現象。日本Torii等[7]報道一項納入388例女性RA病人的研究發現，肌少癥患病率為37.1%，其中重度肌少癥14.7%，49.0%為肌肉質量低；國內童輝等[8]研究，選擇 RA 患者 418 例，158 名正常人作為對照組，發現 RA 患者肌少癥發生率為 54.5%，明顯高于對照組的9.0%。RA患者發生肌少癥機制主要包括：①由于關節疼痛、僵硬畸形以及關節外組織的嚴重損傷，使RA病人活動量減少或臥床；②RA患者疾病活動時蛋白質攝入不足以及必需氨基酸合成減少影響骨骼肌的質量和功能；③慢性持續性滑膜炎時關節內存在大量被激活的免疫細胞釋放的促炎因子，引起體內炎癥因子失衡，影響骨骼肌纖維損傷的修復[9]。

管石俠等[10]研究發現RA 患者肥胖發生率較高，達22.73%，內臟脂肪面積超標率為41.08%，顯著高于健康對照組的26.24%，結果顯示RA患者腹型肥胖更為常見。在本研究中，RA組消瘦率高于對照組，兩組人群超重、肥胖的發生率無明顯差異，但 RA 組BMI低于對照組，體脂百分比則顯著高于對照組，由此提示，RA 患者與健康人群比較,體脂含量普遍較高。另外，與對照組比較，RA 患者在體脂肪增加的同時，四肢骨骼肌總量、骨骼肌總量均顯著降低。正常情況下，人體脂肪組織的增加伴隨著肌肉量的增加，而 RA 患者體脂肪含量的增加卻出現肌肉量的減少。這種情況可能與 RA患者肌肉運動量減少、出現肌肉萎縮，甚至發生肌少癥后，患者肌肉活動能力隨之降低，進而加劇運動量下降，形成惡性循環所致。

研究顯示在RA患者中，隨著BMI升高肌少癥發生率下降。RA病人因關節疼痛、畸形導致機體活動不足，甚至長期臥床，以及治療需要長期服用糖皮質激素，均可使骨骼肌對胰島素敏感性明顯下降，繼發胰島素抵抗，使肌肉對葡萄糖的攝取下降，導致骨骼肌蛋白合成減少，脂肪組織增多，最后引起骨骼肌量降低及功能障礙[11]。另一方面，隨著病情活動度升高，病程變長，服用藥物較多等原因，RA病人普遍存在食欲下降、蛋白質及熱量攝入不足的問題，疊加疾病狀態下能量消耗增加，均會進一步降低骨骼肌質量和功能[12]。我國楊樂等[13]研究納入468例RA患者和223例健康對照組，結果顯示RA組BMI水平、骨骼肌量、四肢骨骼肌量低于對照組，消瘦率及體脂百分比則高于對照組，這與本研究結果一致。國外Mochizuki等[14]研究納入240例老年類風濕關節炎，發現骨骼肌減少癥患病率為29.6%，其中BMI是RA患者發生肌少癥的保護因素。本研究結果顯示BMI消瘦組RA患者肌少癥發生率高于超重或肥胖組；回歸分析結果顯示：BMI超重是RA患者發生肌少癥的保護因素，而年齡和消瘦是RA患者發生肌少癥的危險因素。因而2019年亞洲肌少癥診斷及治療共識建議病人除通過適當肢體運動訓練，同時應該聯合強化牛奶、維生素D、支鏈氨基酸等營養補充劑，可顯著提高肌肉力量及軀體功能，改善病人的生活質量[15]。

綜上所述，本研究發現老年RA患者肌少癥發病率高，BMI升高是RA患者發生肌少癥的保護因素。一方面，RA病情活動未控制，持續疾病消耗，此外隨著病程、年齡增加、體力活動減少、營養水平低下等諸多因素，均導致RA患者肌少癥發生率升高。因此，對RA患者積極治療原發病，控制病情活動，保持適當的BMI，定期監測SMI，有助于保護骨骼肌質量，減少發生肌少癥風險。