維持性血液透析患者癥狀負(fù)擔(dān)及其影響因素的分析

耿夢雅 蘇思敏 李 倩 張俊娥

1 廣州市海珠區(qū)中醫(yī)醫(yī)院血透科 (廣州 510020) 2 中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院 (廣州 510080)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)：是利用半透膜將體內(nèi)各種有害及多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)擴(kuò)散、對流出體外，以糾正紊亂的水電解質(zhì)和酸堿平衡度，從而達(dá)到凈化血液的目的[1]。近年來，隨著血液透析技術(shù)的不斷提高，血透患者的生命得以延長，但隨著治療時(shí)間的延長，大量有害物質(zhì)在患者體內(nèi)堆積，引發(fā)一系列并發(fā)癥及疲乏、瘙癢、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)或骨疼痛、食欲下降、水腫等癥狀負(fù)擔(dān)[2]。癥狀負(fù)擔(dān)是指癥狀總體個(gè)數(shù)、發(fā)生率、出現(xiàn)頻率、嚴(yán)重程度及困擾程度[3]。早期關(guān)于癥狀負(fù)擔(dān)的研究多集中于癌癥患者[4]，對于維持性血液透析患者癥狀負(fù)擔(dān)的相關(guān)研究比較少見。本研究調(diào)查維持性血液透析患者癥狀負(fù)擔(dān)的現(xiàn)狀，同時(shí)基于逐步線性回歸分析研究維持性血液透析患者癥狀負(fù)擔(dān)的影響因素，并對其影響因素產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析，旨在為減輕維持性血液透析患者的癥狀負(fù)擔(dān)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對象：采用方便抽樣法，選取2020年10月—2020年12月廣州市某三級甲等醫(yī)院和某二級甲等醫(yī)院血液透析中心的96名維持性血液透析患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)HD治療滿3個(gè)月；②年齡滿18周歲；③知情同意并自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法配合或存在精神障礙的患者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具：①自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表；②透析患者癥狀負(fù)擔(dān)量表(dialysis frequency,severity,and symptom burden index,DFSSBI)③慢性病自我效能量表 (chronic disease self-efficacy scale，CDSE)。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查者經(jīng)過培訓(xùn)，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對象講明調(diào)查目的和內(nèi)容，取得知情同意后由調(diào)查對象自行填寫調(diào)查表。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、整理。對樣本的一般資料采用構(gòu)成比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等描述；經(jīng)t檢驗(yàn)、單因素方差分析篩選有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的自變量，將自變量與癥狀負(fù)擔(dān)進(jìn)行多重線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè))。

2 結(jié) 果

2.1 維持性血液透析患者一般資料概況

維持性血液透析患者一般資料，見表1。

表1 維持性血液透析患者社會(huì)人口學(xué)資料 (n=96，%)

2.2 維持性血液透析患者癥狀負(fù)擔(dān)的狀況

本研究中，癥狀負(fù)擔(dān)總分(63.76±46.70)分，每位患者平均經(jīng)歷癥狀個(gè)數(shù)為(14.10±7.91)個(gè)，癥狀負(fù)擔(dān)的發(fā)生率在24%～83%之間，發(fā)生率最高的前5位癥狀依次是瘙癢、皮膚干燥、疲乏、入睡困難、口干，發(fā)生率≥70%，見表2。

表2 維持性血液透析患者癥狀負(fù)擔(dān)的狀況

2.3 影響維持性血液透析患者癥狀負(fù)擔(dān)的相關(guān)因素

2.3.1 社會(huì)人口學(xué)情況對MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)影響的單因素分析,結(jié)果見表3。

表3 影響MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)的社會(huì)人口學(xué)因素和疾病相關(guān)因素 n=96

