基層醫療衛生機構成本管理問題研究

開海燕

摘要：目前，基層醫療衛生機構職能，已經由原先提供單一基本醫療服務，轉變為基本公共衛生服務和基本醫療服務并重的格局。基層醫療衛生機構作為公益性事業單位，基層醫療衛生機構（以下簡稱基層醫院），面臨轄區內居民日益增長的醫療需求和健康需求，只有在加強成本管理的條件下，保質保量完成上述職能，才能合理取得基本醫療業務收入及公共衛生財政撥款收入，不斷地增加經濟效益和社會效益，提升核心競爭能力，提升醫院整體形象，提升群眾滿意度。

關鍵詞：基層醫院;成本管理;成本控制

近年來，隨著新醫改不斷地深入推進，我國基層醫院在發展過程中面臨著各種問題，既有設備落后、技術不足等客觀問題，也有公用費用支出過大、耗材浪費等主觀問題。因此，通過加強成本管理，節約資源，做到真正意義上的節流增效，已經成為刻不容緩的重要課題。

一、基層醫療衛生機構成本管理概述

（一）成本管理目的

管理是指基層醫療衛生機構通過成本核算和分析，提出成本控制措施，降低醫療成本的活動。成本管理的基本目的就是全面、真實、準確反映基層醫療衛生機構成本信息、強化成本意識，降低醫療成本，提高基層醫療衛生機構績效，增強基層醫療衛生機構在醫療市場中的核心競爭力。

（二）成本管理特點

1.成本控制對象不同

醫院支出包括醫療支出、科教項目支出、管理費用、財政補助支出和其他支出，而基層醫院支出包括醫療衛生支出、財政基建設備補助支出、待攤費用和其他支出。由于其支出定義對象不同，決定了醫院與基層醫院成本控制管理的切入點不同。

2.成本管理規定要求不同

醫院財務制度第五章明確要求進行成本管理，旨在醫院通過成本核算和分析，提出成本控制措施，降低醫療成本的活動;而基層醫院財務制度則沒有明確地提出成本管理，當然沒有提出成本管理，并不等于不進行成本管理，我們可以參照醫院成本管理章節內容要求進行成本控制管理。

3.成本控制側重點不同

醫院重點根據臨床服務、醫療救助、醫療技術、行政后勤等，規劃和收集相關醫療服務項目的成本控制;基層醫院醫療衛生支出按照費用分類后側重于人員經費、衛生材料、三公經費、水電煤氣等公用經費實施成本控制。

（三）基層醫療衛生機構加強成本管理的現實意義

1.有助于降低使用成本費用

基層醫院采取基于預算的目標成本控制方法，或其他各種科學合理方法，細化、分解每項費用指標，尤其要通過加強對衛生材料、三公經費、水電煤氣等公用經費，實行嚴格審批與限額控制，將各科室、各職能部門達標與否要與其績效工資和年終獎掛鉤，充分地調動職工積極性與主動性，降低科室及醫院整體運行成本費用。

2.有助于管理層優化決策

基層醫院管理層在進行項目或基礎設施投資、籌資決策時，尤其需要基層醫院財務部門提供的經濟分析報告或財務數據的支持。依據財務科提供的各種備選方案，采用總量對比、差量對比和指標對比等方式（如針對不同備選方案的年總收入、總成本支出以及總利潤等方面加以對比），能夠深入細致逐一比對每個備選方案的優缺點，并根據其產生的經濟效益和社會效益，優化集體決策。

3.有助于提高資金使用效率

目前，基層醫院資金來源主要有兩方面，一方面是人員經費、公共衛生等財政撥款;另一方面是提供基本醫療服務過程中，取得醫療業務收入。因此，基層醫院財務科應該要處理好新政府會計制度下，財政資金和自有資金管理，做好預算、支出、決算等核算，不僅在支出過程中要嚴格控制節約經費使用效率，做到高效、廉潔、透明，而且在事后通過要加強資金檢查、審計、監督力度，促使基層醫院提升資金使用效率。

二、基層醫療衛生機構成本管理存在的主要問題

（一）會計管理模式有瑕疵

新醫改實施后，基層醫院財務賬務由市衛健委成立會計集中核算中心統一核算，基層醫院實行報賬員報賬制度會計管理模式。由于會計核算中心會計不一定是服務單位會計，他們對服務單位是否存在這筆報銷業務不了解，業務上也只是根據報賬員報來的會計憑證資料合法性、合理性進行審核入賬，無法對其真實性進行審查，造成資源浪費。

（二）基層醫院管理上有漏洞

首先，管理層存在人情管理。基層醫療機構少不了與當地政府及村兩委人員打交道，有時候院長或分管業務副院長簽字，就給予免單或成本治療，增加了診療成本。因此，基層醫院領導應該以身作則，帶頭遵守規章制度，才有可能杜絕資源浪費，節約成本。

