一起校園肺結核疫情的流行病學調查分析

王大寬 何翼君 劉自森 王坤 王靜 張利超 李杰 高磊 潘守國

學校是人群高度集中的場所，一旦發生肺結核疫情，很容易造成傳播蔓延。據統計，截至2019年底，全國共有各級各類學校53.01萬所，在校學生約2.82億人[1]。學校和學生是結核病防治的重點場所和人群[2]。國家高度重視學校結核病控制工作，《學校結核病防控工作規范(2017版)》(簡稱《工作規范》)[3]、《中國結核病預防控制工作技術規范(2020年版)》(簡稱《技術規范》)[4]和《中國學校結核病防控指南(2020年版)》(簡稱《指南》)[5]陸續出臺，文件都針對學校結核病疫情處置和肺結核患者主動發現提供了技術指導。學校結核病控制工作更加科學化和標準化，但是在實踐過程中，需要根據各地結核病流行特征和可供資源情況不斷細化和優化技術路徑，切實提高防控效果。筆者通過分析2020年10月至2021年6月河南省中牟縣某寄宿制高中發生的一起校園結核病疫情的流行特征，探討學校結核病疫情處置工作中的重點和難點，為學校結核病防控工作的優化提出意見和建議。

對象和方法

一、調查對象

2020年10月至2021年6月，河南省中牟縣某寄宿制高中出現確診活動性肺結核病例及其密切接觸者。肺結核病例的密切接觸者調查主要針對校園內與指示病例有直接接觸的人員開展，包括同班師生、同宿舍同學等[3]。病例診斷依據《WS 288—2017 肺結核診斷》[6]。

二、篩查方法

嚴格按照《工作規范》《技術規范》和《指南》開展疫情篩查和處置。由中牟縣衛生防疫站醫務人員對密切接觸者同時進行可疑癥狀問診、結核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test，TST)和胸部X線檢查，檢查結果異常者由結核病定點醫院做進一步診斷。根據《WS 288—2017 肺結核診斷》，TST硬結平均直徑<5 mm或無反應者為陰性；硬結平均直徑≥5 mm 者為陽性；硬結平均直徑5～<10 mm者為一般陽性；硬結平均直徑10～<15 mm者為中度陽性；硬結平均直徑≥15 mm或局部出現雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強陽性。TST陽轉的定義：如果前一次檢測TST<5 mm時，重復檢測結果應≥10 mm；如果前一次檢測TST結果為5～10 mm，重復檢測結果應增加10 mm或更多[7]。

三、統計學處理

利用Excel 2010建立數據庫，采用SAS 9.4軟件對數據進行分析，計數資料以“百分率(%)”描述，組間差異的比較采用卡方檢驗及Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。

結 果

一、基本情況

該校是一所寄宿制高中，全校共有學生1770名，共2個年級、32個班。學校共有2棟宿舍樓，每間宿舍面積為35.7 m2(長×寬：8.5 m×4.2 m)，高三年級每間宿舍居住6～10名學生，其他年級每間宿舍居住11～12名學生。教室、寢室衛生環境一般，通風欠佳，且未按照比例配備相關醫務人員。

二、疫情概況

1.指示病例：張某某，男，17歲，為該寄宿制高中二年級某班學生。2020年10月10日因咳嗽、咳痰在校外診所被診斷為流行性感冒，服用阿莫西林1周后未見明顯好轉。10月18日患者開始出現發熱癥狀，10月19日由家長帶領前往河南省省立醫院就診。10月23日在河南省省立醫院被診斷為繼發性肺結核(痰涂片陽性)。10月26日，中牟縣衛生防疫站利用TST和胸部X線攝片(簡稱“胸片”)同步對該指示病例的54名密切接觸者(學生47名，教職工7名)進行篩查，其中，TST實篩52名，2名學生因過敏未進行；對54名密切接觸者開展胸片檢查，均未見異常。TST篩查結果：<5 mm者45名，5～10 mm者3名，10～15 mm者1名，≥15 mm者3名(學生2名，教職工1名)。學生的TST強陽性率為4.44%(2/45)，教職員工為1/7。TST強陽性且排除活動性結核病的學生無人接受預防性治療。本次篩查未發現新病例(表1)。

