五苓散治療蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦耗鹽綜合征

盧鴻基 鄭玉蘭 王立新

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東省中醫(yī)院(廣州 510120) 2 祈福醫(yī)院(廣州 511495)

腦耗鹽綜合征(cerebral salt wasting syndrome,CSW)在神經(jīng)重癥的患者中十分常見(jiàn)。CSW是由Peters在1950年所提出，主要表現(xiàn)為腎臟保鈉功能下降，導(dǎo)致鈉和水排出增多，血容量減少而引起的低血容量和低鈉血癥，目前發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為與腦利鈉肽的過(guò)度分泌有關(guān)[1]。中醫(yī)方面并無(wú)此病名，根據(jù)其尿量增多的特點(diǎn)，可歸納在“多尿”范疇。筆者在臨床上使用五苓散治療蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦耗鹽綜合征療效甚佳，可以明顯縮短病程，并且有減輕并發(fā)癥的趨勢(shì)，特此探討其中西醫(yī)機(jī)制，為治療此類疾病開(kāi)辟新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

李某，男，61 歲，因“意識(shí)不清1天”入院。1天前家屬發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)不清，昏睡狀態(tài)，不能言語(yǔ)，遂送至急診，拍頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，立即收入神經(jīng)重癥病房，行DSA+動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)+腰大池引流術(shù)，術(shù)后繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療，治療10天后，患者血性腦脊液逐漸變淡，意識(shí)逐漸清楚，但出現(xiàn)尿多，每日尿量5 000+mL，生化提示：Na:121 mmol/L，尿滲透壓560 mOsm。舌苔薄白，脈浮細(xì)。西醫(yī)診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦耗鹽綜合征。

1.2 中醫(yī)辨證

中醫(yī)辯證厥陰、太陽(yáng)經(jīng)同病，厥陰之邪欲出太陽(yáng)而不得，膀胱氣化不利。予五苓散加減，溫陽(yáng)化氣，疏通太陽(yáng)經(jīng)氣。

1.3 治療方案

擬方：豬苓30 g，茯苓30 g,澤瀉10 g，桂枝15 g，白術(shù)15 g，加水500 mL煎煮，日二服。服藥3天后患者尿量逐漸恢復(fù)正常，意識(shí)基本恢復(fù)，拔出引流管后出院。

2 結(jié) 果

使用五苓散組的患者明顯比其他患者的病程短(五苓散組7.83±2.25天，對(duì)照組11.84±2.51天，P<0.05)，說(shuō)明五苓散能夠縮短腦耗鹽綜合征的病程；另外五苓散組的遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺損的發(fā)生率也比對(duì)照組低(五苓散組0%，對(duì)照組16.0%，P=0.086)。

表1 使用五苓散組和對(duì)照組數(shù)據(jù)對(duì)比

3 討 論

3.1 蛛網(wǎng)膜下腔出血與腦耗鹽綜合征

腦耗鹽綜合征多發(fā)生在嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，如顱腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。其中在蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中發(fā)生比例最高，有研究對(duì)316名患有動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者進(jìn)行了分析，有57%的患者檢測(cè)到低鈉血癥，其中大部分病因?yàn)槟X耗鹽綜合征[2]。

