鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用低溫等離子高選擇性翼管神經(jīng)分支切斷治療變應(yīng)性鼻炎患者的療效觀察

黃寶珠 吳新權(quán) 戚子豪 周振勁 傅國(guó)武 鐘啟龍 張達(dá)群

茂名市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(茂名 525000)

變應(yīng)性鼻炎為臨床常見的鼻黏膜疾病，患病率逐年上升，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，影響患者生活質(zhì)量[1]。目前臨床上變應(yīng)性鼻炎主要采用藥物治療與手術(shù)治療，其中藥物治療雖能在一定程度上減輕患者癥狀，但無法徹底清除病灶，依舊有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，有研究顯示約20%的嚴(yán)重變應(yīng)性鼻炎患者經(jīng)藥物治療效果欠佳[2-3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)逐漸成為治療中-重度變應(yīng)性鼻炎的重要手段，其中翼管神經(jīng)分支切斷術(shù)在變應(yīng)性鼻炎治療中取得了顯著成果[4]。但目前臨床上鮮有報(bào)道分析鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用低溫等離子高選擇性翼管神經(jīng)分支切斷對(duì)變應(yīng)性鼻炎患者鼻腔黏膜功能、炎癥細(xì)胞因子等臨床療效的影響[5]。因此，本文旨在對(duì)此展開探討，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月—2020年12月收治的60例變應(yīng)性鼻炎患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(30例)和觀察組(30例)。觀察組男18例，女12例，年齡21～62歲，平均年齡(39.62±2.11)歲；病程0.9～12.6年，平均病程(7.32±4.15)年。對(duì)照組男17例，女13例，年齡18～61歲，平均年齡(40.51±2.74)歲；病程1.98～11.8年，平均病程(7.28±3.06)年。兩組性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡18～60周歲；③經(jīng)其他治療無效或僅暫時(shí)有效者；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌癥者；②肝腎功能嚴(yán)重障礙者；③合并精神疾病者；④合并惡性腫瘤疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組采用布地奈德鼻噴霧劑(瑞典阿斯利康公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140047)聯(lián)合孟魯司特鈉(杭州默沙東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130047)與枸地氯雷他定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)廣州海瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090138)保守治療，其中布地奈德鼻噴霧劑1次/d，128 μg/次，雙側(cè)鼻噴；孟魯司特鈉口服，10 mg/次，1次/d；枸地氯雷他定口服，8.8 mg/次，1次/d。觀察組行鼻內(nèi)鏡下低溫等離子高選擇性翼管神經(jīng)分支切斷術(shù)，術(shù)前行血清特異性變應(yīng)原檢測(cè)與鼻竇CT、鼻內(nèi)鏡檢查。取仰臥位,常規(guī)氣管插管麻醉，基于鼻腔解剖特點(diǎn)，行個(gè)體化手術(shù)治療。用腎上腺素生理鹽水棉片收縮雙側(cè)鼻腔黏膜。經(jīng)低溫等離子切除中鼻甲(1/4)，定位蝶腭孔，用等離子道沿蝶腭孔周圍0.5 cm環(huán)形切至骨質(zhì)，切斷翼管神經(jīng)上、中、下鼻甲支及鼻中隔支，探查出蝶腭骨交界的骨縫，用咬骨鉗咬除部分骨質(zhì)暴露出腭鞘管，用等離子刀頭電凝切斷咽支，術(shù)中注意保留蝶腭神經(jīng)節(jié)及支配淚腺分泌的眶支。同時(shí)凝閉蝶腭動(dòng)脈預(yù)防出血。若患者有鼻竇炎或息肉可同時(shí)手術(shù)處理。術(shù)后給予抗生素靜滴，并采用膨脹海綿于中鼻道后段填充止血。術(shù)后第2 d取出海綿。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)Lund—Kennedy內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分、視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分[7-8]。術(shù)后隨訪6個(gè)月，經(jīng)VAS評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者治療前后鼻部癥狀所帶來的痛苦程度，分值范圍0～10分，其中0分為無癥狀，<4分為輕微，4～6分視為嚴(yán)重但可耐受，≥6分視為嚴(yán)重且無法耐受。采用Lund—Kennedy內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分法，經(jīng)鼻內(nèi)鏡多角度(0°、45°、70°)檢查患者治療前后竇腔黏膜狀態(tài)，按息肉、水腫、鼻漏、瘢痕及結(jié)痂計(jì)分，若評(píng)分≤1分，且鼻竇開口通暢，內(nèi)部無分泌物，竇腔黏膜表面光滑，無水腫、肉芽、瘢痕等形成，可判斷黏膜上皮化完成。(2)炎癥細(xì)胞。采用全自動(dòng)生化分析儀(貝克曼庫爾特)及配套試劑，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)治療前后腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6(interleukin 6，IL-6)、白介素-4(interleukin 4，IL-4)水平；(3)鼻黏膜功能。于治療前后取中鼻甲下1/3處少許黏膜，經(jīng)生理鹽水漂洗，固定于4%多聚甲醛(上海信帆生物科技有限公司)中，48 h后放入70%乙醇(上海高創(chuàng)化學(xué)科技有限公司)中保存，采用免疫組織化學(xué)法固定染色鼻黏膜細(xì)胞組織，經(jīng)積分光密度值確定鼻黏膜細(xì)胞中血管活性常態(tài)腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)水平，試劑盒由賽默飛世爾中國(guó)公司提供。采用鼻阻力測(cè)量?jī)x(英國(guó)GM公司)測(cè)定鼻腔阻力(nasal resistance，NR)；采用糖精清除實(shí)驗(yàn)測(cè)定鼻黏膜纖毛傳輸時(shí)間(mucociliary transport time，MTT)、鼻黏膜纖毛輸送率(mucociliary transport rate，MTR)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分及Lund—Kennedy評(píng)分比較

