高通量透析模式對改善維持性血液透析患者β2微球蛋白清除率及高血壓的影響

何同林 何 蘭 劉 俊 劉俊華 阮憲東 朱艷紅

1 廣東省廣州市增城區新塘醫院(廣州 511340) 2 南方醫科大學南方醫院(廣州 510515) 3 南方醫科大學南方醫院增城分院(廣州 511340)

終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)為各種慢性腎臟疾病的終末期階段，與腎炎、糖尿病、高血壓等疾病所導致的腎功能損傷關系密切，進而導致代謝性中毒，危及患者生命[1]。近年來，我國ESRD的發病率逐年升高，接受維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)的患者也逐年增加，被認為是臨床治療ERSD患者腎功能替代性治療的重要方式之一，雖然其血液透析技術不斷進步，但患者的長期生存率不理想，患者常出現腎性骨病等遠期并發癥，影響患者預后[2-3]。Bourbonnais FF[4]等研究指出，MHD患者因透析膜生物不相容性、透析效率不同等因素影響，患者普遍存在營養不良、微炎癥狀態、心血管疾病及淀粉樣變等諸多并發癥，導致患者的生存質量明顯低于普通人群。因此，不同透析膜的選擇對進行MHD的患者至關重要。低通量血液透析對小分子毒素具有較好的清除作用，具有清除代謝廢物、水分及維持電解質平衡的目的，但其對中分子毒素的清除作用不明顯，可誘導甲狀旁腺功能亢進等并發癥[5]。高通量透析模式是近年來逐漸發展起來的一種高效血液凈化方法，生物相容性良好，可有效清除中大分子毒素，降低患者死亡率[6]。本研究旨在評價高通量透析模式對MHD患者β2 微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)的清除率以及高血壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月1日—2018年10月31日期間在院接受MHD患者40例為實驗對象。納入標準：①符合《內科學》[7]中ESRD相關診斷標準；②年齡28～76周歲；③維持性血液透析>3個月；④尿量<400 mL/d，且血液透析時間3次/周，4 h/次；⑤患者均有高血壓病史；⑥患者知曉研究方案后簽署自愿參與書。排除標準：①因膿毒癥、急性胰腺炎等引起的急性腎損傷患者；②近3個月內發生感染性疾病、心腦血管疾病；③合并心功能不全或惡性腫瘤疾?。虎芾^發甲狀腺功能亢進且需接受手術治療；⑤近半年遭受重大創傷或有嚴重過敏史；⑥精神異常且言語障礙；⑦處于妊娠或哺乳期婦女。采用隨機數表法分兩組，每組20例。對照組中男11例，女9例；年齡28～76歲，平均(51.23±7.85)歲；透析時間8～48個月；平均透析時間(27.13±6.85)月；原發?。郝阅I小球腎炎6例，糖尿病腎病5例，狼瘡性腎病3例，高血壓腎病4例；梗阻性腎病2例；觀察組中男13例，女7例；年齡28～76歲，平均(51.37±7.81)歲；透析時間8～48個月；平均透析時間(27.69±6.75)月；原發?。郝阅I小球腎炎4例，糖尿病腎病5例，狼瘡性腎病7例，高血壓腎病2例，梗阻性腎病2例。兩組資料比較(P>0.05)，研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

兩組患者均積極控制體質量，限制鈉攝入，并指導其規律性活動，避免情緒過分激動，告知患者禁煙酒，并給予患者口服降壓藥。

對照組：采用低通量透析模式治療。采用低通量透析膜(生產廠家；日本尼普洛株式會社；型號：Nippro150G透析器；)治療，膜面積為1.5 m2，超濾系數為19 mL/(h·mmHg)，采用碳酸氫鹽(生產廠家：天津市海諾德工貿有限公司)作為透析液，并給予患者那曲肝素(生產廠家：天津生物化學制藥有限公司)抗凝，采用透析機(生產廠家：德國費森尤斯公司；型號：費森尤斯4008S)進行治療，治療過程中保持血流量250 mL/min，透析量為500 mL/min，透析頻率為3次/周，4 h/次，持續治療18月。

觀察組：采用高通量透析模式治療。采用高通量透析膜(生產廠家：日本旭化成株式會社；型號：APS-15U透析器)治療，膜面積1.5 m2，超濾系數為40 mL/(h·mmHg)，透析液選擇碳酸氫鹽，抗凝使用低分子肝素，費森尤斯4008S透析機進行透析，治療中血流量保持250 mL/min，透析量為500 mL/min，透析頻率3次/周，4 h/次，治療18月。

1.3 觀察指標

(1)治療18月，比較治療效果。

(2)比較治療前后β2-MG、全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)及β2-MG清除率。采集治療前后空腹肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min的速度離心10 min后分離血清，并保存于-20 ℃環境中待測，采用放射免疫法(生產廠家：深圳邁瑞生物公司)測定β2-MG水平；采用化學發光法(生產廠家：深圳德夏科技公司)測定iPTH水平，步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

(3)比較心率、血壓變化。

(4)統計兩組心血管疾病發生率。

1.4 療效評定標準[8]

顯效：β2-MG、iPTH等毒素成分及血壓均下降至正常范圍；有效：β2-MG、iPTH等毒素成分及血壓顯著下降；無效：上述指標無改善或病情加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數×100%。

