基于政策工具的我國中醫“治未病”政策研究

吳 名，范轉轉，向樂怡，王軍永，姚東明

江西中醫藥大學經濟與管理學院，江西南昌，330004

“治未病”是我國中醫的經典思想，其主要內容包括未病養生、欲病治萌、已病早治、瘥后調攝4個方面[1]。其形式隨著時代的發展而不斷豐富，服務范圍已經由醫療拓展到預防、保健、養生、康復等各個方面。在健康中國背景下，中醫“治未病”在推動疾病防治關口前移、提升全民健康水平方面發揮著重要作用。目前學術界對“治未病”的研究主要集中在“治未病”思想理論溯源[1-2]、“治未病”的臨床應用[3-6]、“治未病”有關平臺建設和人才培養等方面[7-8]，對“治未病”相關政策的研究較少。政策作為指導和規劃“治未病”健康工程實施的重要依據，其合理與否對“治未病”健康工程的順利推進起著決定性的作用，因此對相關政策進行分析具有重要意義。政策工具也稱為政府工具，是政府所擁有的、具有執行力的，為了達到目標所采用的方法和手段[9]。政策工具的運用是否科學合理，是判斷政策有效性的重要因素。本研究基于政策工具，對2008-2019年國家層面出臺的與“治未病”相關的政策文本進行分析，探討政策工具使用的特點與不足，進而為未來調整和優化“治未病”政策體系提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

訪問我國國務院、國家衛生健康委與國家中醫藥管理局等機構網站，以“治未病”“中醫預防保健”“中醫養生保健”“中醫特色康復”為關鍵詞，搜索有關“治未病”的意見、通知、綱要、規劃等政策文件。排除政策內容與中醫“治未病”相關性不強、文件中僅出現部分關鍵詞但無實質性內容、重復性政策文件后，最終納入2008-2019年國家層面“治未病”相關政策32篇。

1.2 研究方法

由于各政策在著眼點、作用層次上有差異，為摒除政策類型混雜對結果產生的影響，將納入的政策劃分為元政策、基本政策和具體政策3種類型。其中，元政策是具有宏觀指導意義的政策；基本政策是對元政策的服從和細化，同時統領若干具體政策；具體政策是實現基本政策的手段[10]。政策類型及其樣本數情況見表1。

表1 政策類型及其樣本數情況

在此基礎上，從基本政策工具與政策作用領域兩個維度出發，構建“治未病”政策的二維分析框架，對相關政策文本進行量化分析。①X維度:政策工具維度?！爸挝床　惫こ虒嵤┑年P鍵是加大“治未病”工程供給，引導和規范服務提供，刺激人們的需求。因此，選擇羅斯威爾和菲爾德模型，將政策工具分為供給型、環境型與需求型3類[11]。②Y維度:政策作用領域維度。對政策作用領域進行分析，有助于進一步了解我國中醫“治未病”的政策結構，了解政府關注領域分布的合理性。根據我國健康產業統計分類與中醫“治未病”政策的主要應用領域，將我國中醫“治未病”政策的Y維度劃分為治療服務、康復護理服務、公共衛生服務、養生保健服務、母嬰健康照料服務與健康養老與長期養護服務6個方面。見圖1。

圖1 “治未病”政策二維分析框架

政策條款編碼。采用Lasswell的政策文本的量化方法，對納入分析的政策文件進行編碼。編碼采用政策編號-具體條款/節點的方法，如1-4-4-1表示第1份文件中第4節第4點的第1條，運用Excel 2019對政策編碼進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 元政策層面