2.繼發病例：2021年4月6日，該校一名與指示病例同宿舍學生在鄭州市結核病防治所被診斷為繼發性肺結核(僅分子生物學陽性)。4月13日，中牟縣衛生防疫站對該患者的53名密切接觸者(學生46名，教職工7名)同時采用胸片和TST開展結核病篩查，發現胸片疑似肺結核病例1例，TST強陽性者6例，TST強陽性率為11.32%(6/53)。4月16日，該疑似肺結核病例被市級結核病定點醫院診斷為繼發性肺結核(僅分子生物學陽性)。4月14日，中牟縣衛生防疫站將接觸者篩查范圍進一步擴大，對該肺結核病例相鄰班級及相鄰、對面宿舍共102名一般接觸者進行胸片和TST篩查，共發現1例 TST強陽性者，TST強陽性率為0.98%(1/102)，102名一般接觸者胸片結果均未見異常。本次擴大接觸者篩查范圍未發現新病例。6月13日，該校對高二年級學生實施分班前體檢，發病班45名學生經胸片篩查，共發現2例異常病例，并轉診至中牟縣衛生防疫站結防科門診做進一步檢查(TST、痰涂片、痰培養、GeneXpert MTB/RIF)，并最終確診為繼發性肺結核(病原學檢查陰性)，詳見表2。

三、第2次篩查TST陽轉概況

與2020年10月26日首次篩查相比，2021年4月 13日第2次篩查TST陽轉16名(學生14名，教職工2名)，占首次篩查TST硬結平均直徑<10 mm 者的33.3%(16/48)。與首次篩查相比，后續篩查中與指示病例同宿舍的學生TST陽轉率為6/8、同小組學習的學生TST陽轉率為4/5、經常性共同就餐的學生TST陽轉率為3/3，TST陽轉率均明顯高于其他同班同學(表3)。后續篩查中共發現4例肺結核新發患者，均為隨訪過程中的TST陽轉者。

討 論

本次校園結核病疫情處置過程中根據具體情況共開展4次密切接觸者調查，除指示病例外陸續確診4例活動性結核病病例，繼發病例均為指示病例的同班同學。指示病例出現咳嗽、咳痰等癥狀后第一次就診到確診為活動性結核病歷經兩周時間，期間沒有采取任何控制措施，這可能是造成后期疫情傳播的主要原因之一。同時，教室、宿舍環境通風不暢，也成為造成疫情傳播的不利條件。對指示病例的密切接觸者開展調查的結果提示，與指示病例接觸越密切，結核感染和結核病發生的風險越高。因此，學校結核病疫情防控任務艱巨，一方面需要繼續加強患者的主動發現和早診早治，尤其是病原學陽性病例的隔離治療等管理措施的落實；另一方面也需要進一步加強密切接觸者的調查，及時發現潛在的患者和潛伏感染者，并提高預防性治療的覆蓋率，有效降低潛伏感染者的發病風險。

