博弈論視角下基于參保人賦權的過度醫療合作治理研究

蔣 丹，徐芳萍，徐俐穎，楊 歡，褚淑貞

(中國藥科大學國家藥物政策與醫藥產業經濟研究中心，江蘇 南京 211198)

近年來，隨著社會的發展，人口、經濟等因素進一步加大了醫保基金的壓力，全民疾病譜的改變以及人口老齡化進程加速導致醫療經濟風險上升，同時社會主要矛盾的轉變也使得醫保體制被賦予更高的社會期望。然而，現階段由于醫保體制設計漏洞而引發整體效率不足的現象日益突出，一方面，醫保三大主體權責架構畸形加重了醫患道德風險；另一方面，醫保監管難度的不斷攀升也對政府監管能力提出了更高的要求。我國僅醫方誘導需求支出的醫療費用就占到醫療總費用的20%以上[1]，隨之而來的過度醫療等問題對于醫保治理的模式提出了新要求，現今我國醫保體系中，參保人關系制衡作用微弱，缺乏應答反饋動力，政府作為代理方，實施“家長式”治理模式，弱化了參保人的職責，受制于信息不對稱、醫療服務判別困難，政府難以實現有效的道德風險和醫療費用控制[2]。十八屆三中全會決定提出要“推進國家治理體系和治理能力現代化”，治理強調多種社會力量的平衡協商，可彌補傳統政府管理與市場調節的不足[3]。因此，尋找破除當今醫保治理困境，實現多方利益均衡和制度可持續發展的路徑已成為當務之急。

1 合作治理模式下醫保相關方的識別

1.1 參保人賦權的具體含義

參保人賦權有兩層含義：相對醫方而言，參保人賦權指參保人在接受醫療服務時應該擁有更多話語權。雖然隨著病患主動意識的增強和醫患矛盾的刺激，醫生更加重視向參保人解釋治療方案、方案選擇原因、治療費用等方面的問題，但為了讓醫方真正全面地考慮病患的健康和經濟狀況，亟待正式的制度安排來保障參保人的各種權利；相對政府而言，賦權意味著增強參保人在醫保體系、公共事務監督與決策上的話語權，不僅包含參保人作為社會公民參與監督政府治理過程的權利，更包含參保人作為醫保體系主體能真實影響衛生政策的決策權，促使參保人在醫療服務價格、質量、效率和問責等方面發揮更積極的作用，在衛生政策爭議中成為基本的需方杠桿，有效防止政策導向的偏離。

實現合作治理的重要前提之一是通過參保人賦權來促進患者進一步成長為經驗豐富、樂于面對現實問題的參與者。湯普金斯(2010)認為“整合創造了某些新產物，這些產物在滿足多方利益的同時為社會增加了價值，是處理分歧、統一利益最具建設性的手段”[4]。而合作治理正好有利于參保人與政府的利益整合，創造出新的社會價值。Freidson(1960)提出了“客戶控制”的概念，參保人是醫療服務的實際消費者，政府應該通過參保人賦權挑戰醫生的壟斷權力[5]。

1.2 識別醫保相關方

一個完整的醫療保險市場包含兩個步驟：醫療服務與醫保支付。醫療服務過程參與主體為參保人(患者，醫療服務需求方)、醫方(醫生和醫療機構，醫療服務供給方)，此外還有潛在利益相關者醫藥企業，但醫藥企業的利益訴求通過醫方行為方能實現，故將其歸于醫方一類；醫保支付環節涉及主體有醫方(醫保支付請求)、政府(醫保機構等，醫保支付應答)、參保人(個人自付應答)。基于對兩個步驟的分析，本文將醫保相關方歸為政府、醫方、參保人三方。

