異種脫細(xì)胞基質(zhì)在腮腺手術(shù)中的應(yīng)用分析

譚國(guó)杰 焦粵龍 林 穎 張欣睿

廣州市第十二人民醫(yī)院，廣州市耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)院，廣州醫(yī)科大學(xué)耳鼻咽喉頭頸外科研究所(廣州 510620)

手術(shù)是治療腮腺良、惡性腫瘤、囊腫、結(jié)石以及慢性炎癥的基本方法。開(kāi)放式手術(shù)術(shù)野清晰，但術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率升高[1]。國(guó)內(nèi)報(bào)道腮腺良性疾病手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率大約13.4%，傳統(tǒng)的腮腺及腫瘤切除術(shù)中涎瘺發(fā)生率占6%～8%左右[2]。腮腺術(shù)后殘留的腺體組織會(huì)分泌液體，涎液潴留，可自切口處破潰形成涎瘺，導(dǎo)致皮膚紅腫、瘙癢，不利于切口愈合，增加患者痛苦[3]，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[4]。涎腺瘺是腮腺術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是頜面頭頸外科醫(yī)師必須解決的問(wèn)題。腮腺術(shù)后預(yù)防涎瘺的方法是：縫扎殘余腺體或使用超聲刀凝閉殘余腺體，同時(shí)對(duì)術(shù)腔進(jìn)行負(fù)壓引流以及加壓包扎，在增加了患者術(shù)后疼痛以及不適感的情況下，依然有部分患者出現(xiàn)涎腺瘺。最近一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明術(shù)腔置入異種脫細(xì)胞基質(zhì)能明顯降低腮腺術(shù)后 Frey 綜合征的發(fā)生率[5]，而有相關(guān)研究顯示使用異種脫細(xì)胞基質(zhì)可減少腮腺術(shù)后涎瘺的出現(xiàn)率，但缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)證明這一觀點(diǎn)。本研究通過(guò)對(duì)比腮腺術(shù)后術(shù)腔內(nèi)植入異種脫細(xì)胞基質(zhì)后的相關(guān)指標(biāo)，分析異種脫細(xì)胞基質(zhì)在腮腺手術(shù)當(dāng)中應(yīng)用的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析我院2013年1月—2020年12月耳鼻咽喉頭頸外科收治的腮腺良性腫瘤、慢性腮腺炎以及腮腺囊腫等腮腺相關(guān)疾病患者97例。所有患者均選擇以下術(shù)式進(jìn)行手術(shù)：腮腺全切或者部分切除，良性腫瘤患者淺葉連同腫瘤一并切除，腫瘤位于深葉者淺葉部分連同深葉腫瘤全部切除。所有患者均知曉術(shù)式以及簽署手術(shù)同意書。觀察組，男38例，女14例。年齡25～68歲，平均年齡(42.34±6.34)歲，腫瘤直徑從1.8～4.2 cm，平均直徑(2.88±0.48)cm。腮腺淺葉切除38例，淺葉部分切除10例，腮腺全切4例。對(duì)照組，男性33例，女性12例，年齡19～66歲，平均年齡(40.68±7.74)歲，腫瘤直徑從1.9～5.1 cm，平均直徑(2.93±0.42)cm，腮腺淺葉切除36例，淺葉部分切除4例，腮腺全切5例。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 材料

采用海奧口腔修復(fù)膜(異種脫細(xì)胞基質(zhì))由煙臺(tái)正海生物技術(shù)有限公司提供，根據(jù)術(shù)區(qū)面積大小采用不同規(guī)格(2 cm×2.5 cm，4×6 cm，5 cm×5 cm，6 cm×8 cm),一般采用4 cm×6 cm以及6 cm×8 cm兩種規(guī)格。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)術(shù)前制定的手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)，取“S”型皮膚切口，切口上至耳屏前0.5 cm處，繞過(guò)耳垂下緣向下至距下頜角二橫指處皮膚向下至舌骨大角上緣，切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌，在頸闊肌與腮腺筋膜之間翻瓣，51例從面神經(jīng)主干順行分離，46例從面神經(jīng)的下頜緣支逆行分離面神經(jīng)，所有患者均保留面神經(jīng)主干及其分支。

觀察組 52例患者在完成腫物以及腮腺組織切除后，以超聲刀或者可吸收線將殘余的腺體進(jìn)行凝閉或者縫扎(圖1)，根據(jù)術(shù)后創(chuàng)面區(qū)大小術(shù)腔內(nèi)植入異種脫細(xì)胞基質(zhì)，經(jīng)水化后邊緣修剪整齊，然后將膜的UP面向創(chuàng)面植入在手術(shù)創(chuàng)面，覆蓋剩余的腮腺組織和面神經(jīng)主干及其分支(圖2)。如選擇較小規(guī)格的異種脫細(xì)胞基質(zhì)，其邊緣須縫合固定，如選擇較大規(guī)格(6 cm×8 cm)的異種脫細(xì)胞基質(zhì)，則不必縫合固定，直接覆蓋于術(shù)區(qū)以及下頜后窩進(jìn)行填充，術(shù)腔內(nèi)常規(guī)放置一根14號(hào)硅膠引流管接負(fù)壓引流瓶(圖3)，再將皮瓣復(fù)位縫合，輔料覆蓋即可，無(wú)須加壓抱扎，負(fù)壓引流5～7天。