蛛網(wǎng)膜下腔出血患者致殘或死亡主要原因是腦血管痙攣和遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺損(delayed ischemic neurological deficit，DIND)，如若并發(fā)腦耗鹽綜合征會(huì)導(dǎo)致血容量不足、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，繼而出現(xiàn)腦灌注不足，使血管痙攣及遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺損的發(fā)生率明顯增加[3]。另外低鈉血癥會(huì)出現(xiàn)軟弱乏力、惡心嘔吐、意識(shí)障礙、癲癇、神經(jīng)精神癥狀等，甚至?xí)T發(fā)嚴(yán)重心律失常，故腦耗鹽綜合征對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后影響非常大。但可惜的是，目前針對(duì)腦耗鹽綜合征并無(wú)特異性治療方法，西醫(yī)治療主要是對(duì)癥補(bǔ)充水鈉，維持電解質(zhì)與液體平衡，隨著蛛網(wǎng)膜下腔積血吸收，一般2～4周恢復(fù)，個(gè)別可延遲至2～3月[4]。鹽皮質(zhì)激素可以通過(guò)作用于腎小管的受體，增加腎小管對(duì)水鈉的重吸收，可能減少水鈉在腎臟的丟失[5]，但目前并沒(méi)有充分依據(jù)證明有效性。中醫(yī)方面，查閱pubmed、維普、CKNI等數(shù)據(jù)庫(kù)，均未找到相關(guān)的研究及論述，中醫(yī)中藥如何介入，如何發(fā)揮中醫(yī)藥作用值得我們思考。

3.2 五苓散治療蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦耗鹽綜合征西醫(yī)研究基礎(chǔ)

五苓散具有利尿作用，但近代很多實(shí)驗(yàn)研究及臨床研究均證實(shí)五苓散的確具有雙相調(diào)節(jié)水液代謝的作用。當(dāng)機(jī)體處于病理狀態(tài)，不存在明顯水腫反而是脫水時(shí)，使用五苓散不會(huì)產(chǎn)生利尿作用，但表現(xiàn)為抗利尿的作用，而當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)明顯水腫時(shí)使用五苓散，則促使機(jī)體排出多余的水分呈現(xiàn)出利尿作用。王元飛等[6]通過(guò)實(shí)驗(yàn)提取五苓散提取液并應(yīng)用在腎性高血壓大鼠中，發(fā)現(xiàn)五苓散提取液對(duì)腎性高血壓大鼠不僅具有利尿作用，而且很少造成電解質(zhì)紊亂。朱海峰等[7]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也同樣證明，五苓散僅對(duì)水負(fù)荷重的動(dòng)物產(chǎn)生明顯的利尿作用，而對(duì)脫水狀態(tài)的動(dòng)物則表現(xiàn)為抗利尿作用。從以上的研究可以看到，五苓散對(duì)水液調(diào)節(jié)具有雙向調(diào)節(jié)作用，并且很有可能這就是五苓散治療腦耗鹽綜合征的機(jī)制。

五苓散在調(diào)節(jié)水液代謝方面療效顯著，而且在臨床應(yīng)用及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)明顯的毒副作用，臨床上也鮮有不良反應(yīng)的報(bào)道。五苓散在《神農(nóng)本草經(jīng)》中茯苓、澤瀉、桂枝、白術(shù)都被列為上品藥，僅豬苓屬于中品藥，從古應(yīng)用至今，各醫(yī)家的書(shū)籍中也沒(méi)有不良反應(yīng)的記載，所以用藥安全性是非常理想的。

3.3 從“陰陽(yáng)”、“六經(jīng)”探討中醫(yī)病因病機(jī)

蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦耗鹽綜合征是一種特殊病理生理狀態(tài)，中醫(yī)藥要切入，必須用中醫(yī)的思維及辯證來(lái)闡析病因病機(jī)。蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀較多，現(xiàn)代的書(shū)中多辨證為中風(fēng)、頭痛(風(fēng))、眩暈、口僻、厥證、痙證、癇病等，因?yàn)槿狈?biāo)準(zhǔn)的診斷，導(dǎo)致臨床容易混淆，更不用說(shuō)探討其中醫(yī)發(fā)病機(jī)制。故我們?cè)谔接懼刖W(wǎng)膜下腔出血時(shí)，使用“陰陽(yáng)辨證體系”進(jìn)行辯治，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。此病陽(yáng)癥者，以頭痛為主證，當(dāng)屬“頭痛”范疇，主要臨床癥狀發(fā)熱、頭痛、頸痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，脈多浮緊，三陽(yáng)中當(dāng)以太陽(yáng)為主，與《傷寒論太陽(yáng)病篇》[8]：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之”所描述的桂枝加葛根湯癥極其相似，故我們認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜下腔出血的陽(yáng)類證就是桂枝加葛根湯癥，為太陽(yáng)受邪，太陽(yáng)經(jīng)氣不利，所以得病。陰癥者，以昏迷為主證，當(dāng)屬“中風(fēng)-中臟腑”范疇，主要癥狀為發(fā)熱、昏迷、抽搐，癱瘓等，脈多沉。此乃外邪直中三陰所致，當(dāng)屬病入厥陰。