2 參保人賦權模式下醫保相關方演化博弈分析

2.1 模型假設與建立

本文擬基于以下5個假設，通過三群體2×2×2非對稱演化博弈模型對參保人賦權模式下各方合作治理的博弈情境進行模擬。

假設1：博弈方有限理性。博弈方通過學習和試錯而不斷調整和改進，并逐漸發現較優策略，實現合作治理，即穩定策略并非一蹴而就。

假設2：博弈主體隨機配對。在某一區域內，政府機構是唯一的，但醫方和參保人個體數量巨多，合作治理相關主體隨機配對產生，博弈在隨機配對的主體之間反復進行。

假設3：非對稱博弈。基于博弈三方自身屬性的差異，政府、醫方在醫保、醫療服務體系中均比參保人有更大的話語權[6]，三方治理能力與效益各不相同。

假設4：獵鹿模型。獵鹿模型是一種良性合作式博弈模型，基本含義為，兩獵人如合作狩獵可獵獲滿足10天飲食的鹿，但如單兵作戰只能打到滿足4天飲食的兔子，即合作比不合作可以獲得更多的收益。合作治理的博弈關系可以用獵鹿模型來描述。

假設5：基本策略。醫療服務市場中各方行為主體的策略具有復雜多樣性。任何一方的舉動尤其是政府，都將放大其他各方的策略空間。本文對現實進行簡化，以便將各方行為策略更好地納入抽象模型。假設博弈情景為醫方誘導需求，各方博弈行為只包含兩元素的有限策略集合：

(1)政府是醫方道德風險的監管者，其監管策略可分為控制和不控制兩種狀態(“控制”指政府積極實施監管措施)，記為Z1、Z2；

(2)醫方提供醫療服務時可選擇誘導需求或不誘導需求，記為Y1、Y2；

(3)在賦權條件下，參保人面對醫方道德風險可選擇參與治理或不參與，記為C1、C2。

圖1 參保人賦權模式下醫保相關方博弈策略樹

假設三方博弈的初始狀態為(Z2，Y2，C2)，初始收益為(Zs0，Ys0，Cs0)。醫方誘導需求時，醫方獲得超常收益Ys1。由于醫療費用共付機制，醫方收獲超常收益Ys1的同時，政府、參保人將分別損失Zs1，Cs1。假設政府單獨采取控制策略要付出成本為Zc，當醫方誘導需求時，政府、參保人損失依舊，但政府控制可挽回其跟參保人的部分收益Zs2，Cs2，同時醫方超常收益減少Ys2；假設參保人單獨抑制醫方誘導需求行動成本為Cc，可挽回政府、參保人的部分收益Zs3，Cs3，同時醫方超常收益減少Ys3；當政府、參保人合作治理醫方誘導需求時，二者可同時挽回單獨管控時的相應收益，且可獲得合作收益ΔZs，ΔCs。政府、參保人合作治理時，無論是否存在醫方誘導需求，政府、參保人都將收獲合作收益ΔZs，ΔCs，醫方將損失收益ΔYs。基于上述博弈樹和假設分析，可得各參與主體的收益矩陣(見表1)。

表1 基礎博弈主體收益矩陣

2.2 博弈策略分析

由于博弈各方理性和學習能力具有差異性，目前最廣泛釆用的選擇機制動態方程是泰勒和喬克提出的復制動態方程[7]。復制動態模擬機制適用于博弈各方學習速度較慢、理性程度低的大群體隨機配對反復博弈問題研究。

復制者動態方程數學表達式如下：

即，在某個時間點t時，選擇純策略i的個體占群體比例為xi，選擇純策略i的個體得到的期望支付為f(si，x)， 群體平均期望支付為f(x，x)。

在參保人就醫時，設政府選擇控制醫生誘導消費的概率為x，醫方選擇誘導消費的概率為y，參保人選擇參與治理的概率為w。

2.2.1 政府博弈策略分析

UZ1=yw(Zs0-Zc-Zs1+Zs2+Zs3+ΔZs)+y(1-w)(Zs0-Zc-Zs1+Zs2)+(1-y)w(Zs0-Zc+ΔZs)+(1-y)(1-w)(Zs0-Zc)

=ywZs3-yZs1+yZs2+wΔZs+Zs0-Zc

(1)

UZ2=yw(Zs0-Zs1+Zs3)+y(1-w)(Zs0-Zs1)+(1-y)wZs0+(1-y)(1-w)Zs0

=ywZs3-yZs1+Zs0

(2)

(3)

政府的復制動態方程為：

=x(1-x)(yZs2+wΔZs-Zc)

(4)