序號變量人數(shù)/人百分比(%)癥狀負(fù)擔(dān)總分P組間比較①3次/周808364.58±5.23②④?②2次/周7786.43±22.65③1次/周2244.5±3.5④5次/2周7737.29±8.66透析方案0.126①血液透析404159.53±6.88①④?②血液透析+灌流212251.43±9.27②④?③血液透析+血濾202167.65±9.96④血液濾過+高通151687.13±15收縮壓/mmHg0.035?①90～160848866.73±5.23②>160121343±9.05是否做日常運(yùn)動(dòng)0.042?①是646756.92±5.47②否323377.44±8.84血清白蛋白/(g/L)0.087①<357788.43±23.29①③?②35～45767965.22±5.39③>45131441.92±7.37堿性磷酸酶/(U/L)0.042?①<45131457.54±12.39①③?②45～125707359.81±5.21②③?③>126131391.23±16.2血鈉/(mmol/L)0.007??①135～145171891.06±14.31②>145798257.89±4.7

從表3可以看出，社會(huì)人口學(xué)因素中：文化程度、不同醫(yī)療費(fèi)用來源和照護(hù)者身份對MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。疾病相關(guān)資料中：不同原發(fā)病、透析頻率、透析方案、收縮壓、是否進(jìn)行日常運(yùn)動(dòng)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中：血清白蛋白、堿性磷酸酶、血鈉對MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3.2 維持性血液透析患者癥狀負(fù)擔(dān)的多因素分析 以癥狀負(fù)擔(dān)總分為因變量，以入選的社會(huì)人口學(xué)因素、疾病相關(guān)因素和自我效能總平均分為自變量，進(jìn)行多元逐步線性回歸分析，結(jié)果見表4。

表4 MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)影響因素的多重回歸(以癥狀負(fù)擔(dān)總分為因變量)

3 討 論

3.1 維持性血液透析患者癥狀負(fù)擔(dān)的狀況

癥狀負(fù)擔(dān)是指患者在患病過程中所出現(xiàn)的癥狀數(shù)量，包括癥狀總體個(gè)數(shù)、發(fā)生率、發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度及困擾程度[5]。近年來，越來越多的研究者認(rèn)為MHD患者并不僅僅被一種癥狀困擾，而是同時(shí)存在多種癥狀的困擾。本研究中，癥狀負(fù)擔(dān)總分(63.76±46.70)分，每位患者平均經(jīng)歷癥狀個(gè)數(shù)為(14.10±7.91)個(gè)，發(fā)生率前5位依次是瘙癢、皮膚干燥、疲乏、入睡困難、口干，此結(jié)果與國內(nèi)一些研究結(jié)果相近[6]。2005年，美國學(xué)者Weisbord等[7]對126例MHD患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果得出MHD患者平均每人被10.5種癥狀困擾，其中發(fā)生率最高的是皮膚干燥(72%)、疲乏(69%)、瘙癢(54%)、骨/關(guān)節(jié)疼痛(50%)。國內(nèi)學(xué)者李英娜[6]對MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)的調(diào)查顯示各種癥狀的發(fā)生率從26%(不寧腿綜合征)～68%(易醒)不等。原因分析：MHD患者腎小球?yàn)V過功能降低，殘余腎單位不能有效地排泄代謝產(chǎn)物，致使毒素在其體內(nèi)積聚，引發(fā)各種癥狀的發(fā)生。癥狀之間相互影響，彼此關(guān)聯(lián)，如：皮膚干燥引起皮膚瘙癢；皮膚瘙癢又影響了患者的情緒；情緒不良引發(fā)心理癥狀；心理癥狀又加重睡眠困擾等等。因而，癥狀間具有共存性和相關(guān)性，不會(huì)以單一的形式出現(xiàn)，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。

3.2 維持性血液透析患者癥狀負(fù)擔(dān)的影響因素

MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)的影響因素中，高齡的患者基礎(chǔ)疾病多、抵抗力下降，癥狀負(fù)擔(dān)表現(xiàn)明顯；女性患者因體質(zhì)弱，心理承受力差，在癥狀負(fù)擔(dān)的表現(xiàn)上會(huì)高于男性患者，但也有研究顯示性別對癥狀負(fù)擔(dān)無影響性；經(jīng)濟(jì)和工作狀態(tài)在一定程度上緩解了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕了心理壓力，可緩解MHD患者的癥狀負(fù)擔(dān)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，國外研究學(xué)者認(rèn)為癥狀負(fù)擔(dān)與血清白蛋白相關(guān)、血紅蛋白存在弱相關(guān)性，而與殘余腎功能、磷、甲狀旁腺激素不相關(guān)[8]。但國內(nèi)研究者認(rèn)為，高磷、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等是MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)的影響因素。本研究結(jié)果中，原發(fā)病、是否進(jìn)行日常運(yùn)動(dòng)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：堿性磷酸酶、血鈉和自我效能是重要影響因素。