腦耗鹽綜合征主要癥狀為“多尿”。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》[9]曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾、脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”從這段可看出，尿的生成需要依賴脾、肺、三焦及腎與膀胱各臟腑功能協(xié)調(diào)完成。但是作為排尿控制失常所致的多尿，最主要的一個(gè)原因是膀胱受邪，氣化和藏泄能功能失調(diào)。故從六經(jīng)辨證角度來(lái)看腦耗鹽綜合征當(dāng)屬太陽(yáng)膀胱經(jīng)之病變。

從陰陽(yáng)及六經(jīng)角度來(lái)看，當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔出血陽(yáng)癥者出現(xiàn)腦耗鹽綜合征多尿時(shí)，乃是病邪初犯，太陽(yáng)受邪，累及太陽(yáng)膀胱，膀胱氣化不利是也。蛛網(wǎng)膜下腔出血陰癥，病入厥陰，出現(xiàn)多尿，乃是陰證轉(zhuǎn)陽(yáng)之象。因?yàn)樾爸畞?lái)路，便是邪之去路，經(jīng)氣循環(huán)，周而復(fù)始，正氣來(lái)復(fù)，厥陰之邪欲從太陽(yáng)出表，困于太陽(yáng)之表而不出，影響太陽(yáng)膀胱之氣化而出現(xiàn)多尿，雖是佳象，但邪困太陽(yáng)日久必生異象。

3.4 五苓散治療蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦耗鹽綜合征中醫(yī)理論基礎(chǔ)

根據(jù)以上所論述的蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦耗鹽綜合征中醫(yī)機(jī)制，筆者在臨床中使用五苓散為主方加減治療多例，均取得了良好的效果，明顯縮短了腦耗鹽綜合征的病程，并且觀察到使用五苓散的患者甚少出現(xiàn)癥狀性血管痙攣以及遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺損。傷寒論原文中關(guān)于五苓散的主癥小便不利其實(shí)包括了少尿和多尿。五苓散證乃津液之病，津液隨氣化而升降出入，當(dāng)太陽(yáng)膀胱受邪，氣化不利，津液出入受限，故而犯病。清-錢(qián)天來(lái)注五苓散云：“其立方之義，用桂以助腎臟蒸騰之氣，更用諸輕淡以沛肺家下降之功，使天地陰陽(yáng)之氣交通，氣化流行，而上下之氣液皆通矣”[10]。前面已述，蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦耗鹽綜合征陽(yáng)證的病機(jī)是由于太陽(yáng)受邪，膀胱氣化不利，這正是五苓散證的基本治病機(jī)制，五苓散通過(guò)溫陽(yáng)化氣，疏通太陽(yáng)經(jīng)氣，驅(qū)邪出表。陰證乃是正氣回復(fù)，里邪出表，但困于太陽(yáng)，經(jīng)氣不暢，故五苓散通過(guò)桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，開(kāi)門(mén)逐寇，驅(qū)邪外出，又能溫化膀胱，促進(jìn)邪氣從膀胱而結(jié)。故五苓散無(wú)論在陰證及陽(yáng)證中，只要能把握核心病機(jī)太陽(yáng)經(jīng)氣失調(diào)，膀胱氣化不利，均能藥到病除，效如桴鼓。

綜上所述，無(wú)論從中醫(yī)理論、西醫(yī)基礎(chǔ)研究來(lái)看，五苓散治療蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦耗鹽綜合征均有良好的前景，未來(lái)可以通過(guò)前瞻性病例對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步明確其療效。