其次，科室業務管理不精細。醫院科室沒有實行成本核算，造成科室耗材上浪費。比如檢驗科用A4紙打印檢驗報告單，打印報告單只用了一半紙，造成很大浪費;B超室醫生做B超時，墊在病人身體下是一次性床墊，檢查一個病人就換一條一次性床墊，造成很大浪費。如果能夠節約耗材，就會明顯降低管理成本。

最后，職工個人缺乏管理意識。醫院職工沒有“我節約我光榮”“以院為家”的服務主體意識，造成醫院資源浪費。水、電、煤、氣等公用費用支出，只有靠大家自覺性，自主做到下班關燈、斷電;走后擰緊水龍頭。可是，事實上存在一小部分人敞著窗戶開空調，下班不關電腦、電風扇、空調等電器，造成能源浪費。所以說，任何資源浪費都跟基層醫院管理有關系。

（三）政府采購制度尚有欠缺

本來基層醫院招標采購目的是為了節約采購成本，防止職務上腐敗。可是現實中招標采購過程中，基層醫院只需要報送招標設備的參數、型號及數量，沒有確定價格主導權，這樣確實防止了基層醫院管理人員職務上腐敗;但是基層醫院沒有任何討價還價權利，看似合法、合規、公平、公正，無形中增加招標單位支付更高昂的成本。

（四）成本控制環節上不全面

基層醫院按成本控制行為實施時間分為事前控制、事中控制、事后控制。通常情況下，基層醫院側重于采購環節成本控制，并且做得相對較好;但在儲存環節及消耗環節就很輕視了，成本控制做得就不太好。一方面，醫院藥劑科負責采購一批藥品、設備、耗材等物資，總務科負責他們驗收入庫，相關科室需要時就領用他們。至于這些物資在倉庫中會存放多長時間、存放多少數量、廢品率是多少，管理層及財務科很少關注。另一方面，醫院各科室、各職能部門領用使用物資時，相關部門沒有認真審核是否有使用的必要，會造成設備核定維修成本、單位人工使用成本、使用對象額定成本等成本費用脫離于監管，造成資源浪費。

（五）成本控制方法上不科學

基層醫院由于財務人員專業水平的限制，在成本控制使用方法上具有單一性。通常根據以往3-5年收入支出數據，加權平均測算各科室、各職能部門、各服務項目消耗水平，從而制定定額控制標準。實際上醫院在采購藥品及耗材時（基藥平臺采購除外），可以使用經濟采購批量法;護理部領用輸液病人耗材時可以運用單個病人消耗定額標準法;檢驗科及放射科等醫技科室領用耗材時，可以制定單項支出/收入比例定額法。因此，對于基層醫院來說，具體使用什么方法，應結合本單位實際情況而定，必要時還可以設計出一個適合本單位需要的特殊成本控制方法。

（六）考核及監督上不到位

一方面，基層醫院成本控制實施效果如何，最終還是要制定完善考核方案，把各項成本控制對象，通過量化指標形式進行分解，責任到各科室、各職能部門、甚至到個人。然而，財務科進行成本控制考核時，極少單位制定了考核標準;即使有制定標準的，也經常圖省事按照實際支出成本進行入賬。另一方面，因為基層醫院的會計賬目都是衛生健康委會計中心做的，他們不知道服務單位的支出是否合理，是否能進行成本控制，也不會通過事后監督來核對自己記錄的各種會計憑證，尤其是支出的原始憑證。因此容易造成成本控制脫節，考核監督不力。

三、提升基層醫療衛生機構成本管理措施

（一）樹立正確的成本管理意識

一方面，基層醫院要大力提倡醫療成本是可以控制的，成本管理需要大家共同參與，并在工作中時刻注意節約成本。只有全院職工具備了良好的成本意識，才能鼓勵他們主動地降低各項成本，才能促使成本控制的各項具體要求、措施、方法得以順利執行和應用。另一方面，成本管理前要條件就是要全院職工具有良好的成本意識。醫院管理層大力提倡、領導班子成員親力親為以身作則、職工綜合素質的普遍提高、強有力的規章制度約束，這些都需要適當的激勵機制、約束機制和監督機制相互配合。一是把降低成本的工作從醫院管理層擴展到采購、儲存和使用等各個科室、各個職能部門，形成全院全員參與降低成本格局;二是從戰略布局的高度，將降低成本作為重要事項優先考慮，即從面臨選擇投資項目方案、規模起，就開始考慮成本與收益比，確立具有戰略性成本意識的長期發展觀。

