不同手術時機行全髖關節置換術在老年股骨頸骨折中的應用分析

張之興，張子涵

（東海縣人民醫院骨科，江蘇 連云港 222399）

股骨頸骨折是位于股骨頭與股骨頸基底部之間的骨折，為臨床上常見的髖骨骨折，多發于老年患者，尤其是具有骨質疏松性的老年患者。目前，臨床上普遍認為，對于股骨頸骨折，一般宜采用全髖關節置換術進行治療，尤其是中老年人，研究顯示，對于65～80歲之間的股骨頸骨折患者建議采用全髖關節置換術治療[1]。全髖關節置換術的實施是將人工髖臼、股骨柄及股骨頭替換下來，進而構成正常的解剖結構，使髖關節功能恢復正常。但是目前對于老年股骨頸骨折患者手術時機的選擇仍存爭議，一部分學者認為，老年髖部骨折的患者應先改善其全身情況，再行手術治療，以降低圍手術期并發癥；但大部分學者認為，早期手術能縮短股骨頸骨折患者的臥床時間，明顯降低死亡率和并發癥發生的風險，改善患者生活質量[2-3]。鑒于此，本研究主要探討不同手術時機行全髖關節置換術對老年股骨頸骨折患者髖關節功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年4月至2020年6月東海縣人民醫院收治的行全髖關節置換術的52例老年股骨頸骨折患者的臨床資料，按照行不同手術時機將其分為延期組和急性組，各26例。其中延期組患者男性13例，女性13例；年齡63～79歲，平均（71.62±3.19）歲；骨折原因：交通骨折9例，墜落傷4例，跌倒骨折10例，其他3例；Garden分型[4]：Ⅲ型11例，Ⅳ型15例；骨折側別：左側15例，右側11例。急性組患者男性14例，女性12例；年齡65～78歲，平均（71.50±3.25）歲；骨折原因：交通骨折10例，墜落傷6例，跌倒骨折8例，其他2例；Garden分型：Ⅲ型12例，Ⅳ型14例；骨折側別：左側16例，右側10例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P> 0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《實用骨科學》[5]中關于股骨頸骨折的診斷標準，且經影像學檢查確診者；年齡在60歲以上者；能耐受手術者等。排除標準：合并有其他下肢類型骨折者；患有嚴重肝、腎等系統性疾病者；意識模糊，或具有精神疾病與交流困難者等。本研究經東海縣人民醫院醫學倫理委員會研究批準。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前對所有患者進行免疫五項、凝血、血常規、肝腎功能等指標化驗測定，并做髖關節X光片、胸片、心電圖等相應的檢查，對患者的身體進行全面檢查。所有患者均排除手術禁忌證。對手術用具進行清點，做好手術用物準備。剃除患者手術部位毛發，進行手術部位體表清潔消毒，減少感染的發生。術前12 h禁止飲食、4 h禁水。由于老年患者多骨質疏松，且或多或少存在一些心肺肝腎等器官的基礎疾病，手術耐受性較年輕人差，不宜長期臥床，對手術易產生恐懼心理，醫患之間應進行多次交流溝通，舒緩患者的心理壓力。急性組（骨折1～3 d）接受急診手術，對患者進行術前各項檢查并做好術前各方面準備后，對無任何手術禁忌者直接實施全髖關節置換術。延期組（骨折3～7 d）接受延期手術，對于伴有糖尿病或高血壓等慢性疾病的患者，在入院后先進行連續的皮牽引治療，同時給予患者相應的藥物治療，待控制慢性病病情穩定后接受手術。