求得：

①當w=(Zc-yZs2)/ΔZs，Z(x)≡0， 皆為穩定狀態。

命題一： 當w>(Zc-yZs2)/ΔZs，x=1是均衡點， 政府控制是演化穩定策略。

證明： 當w>(Zc-yZs2)/ΔZs時，Z′(1)<0，Z′(0)>0， 基于演化穩定策略要求Z′(x)<0， 故x=1是均衡點， 政府控制是演化穩定策略。

說明： 當參保人參與治理概率大于一定程度時， 即w>(Zc-yZs2)/ΔZs時，政府控制醫生誘導消費成為演化穩定策略。政府、參保人合作治理，獲得除單獨管控收益外的額外收益，形成有效控制激勵。

命題二：當w<(Zc-yZs2)/ΔZs，x=0是均衡點，政府不控制是演化穩定策略。

證明：當w<(Zc-yZs2)/ΔZs時，Z′(1)>0，Z′(0)<0， 基于演化穩定策略要求Z′(x)<0，故x=0是均衡點，政府不控制是演化穩定策略。

說明：當參保人參與治理概率小于一定程度、政府合作治理獲得額外收益ΔZs過小時，即w<(Zc-yZs2)/ΔZs時，政府不控制醫生誘導消費成為演化穩定策略。政府單一監管，付出的成本以及政府、參保人原本收益損失大于監管控制挽回的兩方收益，社會整體成本效益比過低，不足以形成控制激勵。

2.2.2 醫方博弈策略分析

UY1=Ys0+Ys1-xwΔYs-xYs2-wYs3

(5)

UY2=Ys0-xwΔYs

(6)

(7)

醫方的復制動態方程為：

=y(1-y)(Ys1-xYs2-wYs3)

(8)

求得：

①當w=(Ys1-xYs2)/Ys3，Y(y)≡0， 皆為穩定狀態。

命題三： 當w<(Ys1-xYs2)/Ys3，y=1是均衡點，醫方誘導消費是演化穩定策略。

證明： 當w<(Ys1-xYs2)/Ys3時，Y′(1)<0，Y′(0)>0， 基于演化穩定策略要求Y′(y)<0， 故y=1是均衡點， 醫方誘導消費是演化穩定策略。

說明：當參保人參與治理概率過小時，以及由于參保人治理而減小的醫方超常收益Ys3過小時，即w<(Ys1-xYs2)/Ys3時， 醫方誘導消費成為演化穩定策略。

命題四： 當w>(Ys1-xYs2)/Ys3，y=0是均衡點， 醫方不誘導消費是演化穩定策略。

證明： 當w>(Ys1-xYs2)/Ys3時，Y′(1)>0，Y′(0)<0， 基于演化穩定策略要求Y′(y)<0， 故y=0是均衡點， 醫方不誘導消費是演化穩定策略。

說明：當參保人參與治理概率大于一定程度時，以及由于參保人治理而減小的醫方超常收益Ys3較大時，即w>(Ys1-xYs2)/Ys3時， 醫方不誘導消費成為演化穩定策略。

2.2.3 參保人博弈策略分析

UC1=xyCs2+yCs3-yCs1+xΔCs+Cs0-Cc

(9)

UC2=xyCs2-yCs1+Cs0

(10)

(11)

參保人的復制動態方程為：

=w(1-w)(yCs3+xΔCs-Cc)

(12)

求得：

①當y=(Cc-xΔCs)/Cs3，C(w)≡0， 皆為穩定狀態。

命題五： 當y>(Cc-xΔCs)/Cs3，w=1是均衡點， 參保人參與治理是演化穩定策略。

證明： 當y>(Cc-xΔCs)/Cs3時，C′(1)<0，CF′(0)>0， 基于演化穩定策略要求C′(w)<0， 故w=1是均衡點， 參保人參與治理是演化穩定策略。

說明：當減小參保人參與治理成本，增大治理收益(包括與政府合作治理的收益)時，即y>(Cc-xΔCs)/Cs3時， 參保人積極參與醫生誘導消費治理。

命題六： 當y<(Cc-xΔCs)/Cs3，w=0是均衡點， 參保人不參與合作治理是演化穩定策略。

證明： 當y<(Cc-xΔCs)/Cs3時，C′(1)>0，C′(0)<0， 基于演化穩定策略要求C′(y)<0， 故w=0是均衡點， 參保人不參與合作治理是演化穩定策略。

