微量喂養對早產兒早期喂養不耐受喂養結局的影響

劉億榮 曾春英 張文靜 劉 東

惠州市博羅縣婦幼保健計劃生育服務中心兒科(惠州 516100)

喂養不耐受(feeding intolerance,FI)是早產兒中比較常見的喂養問題，可導致早產兒達全腸內喂養的時間延長，常伴隨體質量增長緩慢、靜脈營養時間延長、膽汁淤積等臨床問題的出現[1]。早產兒早期喂養不耐受的發生原因可能與其胃腸道發育不成熟有關，對于生后1周內反復出現的喂養不耐受，臨床上的處理方式并不一致，是否中斷喂養或選擇微量喂養及兩種方式對喂養結局的影響目前研究較少。我國新生兒營養指南[2]建議生后盡快微量喂養，認為早期微量喂養可促進胃腸道的成熟，改善喂養不耐受。林格芳等[3]的研究也指出了對于早產兒早期喂養不耐受，選擇微量喂養方式在恢復出生體質量時間和達全腸內喂養時間均優于直接禁食方式。但也有研究指出，早期微量喂養并不能縮短達全腸內營養時間，不能改善喂養不耐受[4]。這提示早期微量喂養改善喂養不耐受的證據不足。因此，我們擬對我院胎齡≤34周、生后1周內反復出現喂養不耐受的早產兒，比較微量喂養和中斷喂養兩種方式對喂養結局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為2019年1月—2020年6月在我院NICU住院的早產兒。納入標準：①胎齡≤34周；②出生后1周內反復出現喂養不耐受。排除標準：①出生時有重度窒息；②先天性胃腸道發育畸形；③先天性青紫型心臟病；④遺傳代謝性疾病。喂養不耐受指胃殘余量超過前一次喂養量的50%，伴有嘔吐和/或腹脹[5]。本研究已獲得醫院倫理委員會批準，患兒家人知情并簽署同意書。

1.2 治療方法

所有胎齡≤34周的早產兒入室后均給予重癥監護、留置胃管、靜脈營養、必要的呼吸支持等對癥處理，根據科室的喂養指引，這些患兒均在生后24小時內通過鼻飼管給予早產奶腸內喂養，每天根據喂養情況按10～20 mL/(kg·d)逐漸加量，如在生后1周內出現反復喂養不耐受(≥3次)，并排除外科疾病如壞死性小腸結腸炎、腸旋轉不良、腸梗阻的患兒，采用隨機數字表法，分為微量喂養組和中斷喂養組，微量喂養組每天奶量均為10 mL/kg，間斷喂養，持續3～5天；中斷喂養組則在出現喂養不耐受時選擇禁食3～5天。評估兩種喂養方式對患兒喂養結局和相關不良結局的影響。

1.3 觀察指標

兩組患兒喂養不耐受改善率、體質量增長速度、達全腸內喂養時間、靜脈營養時間、住院時間；不良結局觀察指標包括壞死性小腸結腸炎、膽汁淤積癥、病死率。

喂養不耐受改善率評定：顯著有效指經上述處理后未再出現喂養不耐受，奶量順利增加至出院；有效指經上述處理后喂養不耐受發生次數明顯減少(次數<2次)；無效指經上述處理后仍反復發生喂養不耐受(次數≥3次)。總體有效率=顯著有效或有效例數/總例數×100%。

全腸內喂養量指腸內喂養量達150 mL/kg·d；體質量增長速度指從隨機分組至出院的平均每日體質量增長量(g/d)。壞死性小腸結腸炎根據Bell標準[6]，臨床表現出嘔吐咖啡樣物、腹脹、便血，腹部平片提示腸壁積氣。膽汁淤積癥指臨床上出現黃疸，膽紅素升高，以直接膽紅素為主，并排除膽道閉鎖情況。

1.4 統計方法

2 結 果

2.1 一般資料

研究期間符合標準的早產兒共有78例，無死亡病例，微量喂養組38例，中斷喂養組40組，兩組患兒胎齡、出生體質量、1 min Apgar評分、機械通氣時間、開奶時間、出現喂養不耐受時間比較均無統計學差異，結果見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較

2.2 喂養結局

與中斷喂養組比較，微量喂養組患兒喂養不耐受改善率更高、體質量增長速度更快、更快達全腸內喂養時間，其需靜脈營養時間和住院時間均短于中斷喂養組，差異有統計學意義。結果見表2。