1.2.2 手術方法 所有患者均進行全髖關節置換術，使用馬來酸咪達唑侖片（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20041869，規格：15 mg/片），口服7.5 mg；聯合枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20003688，規格：10 mL∶0.5 mg），1.5～2.0 μg/kg體質量，對兩組患者進行椎管內麻醉。均采取側臥位，例行手術消毒鋪巾后，取后外側切口，以大粗隆為中點，近端位于患者的粗隆與髂后上棘之間中外1/3處，遠端處于大腿遠側，依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，鈍性分離臀大肌，在大粗隆止點部位顯露外旋短肌，挫斷部分肌束，依次將梨狀肌、上孖肌、閉孔內肌及下孖肌切斷于止點處，向近端翻起，顯露后關節囊，將其T形切開，于骨折線附近1.5 cm處垂直鋸斷股骨頸，去除股骨頸殘端，將股骨頭取出，測量直徑以選用合適的假體，再依次將髖臼打磨至軟骨面全部消失至松質骨面。將髖臼假體以外展40°，前傾15°位置入臼內，聚乙烯髖臼后防脫位最高點置于1∶30位，查看假體髖臼是否安裝牢固。之后對患者進行開髓，將1、2、3、4、5號髓腔銼擴髓，打入試模假體，試模安裝，內旋45°，內收、外展、屈髖90°，各方向活動均無脫位現象。待試模假體取出，生理鹽水清潔髖臼，將股骨假體保持合適前傾角插入X號炳置入髓腔內，待合格安裝后髖關節再次復位，內旋45°，內收、外展、屈髖90°，各方向活動，無脫落表現。安裝假體后反復沖洗切口，進行止血，清點器械及敷料無誤后，修補縫合外旋短肌，然后將切口逐層縫合、包扎，并進行外置引流。

1.2.3 術后治療 手術完成后常規留置負壓引流，且常規復查血常規、免疫等生化檢查，維持患者水、電解質平衡和營養支持，采取抗生素靜脈滴注等方式預防術后感染。根據患者的實際情況一般術后1～2 d去掉引流管，2周左右拆線。兩組患者均隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①手術情況。記錄并比較兩組患者的術中出血量、手術時間、術后引流量、住院時間。②髖關節功能。采用Harris評分[6]比較術前、術后1、3個月兩組患者的髖關節功能，Harris評分總分100分，包括畸形、關節活動度、疼痛、功能等4個方面，其中畸形的分值為0～4分，關節活動度的分值為0～5分，疼痛的分值為0～44分，功能的分值為0～47分，分值越高，髖關節功能越好。③炎性因子水平。分別于術前及術后1、3、7 d采集兩組患者清晨空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min的轉速，離心10 min），取血清，采用乳膠凝集比濁法測定血清超敏C-反應蛋白（hs-CRP）水平。④并發癥發生情況。比較兩組患者術后感染、假體松動脫位、異位骨化及靜脈血栓形成等發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件分析數據，計數資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料用(±s)表示，兩組間比較用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析。以P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 急性組患者的手術時間和住院時間均顯著短于延期組，術中出血量和術后引流量均顯著低于延期組，差異均有統計學意義（均P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況比較(±s)

表1 兩組患者手術情況比較(±s)

組別 例數 手術時間(min) 住院時間(d) 術中出血量(mL) 術后引流量(mL)延期組 26 100.29±3.71 16.81±1.76 330.25±14.17 386.72±30.19急性組 26 89.72±3.96 14.69±1.87 289.45±14.69 290.01±29.86 t值 9.932 4.210 10.193 11.613 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 炎性因子 與術前相比，術后1、3、7 d兩組患者的血清hs-CRP水平均先升高后降低，且術后7 d急性組患者血清hs-CRP水平顯著低于延期組，差異均有統計學意義（均P< 0.05），而兩組患者術后1、3 d比較，差異均無統計學意義（均P> 0.05)見表2。

表2 兩組患者炎性因子水平比較(±s, ng/mL)

表2 兩組患者炎性因子水平比較(±s, ng/mL)

注：與術前比，*P < 0.05；與術前1 d比，△P < 0.05；與術前3 d比，▲P < 0.05。hs-CRP：超敏-C反應蛋白。

組別 例數hs-CRP術前 術后1 d 術后3 d 術后7 d延期組 26 10.72±2.53 76.67±25.71* 100.67±23.13*△ 47.73±13.73*△▲急性組 26 9.82±2.67 72.34±23.82* 88.32±22.39*△ 30.82±10.51*△▲t值 1.248 0.630 1.956 4.987 P值 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05