說明：當參保人參與治理成本變大，治理收益(包括與政府合作治理的收益)變小時，即y<(Cc-xΔCs)/Cs3時， 參保人參與醫生誘導消費治理積極性會下降。

3 博弈結果與討論

3.1 參保人賦權對政府控制起正向促進作用

給參保人賦權即賦予醫保合作治理權力，降低治理門檻，在一定程度上提高了參保人參與治理的概率。根據博弈結果命題一(當w>(Zc-yZs2)/ΔZs)，x=1是均衡點，政府控制是演化穩定策略)所示，當參保人參與治理概率w大于一定值時，政府控制將成為政府演化穩定策略，顯示出參保人賦權對政府控制的正向促進作用。命題二(當w<(Zc-yZs2)/ΔZs，x=0是均衡點，政府不控制是演化穩定策略)反向印證了這點。在現實生活中，參保人通過在醫療服務價格、質量、效率和問責等方面的參與，成為基本的需方杠桿，從而有效防止政策導向的偏離，進一步利好政府對于過度醫療等現象的監控。

3.2 參保人賦權對對醫方誘導起負向抑制作用

根據博弈結果命題四(當w>(Ys1-xYs2)/Ys3，y=0是均衡點，醫方不誘導消費是演化穩定策略)所示，當參保人參與治理概率w大于一定值時，醫方不誘導消費將成為醫方的演化穩定策略，顯示出參保人賦權對醫方誘導的負向抑制作用。命題三(當w<(Ys1-xYs2)/Ys3，y=1是均衡點，醫方誘導消費是演化穩定策略)反向印證了這點。增加參保人(病患)在接受醫療服務時的話語權，可以在一定程度上使醫方全面考慮病患的健康和經濟狀況，從而降低誘導消費等現象產生的概率。

3.3 減小參與治理成本、增大治理收益，可促進參保人參與治理

治理成本與治理收益對參保人治理行為有重要影響。現實生活中，參保人的參與治理成本是一大門檻構成項，而治理收益微小造成了參保人治理動力不足。通過演化博弈結果命題五所示(當y>(Cc-xΔCs)/Cs3，w=1是均衡點，參保人參與治理是演化穩定策略)，當醫方誘導概率y、政府控制概率x一定時，通過調整參保人治理成本Cc、治理收益Cs3(包括與政府合作治理的收益ΔCs)，可使參保人參與治理成為其演化穩定策略。命題六(當y<(Cc-xΔCs)/Cs3，w=0是均衡點，參保人不參與合作治理是演化穩定策略)反向印證了這點。

4 基于參保人賦權的過度醫療合作治理對策

4.1 培養參保人權利意識，增強參與治理主觀價值感受

隨著社會民智快速提高，公眾的文化水平、學習能力仍不斷進步，公眾的分析判斷對社會事務的治理將起到越來越顯著的作用。“心理賦權”即權利意識培養是參保人賦權的第一步。參保人需逐步增強參與治理的主觀價值感受，明確維護自身健康與經濟利益的責任和能力。在目前的醫療服務市場上，由于權利意識惰性，參保人、政府忽略了創造合作收益的可能。一方面，參保人因為對醫方專業知識的依賴，容易錯過收集醫療信息、辨識事實的時機，從而喪失與醫方對話的主動權；另一方面，參保人對政府權威和管理的服從令其習慣性地尋求政府保護。參保人賦權要求參保人、政府擺脫深層的權利意識惰性，增強各界對參保人在醫療服務市場中權利分配的關注。最廣泛有效的意識培養方式是社會的宣傳教育，以政府為主導進行群眾治理理念輸出，群眾開展意識傳播，學校開展知識教育，可加速深化參保人參與治理意識培養。參保人參與治理，除了對醫保治理有所助益之外，對醫療服務質量提高、政府行政效率提升也有正向作用。于醫方而言，參保人參與治理，對話意識增強，并不意味對醫療裁量權的絕對限制，相反可以增強醫生臨床判斷。于政府而言，參保人參與的反作用力也有助于政府克服自身的制度痼疾，更好地回應社會需求和期望。