表1 活動性肺結核病例密切接觸者篩查情況

表2 四例繼發肺結核病例情況

表3 第二次密切接觸者篩查結核菌素皮膚試驗陽轉情況

通過對本起疫情調查、處置和分析也提示，當前學校結核病防控工作中部分技術路徑的優化值得探討：(1)根據《工作規范》[3]要求，僅針對結核病密切接觸者中TST硬結平均直徑≥15 mm且排除活動性結核病者建議預防性治療。但是，有研究顯示，密切接觸者中無論TST結果如何，均具有較高的結核病續發風險[8]。本次疫情調查發現，4例繼發病例在首次密切接觸者調查時TST均為陰性結果，在后續隨訪中轉陽后其TST硬結平均直徑也均<15 mm。這提示在學校結核病疫情處置中，僅針對TST強陽性的密切接觸者開展預防性治療的覆蓋范圍有限，可能影響防控效果。因此，預防性治療對象的界定應進一步明確，對于有免疫抑制等相關健康問題的學生可將建議預防性治療的標準定義為排除活動性結核病且TST硬結平均直徑≥5 mm，對于其他學生則可定義為排除活動性結核病且TST硬結平均直徑≥10 mm，以提高潛伏感染預防性治療的覆蓋率。同時，γ-干擾素釋放試驗和新型皮膚試驗等新的感染檢測技術的應用也將有利于干預對象的準確界定[9]。(2)利用TST在密切接觸者中進行結核感染狀態的連續監測已成為發現新發感染者的重要手段[10]。本次疫情對密切接觸者調查發現，與指示病例同宿舍、同學習小組、經常性共同就餐的密切接觸者TST陽轉率均明顯高于其他調查對象。此外，后續篩查中共發現4例肺結核新發患者，均為隨訪過程中的TST陽轉者。TST陽轉作為評價既往TST陰性者新近感染的客觀指標已成為共識[7]，但在目前的規范和指南里關于TST陽轉的追蹤調查還未給出明確指導，密切接觸者調查過程中對近期感染者追蹤和處理的技術規范有待完善。在校園結核病疫情處置實踐中，經常會面臨一些技術層面的挑戰：(1)潛伏感染者預防性治療覆蓋率不高。根據《工作規范》[3]和《指南》[5]，對篩查發現的胸片未見異常并且排除活動性結核病，但TST強陽性的密切接觸者，可在知情同意的基礎上給予預防性治療。但由于目前對預防性治療的認知有限、推薦方案治療周期較長且有一定藥物不良反應，學生及其家長不易接受。本次疫情TST強陽性且排除活動性結核病的學生無人接受預防性治療，成為后續繼發病例不斷出現的潛在原因之一。因此，無論是臨床醫師還是公共衛生醫師都應充分認識到預防性治療的重要性，積極動員TST強陽性且排除活動性結核病的學生及其家長接受預防性治療，以提高預防性治療的覆蓋率，減少新病例的產生[11]。(2)目前仍缺乏感染檢測的金標準。在密切接觸者中利用TST連續監測感染狀態的變化，可以早期發現新發感染者，界定預防性治療的目標人群。但是，TST結果易受卡介苗接種、環境非結核分枝桿菌感染、宿主免疫狀態等多種因素的影響，在進行結果解讀時需結合檢測對象皮膚反應的硬結直徑大小、暴露史、基礎疾病史、卡介苗接種史等進行綜合判斷[11]。此外，人體首次感染結核分枝桿菌后，TST反應存在8～10周的窗口期[12]。因此，采用TST對密切接觸者進行感染檢測時，可能因為處于窗口期而出現假陰性結果，這需要對密切接觸者的暴露時間和暴露強度調查得更加細致和全面。如何有效利用現有感染檢測手段為結核病輔助診斷和潛伏感染診斷提供更準確的證據支持，是目前學校結核病疫情防控工作的技術難點，也是需要進一步完善工作方案、提升防控效果的突破點。

此外，本文也存在一定的局限性。首先，本次校園結核病疫情處置工作中肺結核患者及其密切接觸者的數量有限，限制了統計分析結果的代表性；其次，由于各地結核病疫情和經濟發展水平不同，本次疫情處置工作不能完全反映不同地區的工作現狀，各地學校結核病防控工作需要在滿足國家統一要求的基礎上，因地制宜，建立適宜的技術體系和實施方案。

綜上，我國學校結核病疫情控制工作無論是在政策支持還是在技術指導方面都已經取得重要進展，學校結核病疫情逐步得到有效控制。但是，隨著防控工作在精準化和標準化方面提出更高要求，技術路徑也需要在不斷實踐的基礎上加以優化和完善。