2.3 髖關節功能 與術前相比，術后1、3個月兩組患者的Harris評分均逐漸升高，且術后1個月急性組顯著高于延期組，差異均有統計學意義（均P< 0.05），見表3。

表3 兩組患者髖關節功能評分比較(±s, 分)

表3 兩組患者髖關節功能評分比較(±s, 分)

注：與術前比，*P < 0.05；與術前1個月比，#P < 0.05。

組別 例數 Harris評分術前 術后1個月 術后3個月延期組 26 43.11±5.17 51.09±6.06* 63.89±5.20*#急性組 26 42.68±5.36 59.16±5.79* 64.01±5.13*#t值 0.294 4.910 0.084 P值 >0.05 <0.05 >0.05

2.4 并發癥 術后急性組患者的并發癥總發生率低于延期組，但差異無統計學意義（P> 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

股骨頸骨折通常好發于60歲以上的老年人，一般是由跌倒損傷所致，約占全身骨折的3.6%，其病因多與老年患者骨質強度減弱密切相關[7]。由于老年人年歲較高，骨質流失加快，導致骨密度和骨質量下降，股微結構被破壞，骨脆性增加，由此易發生骨折事件。老年股骨頸骨折是臨床上常見的髖部關節骨折類型之一，但在其治療上還是存在手術類型、手術時機等問題，面對合并其他疾病的老年患者，手術類型和手術時機的選擇至關重要。

目前針對股骨頸骨折老年患者的手術類型一般有內固定和關節置換兩種，其各有優劣，骨科領域的大部分學者更傾向于65～80歲之間的老年患者進行關節置換手術。本研究中，急性組患者的手術時間和住院時間均顯著短于延期組，術中出血量和術后引流量均顯著低于延期組，并發癥發生率低于延期組，但差異無統計學意義，提示骨折1～3 d內進行全髖關節手術可以有效縮短老年股骨頸骨折患者住院時間和手術時間，減少術中出血量，減少患者術后因臥床而發生的并發癥情況。究其原因可能為，髖關節部位儲存豐富的血管和肌肉，一旦發生骨折將會導致血腫激化，手術時機的延長會造成骨折周圍組織出血量的增加，出血風險加大，手術難度增加，延長手術時間[8-9]。

Harris評分是評價髖關節功能的一個重要的評分系統，一般包括骨折患者的畸形、關節指數、疼痛及功能4個方面，綜合評價髖關節功能的恢復情況。本次研究結果顯示，股骨頸骨折后3 d內行全髖關節置換術患者術后1個月的Harris評分顯著高于3～7 d內行全髖關節置換術患者，但術后3個月兩組之間比較，差異無統計學意義，提示早期進行全髖關節置換術可以提高股骨頸患者的近期療效，但就長遠來講，并不影響患者具體功能的恢復，與宋寶東等[10]研究結果一致。究其原因可能為，功能恢復與骨折類型、術后康復、飲食等有關[11]。

炎癥反應是機體應對內環境和外部因素變化的一個重要指標，hs-CRP是機體中較為敏感的炎癥反應指標之一，由于進行手術，機體受醫源性損傷導致體內炎性因子水平升高，機體中出現炎癥反應，隨著時間的推移，機體中各類因子的作用下，身體機能達到平衡，炎癥反應減退。本次研究結果顯示，術后7 d急性組患者血清hs-CRP水平顯著低于延期組，但術后1、3 d兩組間差異無統計學意義，提示早期行全髖關節置換術可以減輕股骨頸骨折患者因手術帶來的炎癥反應。分析其原因可能為，由于兩組患者均行全髖關節手術，于術后1、3 d受應激反應的影響兩組患者炎性因子水平會顯著升高，但短期內炎性因子變化不明顯，而術后7 d，早期手術由于進行手術時機較早，患者手術時間短，術中出血量與引流量較少，體內引發的炎癥反應較小，不易造成感染[12]。

綜上，骨折1～3 d內進行全髖關節置換術可以縮短老年股骨頸骨折患者的手術時間和住院時間，減少患者的術中出血量和術后引流量，提高術后1個月內的髖關節功能，減輕因手術帶來的炎癥反應，且安全性良好，值得臨床應用和推廣。