糖尿病腎病患者腎功能惡化進展的危險因素

許怡文 李清初，2

1 桂林醫(yī)學(xué)院(桂林 541199) 2 山東省立第三醫(yī)院腎內(nèi)科(濟南 250031)

糖尿病腎病作為糖尿病微血管的并發(fā)癥之一，常由于在發(fā)病早期無明顯的臨床癥狀而具有一定的隱匿性，使患者未能及時發(fā)現(xiàn)并就診，而等到出現(xiàn)水腫、蛋白尿等臨床癥狀就診后，此時腎功能已出現(xiàn)明顯損害[1]，如果不加以控制最終可發(fā)展為終末期腎病。有研究表明在慢性腎臟疾病病因分析中，糖尿病腎病和高血壓腎病更常見于晚期的腎臟疾病患者[2]。近年來，越來越多的研究開始關(guān)注它的早期診斷，但對于糖尿病腎病腎功能惡性化進展的危險因素的研究卻不多。因此，本研究旨在對糖尿病腎病患者的各項臨床指標(biāo)進行分析，探究影響其腎功能惡化進展的因素，這對指導(dǎo)治療、改善預(yù)后具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

選取2017年1月—2020年5月山東省立第三醫(yī)院經(jīng)臨床和病理確診為糖尿病腎病患者108例，按照患者首次出現(xiàn)腎功能損害的肌酐值為初始值，分為肌酐翻倍組和肌酐不翻倍組。其中，翻倍組38例，不翻倍組70例，腎功能翻倍時程(1.23±0.68)年。

1.1.1 糖尿病腎病納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床和病理上診斷為糖尿病腎病的患者；②隨機尿微量白蛋白尿肌酐比值(ACR)>30 mg/g 。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除嚴重的心腦血管疾病；②惡性腫瘤；③尿毒癥；④診斷為糖尿病之前已患有腎臟疾病；⑤正在接受腎臟替代治療：血液透析、腹膜透析以及腎移植。

1.2 方法

收集患者的基本臨床數(shù)據(jù)，包括性別、年齡和既往病史等，實驗室檢查包括尿酸(UA)、尿素氮(BUN)、胱抑素C、肌酐、腎小球濾過率(eGFR)、空腹血糖(GLU)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、二氧化碳結(jié)合力(CO2)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HGB)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(CHO)、低密度脂蛋白(LDL)和尿白蛋白/肌酐比值(ACR)等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 糖尿病腎病肌酐翻倍組和肌酐不翻倍組的觀察指標(biāo)比較

肌酐翻倍組的尿素氮、ACR和胱抑素C水平均高于肌酐不翻倍組；eGFR、CO2、ALB、HGB均低于肌酐不翻倍組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。性別、年齡、尿酸、糖化血紅蛋白、血糖、血脂包括(TG，CHO，LDL)，糖尿病病程和高血壓病程兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 糖尿病腎病肌酐翻倍組和肌酐不翻倍組臨床數(shù)據(jù)分析

2.2 血肌酐與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析表明，血肌酐與尿素氮、胱抑素C和ACR、呈正相關(guān)(P<0.05)，與eGFR、CO2、ALB和HGB呈負相關(guān)(P<0.05)，見表2。

表2 血肌酐與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3 影響血肌酐相關(guān)因素的回歸分析

以血肌酐值作為因變量，選取單因素分析中有意義的變量作為自變量，行多元線性逐步回歸分析,結(jié)果顯示,排除多種因素相互影響后,胱抑素C、eGFR、ACR、ALB和HGB是糖尿病腎病肌酐翻倍的影響因素。

2.4 糖尿病腎病患者尿β2微球蛋白檢測

因部分患者未做此項檢查，共統(tǒng)計了糖尿病腎病肌酐不翻倍組41例與翻倍組27例患者的尿β2微球蛋白，分別為(10.64±8.85)/(16.61±9.26)mg/L。肌酐翻倍組明顯高于肌酐不翻倍組(t=8.649，P<0.001)。

表3 影響肌酐水平的多元逐步線性回歸分析

3 討 論

由于人們現(xiàn)代生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率逐年增加，糖尿病腎病作為糖尿病常見的并發(fā)癥之一，其患病率也日益攀升。據(jù)研究[3]顯示：我國約20%～40%的糖尿病患者會發(fā)展成為糖尿病腎病。目前,糖尿病腎病已經(jīng)成為我國終末期腎衰竭的第二位病因[4]。

本研究通過對糖尿病腎病患者腎功能惡化的危險因素進行分析，為臨床診治提供參考。本分析發(fā)現(xiàn)，兩組糖尿病腎病患者的年齡、性別、糖尿病和高血壓病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。一般認為，血糖和血脂水平是影響糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展的重要因素，但本項目結(jié)果并不支持。可能存在以下原因：一是實驗樣本量較小，可能沒有真實反映群體特征；二是糖尿病腎病患者多存在血糖血脂紊亂的情況，已經(jīng)進行了相關(guān)治療。