4.2 完善相關制度建設，加速權利落實

參保人賦權不僅需要意識培養，還需要將參保人治理主體地位明確在法規體系上。近年來，政府逐步重視社會治理，治理文件中頻繁出現企業、社會團體等機構性組織作為合作對象，但對公民個人層面的治理地位尚未重視甚至承認。《推進醫療服務價格改革的意見》(發改價格〔2016〕1431號)指出，要完善醫療服務定價過程中的公眾參與、專家論證制度，體現了政府治理理念的進步，但其所指的“公眾參與”還只限于一般的咨詢或聽證，公眾并沒有被賦予任何實質決策權，作為消費者潛在的、未被開發的民主力量還有待政府發現并挖掘。2020年2月25日，國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》中指出“改革完善醫保基金監管體制，積極引入第三方監管力量，強化社會監督”“健全醫療保障社會監督激勵機制，完善欺詐騙保舉報獎勵制度”。醫保基金監管文件中只是以獎懲的形式引導參保人舉報規范不合理醫療服務行為，并未給予其主動參與治理權利。

除了需要重視相關制度的建設之外，參保人賦權落地同時也需要考慮渠道、激勵等方面的問題。渠道方面，可以鼓勵有見識、有自信、有經濟條件的參保人個體采取積極的行動，探索參與治理的先進渠道，其次參保人在社區層面與社會層面集合成的組織力量也不容忽視。激勵方面，政府可以嘗試將直接投入醫方的補貼獎勵給參保人，真正實現醫療服務市場化，由參保人通過市場機制對醫療服務提供者進行合理的付費。

4.3 減小信息不對稱程度，促進參保人參與治理

王家合等[8]認為優化社會辦醫協同治理路徑之一是提高社會辦醫協同治理對象的醫療文化素養以縮小醫療信息不對稱程度。信息對稱程度決定了監管治理的準確性、科學性和有效性，并且影響到醫保各方參與治理的成本與收益。過度醫療實質原因為政醫患三者之間存在嚴重的信息不對稱。減小信息的不對稱程度首先要做的是逐步打通醫學知識的壁壘和醫療服務信息的公開化。醫學知識壁壘為增大參保人參與治理成本、制約參保人參與治理的一大主因。參保人的醫學知識尚未足夠匹配其權利時，盲目的賦權和強調參與會增加參保人的健康風險。在足夠醫學知識和健康信息的基礎上，參保人結合自己的個人偏好做出明智的醫療選擇，這樣的參保人賦權才更富有意義。

目前，碎片化的醫囑以及醫療咨詢對于參保人全面掌握自身健康狀況、控制經濟支出的作用有限。政府、醫方和參保人三者之間需要一個空間來整合醫療知識、傳播醫療信息。一個公開有序的公共信息平臺必須仰賴政府的積極投入和強制推動，以將醫生群體和參保人共同納入其中。醫學知識和信息共享將不斷增進政府、醫方和參保人對健康和經濟問題的多重思考。醫療信息空間的建設有助于政府最新政策的宣傳擴散；有助于醫方分享醫學常識，并向社會公開必要的醫療信息；有助于參保人上傳健康數據和醫療消費記錄，交流醫療服務價格、質量和消費者體驗。醫療服務信息公開是為保障醫療機構的多方監管，這里的醫療服務信息不是指隱私的單個病例的信息，而指醫療機構的一些指標數據，如住院病人死亡率、醫療事故發生率、患者滿意度調查結果、病床使用率及財務收支信息等。豐富現有的醫院醫療信息披露指標體系，可為患者進行就醫選擇時提供更多的參考信息，同時強化公眾對醫院的監督，增加醫院誘導需求的精神成本。

除此之外，也可以通過推廣遠程醫療以減小患者就醫的時間成本，通過線上對醫生、醫療機構的介紹也使患者更能了解醫方實力，節約的時間精力可使患者能較為充分地搜索信息，結合自身病情選擇合適的醫生。政府隨機對完成治療的患者進行回訪，了解患者就醫信息、治療效果、體驗等信息，可對相關醫療機構、醫生有更具體的了解，幫助更好地監查醫療服務行為。同時，此舉將提升患者話語權，推動患者參與治理。