高壓氧聯合標準大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷中的應用研究

楊紅偉，許 進，吳沛璋，郭 俊

（鹽城市第一人民醫院神經外科，江蘇 鹽城 224001）

重型顱腦損傷是指患者頭部受到重擊，從而對顱腦組織結構造成直接或間接的損傷，惡心、癲癇發作、意識障礙及四肢運動障礙等為其主要臨床癥狀，部分嚴重患者甚至會發生腦疝、瞳孔放大等癥狀，對患者生命健康造成嚴重威脅。標準大骨瓣減壓術是臨床上治療重型顱腦損傷的主要方法，可有效降低患者顱內壓，清除顱內血腫，利于控制病情，但該手術易牽拉腦深部組織，且術后易導致顱內出血、腦積水、感染等并發癥，單獨使用臨床效果欠佳[1]。高壓氧是臨床對重型顱腦損傷患者進行治療的常用手段，具有改善缺血組織血供，加速受損細胞恢復及促進血腦屏障功能恢復的作用，常用于腦部疾病的治療[2]。本研究旨在探究高壓氧聯合標準大骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者腦氧代謝及動脈收縮期峰值血流速度（Vs）、平均血流速度（Vm）、搏動指數（PI）的影響，現將本次研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2020年6月鹽城市第一人民醫院收治的150例重型顱腦損傷患者，按照隨機數字表法分為對照組和研究組，各75例。對照組患者中男性46例，女性29例；年齡29～69歲，平均（42.99±2.85）歲；受傷至手術時間1～22 h，平均（12.33±1.96） h；受傷原因：車禍傷26例，擊打傷19例，高空墜物傷30例；血腫類型：腦挫裂傷伴硬膜下血腫50例，硬膜外血腫15例，彌漫性腦腫脹10例；昏迷情況：傷后持續昏迷56例，清醒后再次昏迷19例。研究組患者中男性43例，女性32例；年齡29～71歲，平均（41.99±2.95）歲；受傷至手術時間1～24 h，平均（12.63±1.26） h；受傷原因：車禍傷23例，擊打傷21例，高空墜物傷31例；血腫類型：腦挫裂傷伴硬膜下血腫49例，硬膜外血腫16例，彌漫性腦腫脹10例；昏迷情況：傷后持續昏迷55例，清醒后再次昏迷20例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P> 0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《神經外科危急重癥診治指南》[3]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；經顱腦CT或MRI檢查確診為重型顱腦損傷者；具備明確手術指征者；格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分[4]3～8分者等。排除標準：心、肝、腎等重要臟器功能存在嚴重障礙者；既往有癲癇、顱內占位等腦部疾病史者；凝血功能障礙者；合并腦部腫瘤者等。研究經鹽城市第一人民醫院醫學倫理委員會審核批準，且患者家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組患者接受標準大骨瓣減壓術，氣管插管全身麻醉后，選取顴弓上耳屏前1.5 cm處，繞過耳廓、頂骨結節，向前延伸20 mm至正中矢狀線，再平行正中線向前至前額發際線處作切口。逐層分離皮膚和皮下組織，暴露顱骨，在額顳頂骨上形成一骨窗，面積約為10 cm×15 cm，清除硬膜外血腫之后，在患者顴弓上耳屏前到耳廓的上方至頂骨的正中線作手術切口，剪開硬膜，面積同上，清除腦內血腫、硬膜內血腫及挫傷壞死腦組織后行止血處理，并于術后選取人工硬腦膜進行硬膜擴大減張成型縫合，逐層對顳肌、筋膜或骨膜、帽狀腱膜及頭皮行縫合處理后，放置引流管，引流袋位置需與頭部高度保持一致。研究組患者在對照組的基礎上接受高壓氧治療：待患者病情趨于穩定后，將患者置入高壓氧艙中，壓力：0.20～0.25 MPa，氧濃度 < 23%，高壓氧中吸氧60 min后，休息10 min，緩慢降低壓力至正常大氣壓后出艙，1次/d，10 d為1個療程，接受3個療程的治療。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。依據《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[4]進行療效判定，基本痊愈：治療后患者功能損傷程度降低≥90%，意識恢復清晰，日常生活與工作均達到完全自理狀態，傷殘程度0級；顯效：治療后患者功能損傷程度降低45%～89%，意識基本恢復清晰，日常生活與工作基本恢復正常，傷殘程度1～3級；有效：治療后患者功能損傷程度降低18%～44%，意識恢復清晰，但日常生活和工作部分恢復正常，亦有部分未恢復，傷殘程度4～6級；無效：治療后患者功能損傷程度降低 ≤17%，意識、生活與工作均未恢復正常甚至加重，傷殘程度 > 7級。總有效率=基本痊愈率+顯效率+有效率。②腦氧代謝指標。分別于治療前后抽取兩組患者橈動脈及頸內靜脈血進行血氣分析，采用血氣分析儀檢測頸靜脈血氧飽和度（SjvO2）、腦灌注壓（CCP）及腦氧攝取率（CERO2）。③腦血流指標。采用經顱多普勒血流分析儀檢測治療前后兩組患者Vs、Vm、PI水平。④生活質量。采用健康狀況調查簡表（SF-36）[5]對兩組患者治療前、治療后3個月生活質量進行評估，包括社會功能、健康狀況、精神狀態及軀體疼痛4個項目，各項分值范圍均為0～100分，得分越高，表明患者生活質量越好。