2.1.1 X維度。在元政策層面的X維度中，共有101條政策工具條目，供給型政策工具、環境型政策工具、需求型政策工具所占比例分別為32.7%(33/101)、52.5%(53/101)、14.9%(15/101)。見表2。

表2 元政策層X維度政策工具分布情況

2.1.2 Y維度。在元政策層面的Y維度中，共有79條政策工具條目。因為在所有的政策編碼中，不是所有條目都涉及到政策作用領域維度，故在Y維度中摒棄了與含義明顯不相關的編碼，故少于總編碼數。見表3。

表3 元政策層Y維度政策工具分布情況

2.2 基本政策層面

2.2.1 X維度。在基本政策層面的X維度中，共有52條政策工具條目。供給型政策工具、環境型政策工具、需求型政策工具所占比例分別為38.5%(20/52)，51.9%(27/52)，9.6%(5/52)。見表4。

表4 基本政策層 X維度政策工具分布情況

2.2.2 Y維度。在基本政策層面的Y維度中，共有37條政策工具條目，其中提及最多的是養生保健服務，所占比例為64.9%(24/37)?？祻妥o理服務及健康養老與長期養護服務沒有提及。見表5。

表5 基本政策層Y維度政策工具分布情況

2.3 具體政策層面

2.3.1 X維度。在具體政策層面的X維度中，共有140條政策工具條目。供給型政策工具、環境型政策工具、需求型政策工具所占比例分別為37.9%(53/140)、45.7%(64/140)、16.4%(23/140)。見表6。

表6 具體政策層X維度政策工具分布情況

2.3.2 Y維度。具體政策層面的Y維度中，共有28條政策工具條目。其中提及最多的是治療服務，占比為35.7%(10/28)。見表7。

表7 具體政策層Y維度政策工具分布情況

3 討論

3.1 “治未病”相關政策總體特征分析

納入的32份政策文件中，從發文機構來看以國務院辦公廳、國家中醫藥管理局為主，表明國家對“治未病”的運用與發展給予了高度重視。人民日益增長的健康需求同有限的國家衛生資源之間的矛盾，對醫學發展和政府工作提出了更高的要求，而“治未病”作為我國獨具特色的健康服務資源，現行政策從國家層面肯定了其對于提升全民健康水平的重要作用。從政策類型來看，基本政策與具體政策相對較少，與一般政策體系中元政策、基本政策和具體政策在數量上呈現金字塔狀有所不同，這在一定程度上表明我國“治未病”政策體系存在一定的不合理性。其原因可能是，一方面“治未病”內容廣泛，導致元政策也較為多元；另一方面是近3年出臺的元政策數量較多，占比為總元政策數量的1/2，基本政策和具體政策尚處在醞釀階段。從發文時間和數量上看，從2008年宣布“治未病”健康工程啟動以來，發文數量逐年增多，其中2016年數量最多，這可能和2016年國務院頒布《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016-2030)》，標志著中醫藥發展真正上升為國家戰略有關。

3.2 需求型政策工具使用不足，政策工具內部結構有待進一步優化

從政策工具分析的角度而言，實現政策目標的關鍵是選擇并運用合適的政策工具，合理的政策工具結構對政策目標的實現具有重要作用。從政策工具內部結構來看，元政策層、基本政策層和具體政策層都存在環境型政策工具使用溢出、需求型政策工具使用不足的問題。

元政策層面，環境型政策工具和供給型政策工具使用充分。表明國家十分重視優化“治未病”健康工程實施的外部環境，并且關注“治未病”健康工程的有效供給。這可能與我國“治未病”服務的發展仍然不夠成熟，中醫預防保健服務質量參差不齊、服務標準不規范、社會信任度低相關[12]，需要國家創建有效的法律規范、提供有效供給來引導“治未病”健康工程的科學化、良性化發展。然而，資金投入政策工具和公共服務政策工具使用過少，難以為“治未病”健康工程的發展提供有力保障，這可能與中央專項資金有限且地方財政困難有關，未來需關注資金支持政策工具的應用比例。在需求型政策工具的使用上，其拉動作用沒有充分發揮，很可能使政策效力弱化。進一步分析其中的具體條目，海外推廣政策工具較少使用，可能與我國“治未病”標準化體系仍處于推廣階段[13]，且“治未病”理念與國外預防理念存在較大差距，海外推廣難度大相關。其中組織協同的工具沒有使用，可能是由于“治未病”工程尚未引起廣泛關注，投入機制、推廣機制、監督機制等尚未完善，多部門聯合推進的治理機制仍未形成。建議重視需求型政策工具的運用，繼續支持社會力量開設中醫預防保健服務機構，增加“治未病”服務供給。同時把“治未病”工程視為一個系統工程，統籌推進，加強上下聯動。