圖1 該患者切除腮腺腫瘤以及淺葉

圖2 創(chuàng)面覆蓋異種脫細(xì)胞基質(zhì)

圖3 術(shù)后第三天，無(wú)明顯畸形

對(duì)照組 47例患者在切除腫瘤以及腮腺組織后，以超聲刀或者可吸收線將殘余的腺體進(jìn)行凝閉或者縫扎，術(shù)腔內(nèi)未放置任何異體以及自體移植物覆蓋，常規(guī)放置14號(hào)硅膠引流管接負(fù)壓引流瓶，將皮瓣復(fù)位縫合，創(chuàng)面縫合后，使用4～5個(gè)紗球以下頜后窩中心進(jìn)行壓迫，10 cm×10 cm紗塊3～4塊覆蓋紗球固定，再以繃帶加壓包扎。術(shù)區(qū)持續(xù)負(fù)壓引流以及紗球壓迫加壓包扎1周。兩組患者術(shù)后均隔日換藥觀察傷口情況。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)

對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流總量、引流管拔除時(shí)間以及兩組患者涎腺瘺的發(fā)生率。使用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛程度，采用10分制，無(wú)痛用0分表示，疼痛難忍以10分表示，從0分到10分，共11級(jí)，3分以內(nèi)為輕微疼痛，4～6分的疼痛會(huì)影響睡眠，7～10分表示疼痛的程度難以忍受，評(píng)分越高則疼痛程度越深。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流總量以及留置引流管時(shí)間對(duì)比

手術(shù)時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組無(wú)明顯差別,術(shù)中置入異種脫細(xì)胞基質(zhì)操作簡(jiǎn)單，不增加手術(shù)時(shí)間，兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后引流總量以及留置引流管時(shí)間均低于對(duì)照組，基質(zhì)填充術(shù)腔后降低了術(shù)腔的滲出，減少了引流管的放置時(shí)間，減輕患者的不適感以及降低逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)，二者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 術(shù)中、術(shù)后情況的對(duì)比

2.2 術(shù)后疼痛VAS評(píng)分對(duì)比

對(duì)照組術(shù)后第1天、第2天、第3天、第4天以及第5天的VAS評(píng)分均高于觀察組，術(shù)后植入基質(zhì)后，患者的術(shù)后疼痛以及不適感降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組VAS評(píng)分對(duì)比分)

2.3 術(shù)后涎腺瘺的發(fā)生率的對(duì)比

觀察組涎腺瘺發(fā)生率為2(3.85%)，對(duì)照組為11(24.44%)，對(duì)照組涎腺瘺的發(fā)生率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.819,P<0.05)。

3 討 論

腮腺腫瘤切除術(shù)后出現(xiàn)涎瘺是腮腺術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，也是頜面頭頸外科醫(yī)師必須面對(duì)的較為棘手的問(wèn)題。大鼠實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，腮腺部分切除術(shù)后7周，涎腺導(dǎo)管系統(tǒng)、腺泡細(xì)胞再生與代償才基本平衡，皮瓣下完成瘢痕修復(fù)[6]。在進(jìn)行保留面神經(jīng)主干及其各分支的腮腺腫物切除后，手術(shù)操作過(guò)程中破壞了腮腺的正常包膜以及部分導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，術(shù)腔內(nèi)剩余的腮腺組織仍有分泌唾液的功能，如果引流不通暢，唾液就會(huì)在術(shù)區(qū)潴留或沿切口流出，形成涎腺瘺，這是腮腺手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。腮腺術(shù)后出現(xiàn)涎腺瘺的原因與腮腺導(dǎo)管結(jié)扎、術(shù)腔引流不暢以及術(shù)腔存在死腔有關(guān)。一旦患者術(shù)后出現(xiàn)涎腺瘺，勢(shì)必會(huì)增加患者的術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)患者造成較大的困擾。