兩組治療前VAS評(píng)分及Lund—Kennedy評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后VAS評(píng)分、Lund—Kennedy評(píng)分較治療前降低(P<0.05)；觀察組治療后VAS評(píng)分、Lund—Kennedy評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分及Lund—Kennedy評(píng)分比較

2.2 兩組治療前后炎癥細(xì)胞因子比較

兩組治療前炎癥細(xì)胞因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后TNF-α、IL-4、IL-6水平較治療前降低(P<0.05)；觀察組治療后TNF-α、IL-4、IL-6水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后炎癥細(xì)胞因子比較

2.3 兩組治療前后鼻黏膜功能指標(biāo)比較

兩組治療前鼻黏膜功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后VIP、NR、MTT水平較治療前降低(P<0.05)，MTR水平較治療前升高(P<0.05)；觀察組治療后VIP、NR、MTT水平低于對(duì)照組(P<0.05)，MTR水平高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后鼻黏膜功能指標(biāo)比較

3 討 論

變應(yīng)性鼻炎患者多表現(xiàn)為清晨或接觸過敏原后出現(xiàn)陣發(fā)性噴嚏的臨床癥狀，并伴有清水樣鼻涕，大多數(shù)患者會(huì)伴有鼻癢癥狀，部分患者偶有鼻塞及嗅覺減退等現(xiàn)象[9-10]。針對(duì)變應(yīng)性鼻炎治療多為手術(shù)及藥物治療，但藥物治療易產(chǎn)生耐藥性，影響長(zhǎng)期療效，故效果欠佳[11]。目前鼻內(nèi)鏡下低溫等離子高選擇性翼管神經(jīng)分支切斷術(shù)已成為了治療變應(yīng)性鼻炎的重要手段，不僅可以保留翼管神經(jīng)的主干生理作用，還可最大程度保護(hù)患者鼻腔生理功能[12]。