表2 兩組患兒喂養結局比較

2.3 不良結局

兩組患兒壞死性小腸結腸炎發生率比較無統計學差異，微量喂養組患兒的膽汁淤積癥發生率低于中斷喂養組，差異有統計學意義，兩組患兒均無死亡病例。結果見表3。

表3 兩組患兒不良結局比較 例(%)

3 討 論

早產兒由于胃腸道發育不成熟，生后早期容易出現喂養不耐受，臨床上主要表現為嘔吐、腹脹、胃潴留。目前國內外并無統一的喂養不耐受診斷標準，多數指南[2]建議如胃殘余量超過前一次喂養量的50%，伴有嘔吐和/或腹脹，可考慮存在喂養不耐受。早產兒喂養不耐受的原因除了與其自身胃腸道功能發育不成熟有關，圍產期窒息、感染、機械通氣等因素均是其危險因素[7]，早產兒中常見的壞死性小腸結腸炎、敗血癥早期臨床表現也類似于喂養不耐受。因此，在出現喂養不耐受時，需謹慎處理，排除外科緊急情況，但過于謹慎處理可能會導致喂養延遲、體質量增長緩慢、靜脈時間長及后續的膽汁淤積等并發癥的出現。

微量喂養是指每天腸內喂養的奶量不變，用于促進胃腸激素的分泌和胃腸道的蠕動，有利于預防或改善喂養不耐受。Owen等[8]研究發現小劑量喂養可明顯促進新生狗胃腸動力成熟，改善喂養不耐受情況。我國的喂養指南[2]建議微量喂養量為10～20 mL/(kg·d)，持續3～5天，與加拿大喂養指南[9]建議的10～15 mL/(kg·d)有所不同。除此之外，加拿大喂養指南還建議極低出生體質量兒的全腸內喂養時間為生后1周，超低出生體質量兒喂養目標為2周，這在我國目前多數醫院均難以短時間內完成，多數臨床醫生，尤其基層醫院的新生兒科醫生過于謹慎，在早產兒生后早期出現嘔吐、腹脹或胃潴留時，常選擇相對安全的禁食措施。因此，本研究通過對這部分早產兒早期出現喂養不耐受時，分組比較中斷喂養和微量喂養對患兒喂養結局及不良臨床結局的影響，結果顯示，在分組前，兩組患兒開奶時間、出現喂養不耐受時間以及圍生期窒息、機械通氣方面均無統計學差異，在此基礎上，我們發現當這部分早產兒早期出現喂養不耐受時，相對于直接中斷喂養，選擇微量喂養3～5天的患兒對喂養不耐受的改善率更高，其原因我們考慮如下：在排除了外科疾病、敗血癥的可能外，早產兒早期喂養不耐受多由于腸道功能未發育成熟、加奶速度過快、早產兒早期呼吸、循環不穩定影響腸系膜血流，綜合多因素導致出現喂養不耐受，針對這種情況采用直接中斷喂養方式雖然在一定程度中讓腸道休息，避免腹脹加重，但早產兒早期本身腸道功能就未成熟，直接禁食更容易導致腸源性相關激素分泌失調或不規則，腸蠕動減慢，對后續腸內喂養可能更無益。而微量喂養方式在保持喂養不中斷的情況下，持續少量刺激，更有利于促進胃腸激素的分泌和胃腸道的蠕動，改善喂養不耐受。喂養不耐受改善了，早產兒的體質量增長速度自然更快，更早達完全腸內喂養時間、相應的靜脈營養時間和住院時間也縮短了。這與林格芳等的研究結論相類似，在她們的研究中，通過對研究組54例早產兒生后采用微量喂養代替禁食，對照組52例早產兒采用晚喂養，喂養不耐受時采取禁食方式，結果研究組早產兒體質量開始增長時間、恢復出生體質量時間、達全腸內喂養時間及住院時間均優于對照組。此外，本研究中由于靜脈營養時間縮短，微量喂養組患兒的膽汁淤積癥發生率也低于中斷喂養組。而且在出現喂養不耐受時，選擇微量喂養并不會增加壞死性小腸結腸炎的發生。

因此，對于胎齡≤34周、生后1周內反復出現喂養不耐受的早產兒，在排除了外科或敗血癥早期表現的情況下，相對于中斷喂養，選擇微量喂養可改善患兒的喂養結局，而且不會增加壞死性小腸結腸炎的發生。