3.2.1 原發(fā)病 本研究表明，不同原發(fā)病的MHD患者其癥狀負(fù)擔(dān)總分及癥狀負(fù)擔(dān)困擾程度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，原發(fā)病糖尿病組與高血壓組及其他組(多囊腎、痛風(fēng)腎等)患者的癥狀負(fù)擔(dān)總分及各維度，差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，此結(jié)果與張曉慶[9]、劉妍[5]等人的研究結(jié)果不同。張曉慶，劉妍認(rèn)為原發(fā)病為慢性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病等MHD患者的癥狀負(fù)擔(dān)無差異性。本研究結(jié)果發(fā)生的原因可能是：首先，糖尿病腎病患者更容易發(fā)生感染，出現(xiàn)高血壓、心血管系統(tǒng)等急性并發(fā)癥，且其對透析的耐受力也相對較差，常發(fā)生透析過程中斷，影響透析充分性，導(dǎo)致機(jī)體不適感增強(qiáng)。本研究還將原發(fā)病與患者年齡進(jìn)行了相關(guān)性比較，結(jié)果原發(fā)病為糖尿病組患者的平均年齡為(64.46±2.70)歲，較慢性腎炎組(55.4±1.8)歲和其他組(54.62±4.45)歲明顯偏高，其他組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這也可能是本研究中影響原發(fā)病為糖尿病患者癥狀負(fù)擔(dān)加重的原因之一。

3.2.2 是否進(jìn)行日常運(yùn)動(dòng) 本研究表明，是否進(jìn)行日常運(yùn)動(dòng)的MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)總分、癥狀負(fù)擔(dān)頻率和癥狀困擾程度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。既往研究認(rèn)為，MHD患者體力活動(dòng)水平較低，接受維持性血液透析治療2年后,運(yùn)動(dòng)量較少的患者其死亡率是運(yùn)動(dòng)量大患者的1.5倍,久坐患者在2年內(nèi)的死亡率高達(dá)56.31%[10]。因而，運(yùn)動(dòng)可作為提高M(jìn)HD患者體力活動(dòng)水平、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)、改善抑郁和失眠、減輕疲勞程度的重要干預(yù)措施。本研究中，堅(jiān)持每日運(yùn)動(dòng)的MHD占67%，癥狀負(fù)擔(dān)得分為(56.92±43.77)分，未運(yùn)動(dòng)患者癥狀負(fù)擔(dān)得分為(77.44±50.01)分，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，)這說明運(yùn)動(dòng)能有效降低MHD患者的癥狀負(fù)擔(dān)。近年來，我國血液透析醫(yī)療系統(tǒng)對MHD患者運(yùn)動(dòng)療法的認(rèn)識(shí)逐年增強(qiáng)。MHD患者運(yùn)動(dòng)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則。運(yùn)動(dòng)方法包括：散步訓(xùn)練、臺(tái)階訓(xùn)練(利用家門口的樓梯，進(jìn)行上下臺(tái)階訓(xùn)練，每次5～15 min)、器械鍛煉(利用相關(guān)醫(yī)療器械進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，如步行機(jī)、按摩椅等)、握力、臂力訓(xùn)練(主要針對血流量不足導(dǎo)致透析不充分的患者，通過適當(dāng)?shù)奈樟?、臂力?xùn)練(握力器、啞鈴等)，使患者內(nèi)瘺側(cè)肢體血管充盈，提高透析效果)。此外，還有體操訓(xùn)練、瑜伽訓(xùn)練、中醫(yī)保健運(yùn)動(dòng)等。MHD是一個(gè)長期的治療過程，許多患者和家屬會(huì)有一種誤區(qū)，認(rèn)為此病應(yīng)該多休息，殊不知運(yùn)動(dòng)療法的好處，醫(yī)護(hù)工作者一定要加強(qiáng)宣教，正確指導(dǎo)，讓患者因地制宜，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。