本研究中，觀察組治療后VAS評(píng)分、Lund—Kennedy評(píng)分低于對(duì)照組，提示鼻內(nèi)鏡下低溫等離子高選擇性翼管神經(jīng)分支切斷術(shù)可改善變應(yīng)性鼻炎患者鼻腔黏膜狀態(tài)，減輕痛苦程度，與既往報(bào)道[13]相似。有研究指出，經(jīng)鼻內(nèi)鏡行高選擇性翼管神經(jīng)分支切斷術(shù)，能避免因盲探灼燒或其他物理、化學(xué)方式治療所引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，可提升準(zhǔn)確性，遠(yuǎn)期療效顯著，能減輕患者病痛程度[14]。相較于保守治療，翼管神經(jīng)分支切斷術(shù)可完全切斷翼管神經(jīng)分支，防治其再生，有效避免復(fù)發(fā)，改善患者鼻腔黏膜狀態(tài)。同時(shí)，鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用極大提高了翼管神經(jīng)分支切斷準(zhǔn)確度，可充分暴露蝶腭孔及翼管淺口，徹底切斷翼管神經(jīng)分支及周圍約0.5 cm軟組織，確保療效。

本研究中，觀察組治療后炎癥細(xì)胞因子水平均低于對(duì)照組，提示鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用低溫等離子高選擇性翼管神經(jīng)分支切斷術(shù)可減輕變應(yīng)性鼻炎患者炎癥反應(yīng)。有研究指出，變應(yīng)性鼻炎發(fā)生與炎癥因子水平變化相關(guān)[15]。IL-6、IL-4均為常見的白細(xì)胞介素，不僅在炎癥反應(yīng)中起關(guān)鍵作用，還參與免疫應(yīng)答系統(tǒng)調(diào)控過程，其中IL-6可增加中性粒細(xì)胞黏附能力，增加釋放氧自由基，促進(jìn)炎癥反應(yīng)加重；TNF-α可激活NK細(xì)胞及T細(xì)胞，介導(dǎo)白細(xì)胞趨化激活過程，刺激單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)及中細(xì)粒細(xì)胞活化，當(dāng)人體TNF-α水平增高，提示炎癥反應(yīng)較重[16]。鼻內(nèi)鏡低溫等離子高選擇性翼管神經(jīng)分支切斷術(shù)可下調(diào)變應(yīng)性鼻炎患者血清IL-6、IL-4、TNF-α水平，抑制炎癥反應(yīng)。

本研究中，觀察組治療后VIP、NR、MTT低于對(duì)照組，MTR水平高于對(duì)照組，與既往報(bào)道[17]相似。有報(bào)道表明，變應(yīng)性鼻炎患者鼻黏膜功能均有不同程度損傷，測(cè)定纖毛運(yùn)動(dòng)情況可評(píng)價(jià)變應(yīng)性鼻炎患者鼻腔功能[18]。VIP為常見的神經(jīng)遞質(zhì)，由感覺神經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)及翼管神經(jīng)產(chǎn)生分泌，可擴(kuò)展血管及支氣管，能增加血管通透性，可誘導(dǎo)分泌腺體，與NR、MTT等密切相關(guān)；NR、MTT、MTR為鼻黏膜功能重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。鼻內(nèi)鏡下低溫等離子高選擇性翼管神經(jīng)分支切斷術(shù)可切斷翼管神經(jīng)主要分支，損壞鼻腔黏膜副交感神經(jīng)，降低腺體分泌，緩解血管通透性增加情況，降低患者VIP水平。同時(shí)，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下低溫等離子高選擇性翼管神經(jīng)分支切斷術(shù)治療后，患者鼻腔內(nèi)膜水腫消退，鼻氣道擴(kuò)大，NR值降低，逐漸恢復(fù)鼻腔嗅覺等功能；此外，鼻內(nèi)鏡可減少患者手術(shù)瘢痕化現(xiàn)象，低溫等離子高選擇翼管神經(jīng)分支切斷術(shù)又可破壞鼻甲內(nèi)副交感神經(jīng)中的微神經(jīng)節(jié)與鼻甲黏膜下的免疫細(xì)胞，降低鼻黏膜對(duì)變應(yīng)原刺激的敏感度，減弱炎性遞質(zhì)釋放，降低MTT水平，并提高M(jìn)TR水平，改善鼻腔生理功能。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子高選擇性翼管神經(jīng)分支切斷術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎療效顯著，可減輕炎癥反應(yīng)，改善鼻腔黏膜功能，值得推廣。