基本政策層面，與元政策層面基本政策工具內部結構類似，但是側重點有所不同。基本政策層面對人才支持更為注重，人才作為推動“治未病”工程發展的關鍵力量，目前存在學科帶頭人及專家型人才缺乏、適合市場需求的高級中醫藥預防保健專業人才不足等問題[14]，這一問題在政策執行中尤為凸顯。杜瑩瑩等人調查發現，我國“治未病”服務人才隊伍在不同區域、不同機構之間發展不平衡，難以滿足不斷增長的“治未病”服務需求[15]。建議政策進一步具體化，落實到優化人才培養體系、注入考核與激勵機制等具體措施，從而真正壯大“治未病”服務人才隊伍。

具體政策層面，目標規劃、科研技術支持、策略性措施和人才支持政策工具使用較多。這是由于政策執行中更加注重政策目標的具體化，通過細化目標，層層推進。但是，存在著政策目標不明確，缺乏量化標準的問題。政策目標的描述模糊，或者不同目標與工具之間存在沖突，都會對政策的執行造成阻礙。另外，在信息化時代，“治未病”服務作為我國特色的傳統服務，必然應順應時代的發展，以現代信息化平臺為依托，搭建大數據平臺，提升服務效率。因此，政策目標的量化是“治未病”具體政策未來的優化方向。

3.3 政策作用領域關注不均衡，“治未病”服務的運用有待拓展

在元政策層面，總體上國家對“治未病”服務在各個領域都有所關注，但是關注程度不一。①對養生保健服務最為重視。這是由于中醫特色養生保健服務具有低投入、高效益、廣覆蓋的優勢，符合廣大居民的健康需求。但是作為中醫養生保健服務的主要提供者之一的中醫養生保健機構，存在經營標準不明確、法律法規不健全等問題[16]。因此，國家層面給與了充分的重視，相繼制定了較為完善的法規制度體系。②重視公共衛生服務?！爸挝床　钡募膊☆A防理念與基本公共衛生服務的目標不謀而合，但是“治未病”在我國公共衛生服務體系中的作用并不明顯。隨著“治未病”健康工程的發展、自身服務能力的提升，將其納入公共衛生服務體系勢在必行。建議進一步利用家庭醫生開展“治未病”服務，普及中醫“治未病”知識。③關注康復護理服務?！爸挝床　睆娬{的慢病康復治療的理念和方法對疾病康復具有重要的指導意義。④關注母嬰健康照料服務和健康養老服務。預示著這兩個領域是“治未病”服務未來的拓展方向，面對不斷加劇的老齡化，老齡服務業在健康管理、慢性病預防等健康管理方面明顯能力不足[17]，而中醫的養生康復方法融入健康養老具有獨特優勢。為進一步拓展“治未病”服務在其他領域的運用，建議在元政策層面進一步完善政策制定。

在基本政策層面和具體政策層面，養生保健服務和治療服務的提及均較為頻繁，對公共衛生服務有一定關注。一方面，可能是國家重視養生保健服務和公共衛生服務，另一方面中醫“治未病”本身就蘊含治療之意。在兩個層面的政策制定上，相關條目更為具體，如建立地區的“治未病”預防保健服務網絡，各級中醫醫院設立中醫預防保健服務科室。在政策執行中這兩個方面也取得了一定成效，如北京率先擬新增了“中醫體質辨識”“中醫健康調養咨詢”和“辯證施膳指導”3個“治未病”收費項目[18]。在其他領域的政策工具運用還有待進一步拓展。