（二）增強和提升財務專業人員成本管理能力

首先，由于新醫改后，基層醫院財務核算實行報賬員報賬制，在市衛健委成立會計核算中心集中進行核算。衛健委成立的會計核算中心會計人員，都是從其二級機構或各下屬基層醫院借調上來的，這就進一步削弱了基層醫院會計專業技術服務能力。建議衛生主管部門每年招聘一定數量的會計專業技術人員，到各個基層醫院開展會計工作，提高他們會計服務能力。其次，加強財務科管理會計方面內容的學習。傳統財務會計已不適合時下醫院管理需要了，過去強調會計核算現在是強調會計管理，所以要不斷地鼓勵財務人員主動學習，提升在管理會計方面的能力，從而更好地為基層醫院服務。最后，要建立健全內部控制管理制度。內部控制制度是基層醫院管理的一項非常重要制度，是有利于保證醫療業務收支合法、會計憑證資料真實，實現成本管理要求、提高經濟效益和社會效益等財務和非財務目標。

（三）適當改革政府采購制度

我國現行政府采購制度在一定程度上重規則、輕績效，重程序、輕結果，重表象、輕實質，這種片面強調采購程序而忽視了采購結果、忽視采購項目與用戶反饋，必然會使采購單位多付出一些不必要代價。因此，建議給采購單位一次公平參與、公開表達的機會，如設備儀器或耗材采取成本利潤率加成法、工程建設及服務項目采取總成本加適當利潤額與成本利潤率加成孰低法等定價機制，通過引入合理商業模式，規范公平競爭，降低設備、物資等采購價格，實現采購優質資源最佳配置目標。

（四）完善成本控制方法

首先，控制采購環節藥品、設備儀器及物資采購價格。基層醫院要規范醫療服務收費行為，全面推進在藥師及設備管理委員領導下，集體審批藥劑科及相關科室提交的采購清單，結合醫院臨床實際討論藥品、設備儀器及物資是否需要購入及最佳采購量;醫院設立價格檢查小組負責監督檢查，確保有效地控制藥品、設備儀器及物資等最低采購價格。其次，控制存儲成本。財務部門有義務和責任，在考慮單價的同時，考慮每批進貨的最佳經濟訂貨量，采用先進先出法和個別計價法發放材料，以降低倉儲或保管成本。最后，要控制使用環節成本控制。財務人員要抓好成本事前、事中、事后的工作，事前要抓好成本預測、決策和成本計劃工作;事中要抓好成本控制和核算工作;事后要抓好成本的考核和分析工作，應從管理的高度去挖掘成本降低和獲取效益的潛力。

（五）加強成本控制和績效考核

基層醫院實施成本控制方法不要局限于單純的數字統計，還要輔助以相配套的績效考核方案作為運行激勵機制，目的是使績效考核指標不流于形式、切實有效地保證成本控制方案順利實行。藥品、衛生耗材、三公經費、水、電、煤、氣等費用，按收支配比性原則，分配到各科室、各職能部門。建議在年終績效考評時，按各科室、各職能部門節約成本數額大小在全院進行排名，按節約金額給予一定比例的獎勵。臨床、醫技科室節約成本數額公式=可控制成本費用額（當月醫療收入額*目標成本費用率）-實際發生成本;后勤、公衛辦、護理部節約成本數額公式=核定可控成本額-實際發生成本額。另一方面在年終考核實行負權重處罰。將核定成本費用率、核定可控成本額，作為關鍵考核指標，超出部分視為負權重，超出指標部分予以超一罰二的權重進行績效工資處罰。臨床、醫技科室目標成本費用率考核得分公式=[100-同期（實際比率一目標比率）*100*2]*指標權重。后勤、公衛辦、護理部核定可控成本考核得分公式=[100-同期（可控成本實際發生額一核定可控成本額）/核定可控成本額*100*2]*指標權重。最終，基層醫院控制成本支出使得費用大幅下降，收支結余也會大幅度增加，按64%提取發放結余獎金也會同比例上升，職工工資收入也會提高;反過來也調動了職工積極性、主動性，促使基層醫院更加良性循環發展。

（六）加強成本支出的監管力度

一方面，建議在會計核算中心制度下，改變由原單位財務科進行成本控制監督管理模式。有必要引入財政局、會計師事務所、審計局等專業第三方進行監管，重點對組織機構設置、成本體系構成、成本預算、成本控制等合理性、合法性、合規性進行核查，出具審計報告。另一方面，改變過去單位負責人離任審計模式。建議由第三方每年對基層醫療衛生機構負責人的財務收支進行審計，尤其要加強對重大支出的審計，及時堵住管理漏洞，節省不必要的資源浪費或損失。

四、結束語

綜上所述，要增強基層醫療衛生機構的成本管理能力，需要各科室、各職能部門、各個人都應負起責任，明確發展目標，采取科學成本管理方法，積極推動成本控制措施順利實行，以適應社會主義現代化市場經濟發展的要求。

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