3.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

3.2.3.1 堿性磷酸酶：研究發(fā)現(xiàn)，骨源性堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase,BAP)是堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)同工酶中的一個(gè)亞型，兩者之間呈正相關(guān)性，能準(zhǔn)確評估MHD患者的骨轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)、預(yù)測患者的預(yù)后，是腎性骨病的重要評價(jià)指標(biāo)[11]。由于BAP的實(shí)驗(yàn)室檢查方法較復(fù)雜，臨床多以檢測ALP為主。本研究ALP值45～125(U/L)正常值組(癥狀負(fù)擔(dān)得分59.81±43.56)與ALP大于125(U/L)組(癥狀負(fù)擔(dān)得分91.23±58.4)之間的癥狀負(fù)擔(dān)得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，堿性磷酸酶在正常范圍時(shí)與癥狀負(fù)擔(dān)呈正相關(guān)性，為癥狀負(fù)擔(dān)的獨(dú)立影響因素。

3.2.3.2 血鈉：血鈉正常范圍為135～145 mmol/L。研究顯示，MHD患者透析前血鈉水平與患者的全因死亡以及心血管死亡率的增加密切相關(guān)，與蛋白質(zhì)-能量消耗呈正相關(guān)性[12]。本研究中，透析前血鈉大于145 mmol/L者占18%(癥狀負(fù)擔(dān)得分91.06±59.01)；血鈉值在正常范圍者占82%(癥狀負(fù)擔(dān)得分57.89±4.7)，兩組之間癥狀負(fù)擔(dān)得分有差異，即：血鈉水平與癥狀負(fù)擔(dān)呈負(fù)相關(guān)性。多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn)血鈉是影響MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)的獨(dú)立影響因素，其機(jī)制有待進(jìn)一步探討。

3.3 維持性血液透析患者自我效能對癥狀負(fù)擔(dān)的影響

本研究表明，通過多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn)自我效能進(jìn)入了MHD患者的癥狀負(fù)擔(dān)總分及各維度的回歸方程，是影響MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其可能的原因是：MHD患者平均每人被(14.10±7.91)個(gè)癥狀纏繞，日常生活中也出現(xiàn)皮膚瘙癢、疲乏、入睡困難等癥狀，長期被這些不適的癥狀困擾，會(huì)使患者控制癥狀的信心和控制疾病共性管理的信心下降，進(jìn)而導(dǎo)致患者的自我效能降低。MHD患者自我效能的影響因素頗多，在整個(gè)治療過程中，患者常常面臨著家庭角色及社會(huì)角色改變，使其負(fù)面情緒增加，自我效能水平的降低。因而，提高M(jìn)HD患者的自我效能，有望改善患者的癥狀負(fù)擔(dān)，為MHD患者提供了更強(qiáng)的戰(zhàn)勝疾病的信心。

本研究結(jié)果顯示，MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)處于較嚴(yán)重水平，其受文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用來源、照護(hù)者身份、原發(fā)病、收縮壓、是否進(jìn)行日常運(yùn)動(dòng)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中：血清白蛋白、堿性磷酸酶、血鈉和自我效能的影響，其中自我效能、原發(fā)病、運(yùn)動(dòng)、堿性磷酸酶、血鈉是MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)總分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而年齡、性別、婚姻、工作狀態(tài)、透齡、血管通路、脫水量、透析充分性等對MHD患者的癥狀負(fù)擔(dān)無影響性(P>0.05)。分析MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)的影響因素能預(yù)測患者癥狀負(fù)擔(dān)的頻率、嚴(yán)重程度及困擾程度，從而可能幫助醫(yī)護(hù)人員對MHD患者的癥狀負(fù)擔(dān)進(jìn)行及時(shí)評估與干預(yù)，達(dá)到減輕患者癥狀負(fù)擔(dān)的目標(biāo)。