1.5 統計學分析

2 結 果

2.1 兩組效果比較

觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組效果比較 [n=20，n(%)]

2.2 兩組β2-MG、iPTH水平及β2-MG清除率比較

治療前，兩組β2-MG、iPTH及β2-MG清除率未見明顯差異(P>0.05)；治療后，觀察組β2-MG、iPTH均降低，觀察組低于對照組；治療3個月、6個月、12個月、18個月，兩組患者的β2-MG清除率均明顯升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組β2-MG、iPTH水平及β2-MG清除率比較

續表2

2.3 兩組心率及血壓比較

兩組治療前后心率比較未見明顯差異(P>0.05)；與治療前比較，兩組的平均動脈壓、收縮壓均降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)；對照組各時間點24小時舒張壓及收縮壓比較未見明顯差異(P>0.05)；與治療前比較觀察組24小時舒張壓、收縮壓治療后1個月、3個月、6個月、12個月、18個月均降低(P<0.05)，且明顯低于對照組(P<0.05)，見表3～4。

表3 兩組心率比較

表4 兩組血壓比較

2.4 兩組心血管疾病統計

觀察組有1例因急性心肌梗死住院行PCI術，發生率為5.00%，對照組有2例患者出現心力衰竭，1例因急性冠脈綜合癥住院治療,發生率為15.00%(χ2=1.111，P=0.291>0.05)。

3 討 論

我國慢性腎病的患病率高達11.02%，因此，其所導致的ESRD成為重要的公共健康問題。MHD是ESRD患者有效的腎臟替代治療方式，通常情況下，ESRD患者的腎臟功能受損后，血液中可積累大量中小分子毒素，若治療不當，病情可進展為尿毒癥或代謝性中毒等疾病，增加患者死亡率[9]。

研究發現[10]，低通量透視模式以低通量透析膜作為基礎，雖可有效清除小分子，但對中分子速度的清除效果較差。資料表明[11]，β2-MG屬于中分子毒素中的一種，可誘導透析相關性淀粉發生樣變，其在體內長期積累，可發生糖基化，出現慢性疼痛或關節障礙，影響患者的生存質量。iPTH是分子量為9 500的道爾頓大中分子物質，其在血清中分泌超標易誘導甲狀旁腺功能亢進綜合癥及血管及軟組織、神經功能紊亂，進一步加重腎性貧血，降低患者生存率[12]。高通量透析膜可增大透析孔徑，具有較大的通透性，有效清除β2-MG、iPTH等中分子毒素，是一種高效血液凈化治療方法[13]。趙潔[3]等研究表明，高通量血液透析治療患者治療后的血清β2-MG (24.12±6.68)mg/L水平明顯低于傳統低通量血液透析治療患者，且心血管不良事件發生率更低(8.33% vs 19.23%)，提示高通量血液透析可以更有效地清除患者體內潴留的β2微球蛋白及甲狀旁腺激素，且可以降低心血管不良事件的發生率。本研究對比分析了低通量透析和高通量透析對MHD患者的影響。結果表明，高通量透析治療的MHD患者總有效率為95.00%高于低通量透析治療總有效率20.00%，且患者的β2-MG、iPTH均明顯低于低通量透析治療患者，且觀察組患者β2微球蛋白的清除率治療后3月、6月、12月、18月均較對照組有明顯上升(P<0.05)，這與趙潔[3]等研究結果一致也進一步證實了高通量透析可有效清除中分子毒素，有效提高β2-MG清除率，降低心血管不良事件發生。這歸因于高通量透析模式的透析膜孔徑較大，通過對流機清除的中分子毒素清除率增加10倍以上，從而有效降低中分子毒素。

血液透析可顯著提高ESRD患者的生存率，但易導致患者出現遠期并發癥，不利于患者預后，其中高血壓是最常見的并發癥[14-15]。段斌[16]等研究表明，血液灌流聯合常規透析更能有效降低維持性血液透析伴高血壓患者的血壓水平。ESRD高血壓的發病機制復雜，多認為與交感神經系統活性增高、氧化應激增加，以及血管內皮功能喪失有關[17]。低通量透析難以有效控制高血壓，且隨著其水分超濾增多，血壓可明顯升高[18]。隨著高通量透析在臨床廣泛運用，已有大量文獻證實，高通量透析對改善患者的高血壓具有一定作用[19]。Beberashvili I[20]等研究也表明，高通量透析可有效改善患者的炎癥介質及脂蛋白合成，從而發揮積極的控壓作用。王瑋[16]等研究表明，高通量血液透析治療后舒張壓(85.5±5.2)mmHg，收縮壓(131.5±10.2)mmHg，本研究則對比分析了兩種透析模式對MHD患者心率、血壓的影響，結果表明低通量透析模式治療前后患者的血壓、心率均無明顯變化，而高通量透析治療后，患者的血壓得到有效控制，與上述報道基本相符。從安全性方面看，兩種治療方案并發癥發生率相比(P>0.05)，提示兩種方案治療MHD均具有較高的安全性。

綜上所述，高通流量透析模式可有效提高MHD患者的治療效果，有效清除血液毒素，降低患者的高血壓，并發癥少，可在臨床推廣使用。但由于本研究所納入的病例數較少，且所選擇指標的合理性、全面性可能會對研究結果造成一定影響，在今后的研究中，臨床可擴大樣本量做進一步證實。