為了降低患者術(shù)后涎腺瘺的發(fā)生率，腮腺及病變組織切除后，將創(chuàng)面殘余的腺體端端吻合或者結(jié)扎，術(shù)腔留置持續(xù)負(fù)壓引流，皮瓣縫合后，使用紗球壓迫及彈性繃帶對(duì)下頜后窩進(jìn)行加壓包扎。在進(jìn)行上述預(yù)防性處理后，對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)涎腺瘺的比例依然達(dá)到了24.44%。長(zhǎng)時(shí)間的負(fù)壓引流以及加壓包扎，增加了患者術(shù)后的疼痛以及不適感，降低了患者的依從性。而使用帶蒂胸鎖乳突肌進(jìn)行術(shù)區(qū)的填塞，雖可取得較好的預(yù)防作用，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后對(duì)術(shù)側(cè)的容貌以及同側(cè)的胸鎖乳突肌功能造成一定的影響。異種脫細(xì)胞基質(zhì)是一種異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，經(jīng)過(guò)脫細(xì)胞冷凍干燥形成的三維支架結(jié)構(gòu)，其主要成分是膠原蛋白，因而具有良好的生物相容性，不具有免疫原性和毒性作用[7]。異種脫細(xì)胞基質(zhì)可通過(guò)空間誘導(dǎo)讓創(chuàng)面的上皮細(xì)胞快速長(zhǎng)入形成組織屏障。結(jié)果顯示觀察組的引流總量以及留置管引流時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明植入基質(zhì)有效降低了術(shù)腔的滲出，減少了引流管留置的時(shí)間。觀察組患者術(shù)后無(wú)需使用紗球以及繃帶進(jìn)行加壓包扎，只予以敷料覆蓋術(shù)區(qū)，每日換藥更換敷料即可，減輕了術(shù)后加壓包扎對(duì)患者帶來(lái)的痛苦。本研究中，觀察組的術(shù)后疼痛VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，因此植入基質(zhì)后降低了患者術(shù)后的疼痛以及不適感。該基質(zhì)在術(shù)區(qū)形成自身組織屏障后3～6個(gè)月，植入的修復(fù)膜分解吸收，術(shù)腔內(nèi)無(wú)殘留異物。根據(jù)術(shù)后創(chuàng)面具體情況，選擇不同規(guī)格的異種脫細(xì)胞基質(zhì)植入術(shù)腔內(nèi)，規(guī)格較小的基質(zhì)，使用可吸收線其中心縫合固定于術(shù)腔中心，覆蓋殘余的腺體組織，將腺體與皮膚切口隔離，消除殘余腺體分泌的唾液對(duì)切口愈合的影響，植入的異種脫細(xì)胞基質(zhì)可消除術(shù)后下頜后窩的潛在腔隙，防止唾液潴留，減少了術(shù)腔的滲出，降低傷口感染的幾率，有效降低了術(shù)后涎腺瘺的發(fā)生。腮腺切除后，下頜后窩內(nèi)缺乏組織的支撐，該區(qū)域會(huì)出現(xiàn)不同程度的凹陷性畸形[8-9]，以往可使用臨近的胸鎖乳突肌瓣[10]或者顳頂筋膜瓣[11]等臨近肌肉組織進(jìn)行修復(fù)，但類似的方法，增加了手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而將較大規(guī)格的異種脫細(xì)胞基質(zhì)填塞于下頜后窩內(nèi)，該基質(zhì)在術(shù)腔內(nèi)同樣可起支撐作用，可減輕術(shù)后下頜后窩的凹陷性畸形，而且操作簡(jiǎn)便，不增加手術(shù)時(shí)間以及風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于預(yù)防腮腺術(shù)后Frey’s綜合征，以往有學(xué)者[12]采用顳筋膜瓣、二腹肌瓣、頸闊肌瓣、自體脂肪以及胸鎖乳突肌瓣等方法進(jìn)行皮瓣隔離，上述方法亦增加了手術(shù)的創(chuàng)傷以及潛在的風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)腔內(nèi)直接植入異種脫細(xì)胞基質(zhì)，將殘余的腺體與切口皮膚隔離，即可顯著降低術(shù)后Frey’s綜合征的發(fā)生，操作簡(jiǎn)便。實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)了兩例涎腺瘺，這兩例患者均使用了較小規(guī)格2 cm×4 cm的小片基質(zhì)，造成其術(shù)后涎腺瘺的原因有以下方面：①基質(zhì)小無(wú)法完全覆蓋殘余的腺體；②無(wú)法將術(shù)后下頜后窩的潛在間隙消除，造成唾液潴留；③無(wú)法完全將術(shù)區(qū)與切口皮瓣完全分隔。因此，如患者經(jīng)濟(jì)允許，盡可能選擇規(guī)格較大的基質(zhì)進(jìn)行術(shù)區(qū)的覆蓋。本研究結(jié)果證明，在腮腺腫瘤術(shù)后術(shù)區(qū)植入異種脫細(xì)胞基質(zhì)能夠明顯降低術(shù)后涎腺瘺的發(fā)生，術(shù)后無(wú)需加壓包扎，減輕了患者術(shù)后的不適感以及疼痛。方法簡(jiǎn)單易行，無(wú)需特殊取材，不增加新的手術(shù)切口和創(chuàng)面，不增加手術(shù)時(shí)間，亦無(wú)任何毒副作用。因此，該方法具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。