應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效觀察

孫 翔 鄧曉輝 王曉柯

三門峽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)(三門峽 472000)

基底節(jié)區(qū)是機(jī)體重要的生理功能區(qū)域，而基底節(jié)區(qū)腦出血主要是指內(nèi)囊出血、殼核出血，常見病因?yàn)槟X動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)靜脈畸形、高血壓病、腦動(dòng)脈瘤等，其中以高血壓所致基底節(jié)區(qū)出血最為多見[1]。現(xiàn)階段臨床在治療基底節(jié)區(qū)腦出血時(shí)主要進(jìn)行保守治療(如降低顱內(nèi)壓、呼吸道管理、抗癲癇治療、控制血壓等)與手術(shù)治療，且較多研究證實(shí)[2]：保守治療療效欠佳，手術(shù)療法更有助于清除血腫、改善預(yù)后，同時(shí)隨著神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的推廣，亦有報(bào)道指出[3]，開顱血腫清除術(shù)容易損傷腦組織，發(fā)生神經(jīng)功能障礙，而神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)于治療基底節(jié)區(qū)腦出血有較好效果。基于此，本文就基底節(jié)區(qū)腦出血患者接受神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的療效展開分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年6月—2020年8月接診且行開顱血腫清除術(shù)的33例基底節(jié)區(qū)腦出血患者作為對(duì)照組，將同期接診且行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的33例基底節(jié)區(qū)腦出血患者作為觀察組。對(duì)照組：男/女為21例/12例，年齡40～71歲，平均年齡(55.3±12.9)歲，血腫量37～92 mL，平均血腫量(64.6±5.6)mL，基底節(jié)部位右側(cè)18例、左側(cè)15例；觀察組：男/女為19例/14例，年齡41～72歲，平均年齡(55.7±12.1)歲，血腫量38～90 mL，平均血腫量(64.4±5.3)mL，基底節(jié)部位右側(cè)20例、左側(cè)13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①基于頭顱CT等確診；②有原發(fā)性高血壓病史，均為高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血；③符合手術(shù)指征；④履行告知義務(wù)，知情且同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)腦內(nèi)腫瘤者；②病歷資料不全者；③腦動(dòng)脈瘤、腦腫瘤等繼發(fā)性腦出血者；④存在腦疝形成、深度昏迷等體征不穩(wěn)定情況者；⑤凝血功能障礙者；⑥全身性疾病者；⑦隨訪困難者。基本資料(基底節(jié)部位、血腫量等)組間無差異，P>0.05，可對(duì)照研究。

1.2 方法

全部病例術(shù)前觀察神志及瞳孔變化，提供止血、補(bǔ)液、控制血壓以及吸氧處理，常規(guī)備皮、使用抗生素，在此基礎(chǔ)上：

對(duì)照組(行開顱血腫清除術(shù))：取仰臥位，實(shí)施氣管插管全麻，于額顳部標(biāo)記切口，固定頭架；消毒術(shù)區(qū)、鋪巾，切開頭皮充分暴露顱骨；先以骨鉆鉆孔，之后以銑刀銑下骨瓣，顯露側(cè)裂；進(jìn)行懸吊硬腦膜止血操作，再剪開硬腦膜，于顯微鏡下將外側(cè)裂予以分離，暴露島葉，切開島葉皮層，將血腫緩慢吸出；待責(zé)任出血?jiǎng)用}出現(xiàn)后，實(shí)施電凝止血處理，且進(jìn)行生理鹽水沖洗，用明膠海綿止血；修補(bǔ)硬腦膜，同時(shí)還納、固定患者骨瓣，縫合切口，轉(zhuǎn)入ICU。

觀察組(行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù))：取仰臥位，實(shí)施氣管插管全麻，頭部偏向?qū)?cè)，再固定頭圈；結(jié)合CT體表定位行手術(shù)切口，且以乳突牽開器將肌肉與皮膚牽開，暴露顱骨，再以銑刀開骨窗，涂骨蠟止血，之后剪開硬膜，將皮層暴露出來，期間注意避開腦皮質(zhì)表面血管以及腦部功能區(qū)域；對(duì)皮層進(jìn)行電凝處理，定位血腫，將工作通道置入；連接神經(jīng)內(nèi)鏡，在直視下清除血腫、止血；留置引流管，縫合切口，術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU。

1.3 觀察指標(biāo)

將美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)、獨(dú)立功能量表(function independent measure,FIM)、日常生活能力(activity of daily living,ADL)評(píng)分、手術(shù)情況、水通道蛋白4(aquaporin4,AQP4)水平、腦水腫體積、并發(fā)癥情況作為觀察指標(biāo)。①NIHSS、FIM、ADL：于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，完成量表評(píng)分：NIHSS，分值范圍0～42分，評(píng)分越接近42分則表示神經(jīng)功能缺損程度越重；FIM，18項(xiàng)條目、1～7分制，評(píng)分越低則獨(dú)立生活能力越差；ADL，20項(xiàng)條目、1～5分制，評(píng)分越低則日常生活能力越差[4]；②手術(shù)情況：評(píng)價(jià)骨窗大小、切口長度、術(shù)中失血量、手術(shù)用時(shí)、血腫清除率[5]；③AQP4：取入組病例5 mL空腹靜脈血，離心10 min，保存上清液，以上抗體夾心法測定[6]；④腦水腫體積：以顱腦CT檢查且計(jì)算；⑤并發(fā)癥情況：包括切口腦脊液漏、顱內(nèi)感染、再出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 分析NIHSS、FIM、ADL