1.4 統計學方法 本研究采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗。以P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 與對照組比較，研究組患者臨床治療總有效率升高，差異有統計學意義（P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 腦氧代謝指標 治療后，兩組患者SjvO2、CERO2、CCP水平均較治療前升高，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者腦氧代謝指標比較(±s)

表2 兩組患者腦氧代謝指標比較(±s)

注：與治療前比，*P < 0.05。SjvO2：頸靜脈血氧飽和度；CERO2：腦氧攝取率；CCP：腦灌注壓。1 mmHg = 0.133 kPa。

組別 例數SjvO2(%) CERO2(%) CCP(mmHg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 75 59.74±3.32 66.27±4.62* 25.35±1.71 32.23±2.04* 46.43±4.52 56.12±5.09*研究組 75 59.75±3.29 71.52±5.04* 25.36±1.68 39.46±2.45* 46.44±4.48 61.24±5.31*t值 0.019 6.650 0.036 19.640 0.014 6.028 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

2.3 腦血流指標 治療后，兩組患者Vs、Vm均較治療前升高，且研究組高于對照組；兩組患者PI均較治療前降低，且研究組低于對照組，差異均有統計學意義（均P< 0.05），見表 3。

表3 兩組患者Vs、Vm、PI水平比較(±s)

表3 兩組患者Vs、Vm、PI水平比較(±s)

注：與治療前比，*P < 0.05。Vs：收縮期峰值血流速度；Vm：平均血流速度；PI：搏動指數。

組別 例數Vs(cm/s) Vm(cm/s) PI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 75 81.29±10.71 85.59±9.91* 45.21±4.71 50.19±5.49* 0.71±0.08 0.59±0.02*研究組 75 81.51±10.61 90.29±10.51* 45.19±4.81 55.09±4.41* 0.69±0.09 0.39±0.01*t值 0.126 2.818 0.026 6.026 1.438 77.460 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

2.4 生活質量 治療后3個月，兩組患者社會功能、健康狀況、精神狀態及軀體疼痛評分均較治療前升高，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義（均P< 0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質量評分比較(±s, 分)

表4 兩組患者生活質量評分比較(±s, 分)

注：與治療前比，*P < 0.05。

組別 例數 社會功能 健康狀況 精神狀態 軀體疼痛治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月對照組 75 62.63±4.31 70.08±5.02* 58.83±3.81 67.26±4.63* 69.45±3.21 77.49±3.62* 70.26±4.31 76.47±4.12*研究組 75 62.59±4.48 86.92±5.24* 58.79±3.92 79.94±5.19* 69.39±3.47 86.78±4.53* 70.22±4.39 82.68±4.31*t值 0.056 20.097 0.063 15.789 0.110 13.874 0.056 9.020 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

3 討論

重型顱腦損傷是神經外科的常見病，具有發病急、病情重等特點，若未得到及時且有效的治療，則易導致患者出現并發腦挫裂傷、顱內血腫等癥狀；血腫在壓迫腦組織的同時還可對血-腦脊液屏障造成破壞，進而導致患者出現腦組織缺氧、局部微循環障礙。目前臨床上多采用標準大骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者進行治療，其操作簡單安全、可有效降低顱內壓，但患者術后易出現神經功能減弱、顱內壓反跳等癥狀，影響預后[6]。

高壓氧是一種治療重型顱腦損傷的輔助治療方法，可提高血液中的氧含量、增加血氧彌散量，提高缺血組織血供，進而起到改善腦組織缺氧、缺血狀態的作用；高壓氧還能夠減輕顱腦水腫，迅速降低顱內壓，同時能夠對患者機體內血腫的清除能力，膠原纖維、毛細血管的再生能力，病灶的修復能力起到促進作用[7]。本研究結果顯示，治療后，研究組患者臨床總有效率、SjvO2、CERO2、CCP、社會功能、健康狀況、精神狀態及軀體疼痛評分均高于對照組，提示高壓氧聯合標準大骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者進行治療，可提高臨床治療效果，減少腦氧代謝指標的波動，同時也可提高生活質量，且效果較為理想。

在一個心動周期中，血流速度可隨著不同時間而變化，心臟收縮期血流較快，舒張期流速較慢，根據血管切面不同，平均血流速度不同，血液在血管內流動時，其血流速度與血流量呈正比，與血管截面成反比，當重型顱腦損傷發生時，Vs、Vm水平異常降低；而PI主要反映臍動脈血流情況，其水平升高，主要是由于舒張末期血流速度的降低而導致[8]。本次研究結果顯示，治療后，研究組患者Vs、Vm水平高于對照組，而PI水平低于對照組，提示高壓氧聯合標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷可有效改善患者腦血流指標，提高治療效果。分析其原因可能為：高壓氧不僅對側支循環造成防御缺血半影區內的神經因子有促進作用，還能夠增加血腫周圍的受損細胞供氧，促進毛細血管再生，從而達到修復部分病變腦血管、改善血流動力學、恢復腦功能的效果[9]。

綜上，高壓氧聯合標準大骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者進行治療，可提高臨床治療效果，減少腦氧代謝指標的波動，提高生活質量，進而有效改善腦部血流，值得進一步研究和臨床推廣應用。