糖尿病腎病患者腎功能不全時會表現(xiàn)為循環(huán)血液中肌酐、尿素氮和胱抑素C含量上升[5]，且隨著腎功能的持續(xù)惡化這些指標(biāo)含量會進一步增高。這與本實驗中的結(jié)果是一致的。尿素氮與肌酐是評價腎功能的傳統(tǒng)指標(biāo)，雖不能在糖尿病腎病早期診斷中發(fā)揮良好的作用，但卻能在腎臟發(fā)生損害后的中晚期較好的反映腎臟功能。文獻證實，ACR是糖尿病腎病早期的靈敏檢測指標(biāo)，同時還具有采集方便、操作簡便快速的特點[6]。此外，近些年的研究同樣也證實了胱抑素C不僅能在早期診斷中發(fā)揮作用，而且還能評估糖尿病腎病患者的腎臟病變的嚴重程度[7-8]。

糖尿病腎病患者多出現(xiàn)營養(yǎng)不良的狀況，其主要原因包括大量蛋白尿、低蛋白血癥、肌肉萎縮和體內(nèi)長期負氮平衡[9]。生理狀態(tài)下只有少量白蛋白可以從腎小球濾過，糖尿病腎病發(fā)生后腎小球濾過功能發(fā)生改變、大量白蛋白被濾出進入尿液。一段時間持續(xù)性的蛋白尿，會導(dǎo)致白蛋白丟失過多以及合成不足，加上糖尿病患者多有飲食上的限制，往往很容易出現(xiàn)低蛋白血癥。尿蛋白大部分來自于白蛋白，血清白蛋白的下降與大量蛋白尿的出現(xiàn)密不可分，這些與腎功能的惡化進展也息息相關(guān)。此外，糖尿病腎病患者會因為體內(nèi)胰島素缺乏或胰島素抵抗導(dǎo)致蛋白合成障礙，引起蛋白生成減少;容量超負荷這也是造成低蛋白血癥的原因之一。

近期，也有研究顯示低蛋白血癥與代謝性酸中毒存在一定聯(lián)系[10]。代謝性酸中毒可從減少蛋白質(zhì)的合成、增加蛋白質(zhì)的分解、促進氨基酸的氧化等多個方面降低白蛋白的含量，加速腎功能的惡化。此外，糖尿病患者常合并酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂。本研究也發(fā)現(xiàn)白蛋白與血二氧化碳結(jié)合力的水平與腎功能指標(biāo)呈負相關(guān)，即腎功能損害越嚴重白蛋白和血二氧化碳結(jié)合力水平越低。腎臟排酸或者重吸收碳酸氫鹽能力常常受累，是代謝性酸中毒的主要原因，它的發(fā)生率也隨著腎小球濾過率的下降而增加。已有研究也證實了隨著慢性腎衰竭分期的進展，血二氧化碳結(jié)合力水平不斷下降，同時也證實了血二氧化碳結(jié)合力與腎小球濾過率，蛋白尿程度等與腎功能惡化因素相關(guān)指標(biāo)之間的關(guān)系，表明血二氧化碳結(jié)合力的水平可以作為動態(tài)監(jiān)測腎臟功能的一個指標(biāo)[11]。

既往研究顯示臨床上發(fā)現(xiàn)并逐漸重視，糖尿病患者也會伴有貧血，而糖尿病腎病患者貧血的發(fā)生率往往比非糖尿病腎病患者更高[12]，且患者很可能在疾病早期就出現(xiàn)了貧血的癥狀[13]。其機制通常與各種因素導(dǎo)致的促紅細胞生成素的生成和調(diào)節(jié)異常有關(guān)。Mise K等[14]的臨床研究表明腎小管間質(zhì)病變可能可以作為糖尿病腎病患者貧血的早期診斷指標(biāo)，主要原因是腎小管間質(zhì)纖維化的發(fā)展導(dǎo)致促紅細胞生成素生成減少使得糖尿病腎病患者發(fā)生貧血[15]。此外本研究中糖尿病腎病患者有68人做了尿β2微球蛋白檢測，其中59人遠高于正常值的參考范圍，提示有腎小管的損傷；同時血紅蛋白濃度均有不同程度的降低，但由于樣本量較少未發(fā)現(xiàn)其中有何關(guān)聯(lián)。這與Mise K等人的研究結(jié)果基本一致。同樣劉沫言和謝院生[16]等人的研究也證實了血紅蛋白是糖尿病腎病獨立的危險因素之一，且血紅蛋白濃度水平可能與腎功能的嚴重程度有關(guān)。此外，Sasatomi Yoshie等人研究表明糖尿病腎病患者出現(xiàn)低蛋白血癥后，可進一步導(dǎo)致胃腸黏膜水腫，消化及吸收功能降低，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，從而導(dǎo)致或加重貧血[17]。

綜上所述，糖尿病腎病的人群中腎功能惡化不僅可通過腎功能的常規(guī)指標(biāo)進行監(jiān)測，還可能與ACR、二氧化碳結(jié)合力、血清白蛋白和血紅蛋白濃度水平密切相關(guān)，且胱抑素C、eGFR、ACR、ALB和HGB可能是糖尿病腎病肌酐翻倍的危險因素。因此，臨床醫(yī)生可以密切關(guān)注上述指標(biāo)，幫助判斷糖尿病腎病患者腎功能的惡性化進展情況，及時調(diào)整治療方案，改善患者預(yù)后。