組間NIHSS、FIM、ADL評(píng)分在術(shù)前無明顯差異，P>0.05；術(shù)后，觀察組NIHSS評(píng)分更低，且FIM、ADL評(píng)分更高，P<0.05，見表1。

表1 NIHSS、FIM、ADL對(duì)比

2.2 分析手術(shù)情況

較之對(duì)照組，觀察組手術(shù)情況更佳，P<0.05，見表2。

表2 手術(shù)情況對(duì)比

2.3 分析AQP4

觀察組術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月時(shí)的AQP4水平小于對(duì)照組，P<0.05，見表3。

表3 AQP4水平對(duì)比

2.4 分析腦水腫體積

觀察組術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月時(shí)的腦水腫體積小于對(duì)照組，P<0.05，見表4。

表4 腦水腫體積對(duì)比

2.5 分析并發(fā)癥情況

觀察組發(fā)生1例并發(fā)癥(3.03%)，對(duì)照組發(fā)生7例并發(fā)癥(21.21%)，P<0.05，見表5。

表5 并發(fā)癥情況對(duì)比 (n=33,n/%)

3 討 論

基底節(jié)區(qū)腦出血主要由血管淀粉樣變性、高血壓等原因引起[7]，屬于常見急危重癥，容易造成神經(jīng)功能缺損、死亡，需要及時(shí)治療，以便減輕血腫壓迫，恢復(fù)正常腦脊液循環(huán)與腦血液循環(huán)[8]，解除/防止腦疝，降低死亡率。

本次研究表明，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)于治療基底節(jié)區(qū)腦出血有較好效果。一方面而言，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)視角廣，能夠結(jié)合手術(shù)需要縮小、放大圖像[9]，有助于消除治療盲區(qū)，清晰顯示病變部位，徹底清除血腫，提高手術(shù)質(zhì)量，確保治療效果，同時(shí)開顱手術(shù)側(cè)裂入路，創(chuàng)傷大，若是術(shù)中操作不當(dāng)，容易造成二次顱腦損害，影響患者神經(jīng)功能及活動(dòng)能力[10]，而神經(jīng)內(nèi)鏡橫截面小，能夠從自然腔隙進(jìn)入機(jī)體基底節(jié)區(qū)，從而輔助血腫清除，具有微創(chuàng)治療效果，加之術(shù)中操作精細(xì)，可以保護(hù)腦神經(jīng)功能，促進(jìn)術(shù)后活動(dòng)能力恢復(fù)，因此，研究結(jié)果顯示觀察組NIHSS、FIM、ADL評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。另一方面而言，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)取較小皮質(zhì)切口，且經(jīng)由穿刺通道建立手術(shù)通道，能夠減輕對(duì)腦組織的牽拉[11]，并且光源充足、術(shù)野寬大，能夠在直視條件下操作，具備沖洗、吸引功能，便于降低尋找責(zé)任血管、出血點(diǎn)的難度，能夠迅速止血，減少出血量，同時(shí)可以調(diào)整內(nèi)鏡角度與方向，能夠直接探查血腫腔，可以明確血腫范圍，提高血腫清除率，因此，研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)情況優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。另外，AQP4一般在發(fā)生腦出血后從細(xì)胞中釋放出來，屬于膜蛋白類[12]，其水平對(duì)于評(píng)估腦水腫的消退與形成意義重大，本次監(jiān)測AQP4水平，發(fā)現(xiàn)觀察組AQP4更低，表明神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)能夠盡快減緩水腫，降低疾病危險(xiǎn)系數(shù)。此外，在發(fā)生基底節(jié)區(qū)腦出血后，短期內(nèi)血腫體積增大，容易損傷周圍正常神經(jīng)、組織，造成神經(jīng)功能惡化，發(fā)生偏癱以及失語等不利后果，所以必須盡快清除血腫，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)源性損傷小，操作迅速，便于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，盡快減小血腫體積，因此，研究結(jié)果顯示觀察組不同階段腦水腫體積更小，P<0.05。最后，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù)，經(jīng)皮質(zhì)造瘺，無需開顱，不會(huì)過大面積、過長時(shí)間暴露顱內(nèi)組織[13]，加之術(shù)中治療操作精細(xì)，有助于降低顱內(nèi)組織再損傷風(fēng)險(xiǎn)，減少感染事件，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，因此，研究結(jié)果顯示觀察組發(fā)生1例并發(fā)癥(3.03%)，對(duì)照組發(fā)生7例并發(fā)癥(21.21%)，P<0.05。

綜上所述，對(duì)基底節(jié)區(qū)腦出血患者實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可以取得較好的療效，具有推廣價(jià)值。