實時與瞬時彈性成像對非酒精性脂肪肝患者肝纖維化程度診斷評估及預后評估價值分析

雷莉莎 席云祝（通訊作者） 顏燦群 羅 婧 譚 偉

（1.南華大學衡陽區學院<附屬第二醫院健康管理中心>，湖南衡陽 421001；2.南華大學衡陽醫學院<附屬第二醫院呼吸與危重癥醫學科>，湖南衡陽 421001）

非酒精性脂肪肝（NAFLD）近年來隨著生活條件的改善，發病率有明顯的上升[1]。評價NAFLD 患者肝纖維化程度不僅可以對患者病癥的不同程度給予判斷，同時對治療時機的評估也極為重要[2]。作為肝纖維化診斷金標準的肝活檢，由于有創治療的并發癥較多、價格昂貴、取樣誤差等因素，在臨床應用有一定的局限性，因此臨床研究一直致力于無創肝纖維化診療的新手段[3]。其中瞬時彈性成像技術（FS）和實時組織超聲彈性成像技術（RTE）均對肝臟纖維化程度的診斷有良好的效能[4-5]。本文即對比觀察了兩種診斷方法對NAFLD 患者肝纖維化程度的評估效果及對患者預后評估的價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：觀察組選取2019 年1 月至2020年5 月體檢的241 例NAFLD 患者為研究對象，所有患者入選前均給予CT、生化、彩超檢查，符合NAFLD 診斷標準[6]，排除合并藥物性、酒精性脂肪肝患者。其中合并肝纖維化患者136 例為觀察組，其他105 例為對照組。觀察組患者肝臟影像學檢查及實驗室指標符合NAFLD 合并肝纖維化診斷標準[7]。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：兩組均給予RTE 檢查及FS 檢查。檢查儀器選用GE 彩超儀。其中RTE 探頭型號EUP-L52，頻率3～7MHZ。受檢者取平臥位，抬舉右臂將手放到耳旁，將探頭對右肝前葉進行觀察。確定切面后標記并開始彈性成像，自右側的肝包膜下肝實質處確定取樣框，避開大管道及肋骨陰影，彌散定量的ROI 范圍在2.5cm×2.5cm。屏息5s 至應變曲線的波形連續且穩定后，凍結圖像。選取穩定的波形中波谷成像，利用RTE 分析軟件計算變量，計算纖維化指數（LFI）。連續讀取5 次，取平均值。FS檢查儀器選用海斯凱爾Fibrotouch 系統，探頭頻率3.5MHZ。受檢者體位同RTE 檢查。換能器探頭垂直于皮膚，掃查標記處，標記處圖像采集時按住按鈕，軟件提示是否成功采集到測定圖像。軟件記錄肝硬度值（LSM），每位受檢者檢測10 次取中位數。

1.2.2 治療方法：兩組患者均給予平衡膳食、脂肪攝入控制等常規干預措施，觀察組給予口服恩替卡韋治療，服用劑量0.5mg/d，連續治療6 個月。

1.3 觀察指標：觀察比較兩組患者治療前臨床資料及實驗室指標情況。比較兩組患者治療前后影像學檢查LFI 值及LSM 值水平及與兩指標聯合ROC曲線下靈敏度和特異性差別。對比觀察組患者治療前后實驗室指標及LFI 值、LSM 值差異。

1.4 統計學方法：運用SPSS 22.0 軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗。ROC 曲線評估診斷效能，且曲線下面積AUC≥0.7 表示較高的診斷效能，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料：兩組患者在性別、年齡、IBM 指數方面無統計學差異（P<0.05），實驗室指標觀察組在ALT、AST、TC、TG 均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料及實驗室指標比較 （±s）

組別 性別（男/女） 年齡 BMI（Kg/m2） ALT（U/L）觀察組 96/40 41.28±5.11 23.16±3.01 97.68±18.65對照組 77/28 41.05±5.07 22.85±2.94 39.51±8.75統計量 0.428 0.351 0.284 42.856 P 值 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 AST（U/L）113.52±14.55 50.28±7.25 56.952<0.05 TC（mmol/L） TG（mmol/L）6.05±1.35 3.14±1.78 3.48±0.64 1.52±1.01 78.245 49.521<0.05 <0.05

2.2 診斷效能：治療前觀察組LFI 值平均為3.82±1.42，高于對照組2.78±0.83，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組LSM 值平均為19.52±2.98，高于對照組5.51±1.11，差異有統計學意義（P<0.05）。LFI 值、LSM 值及其聯合診斷的ROC 曲線參數面積均高于0.7，說明兩指標均具有較高的診斷效能，但兩者聯合的靈敏度及特異度高于單一指標診斷結果（P<0.05），詳見表2。

表2 LFI 值、LSM 值及其聯合診斷的ROC 曲線參數比較

2.3 預后評估：觀察組給予連續6 個月抗肝纖維化藥物治療后，二次給予生化及RTE 及FS 檢測，實驗室指標及LFI、LSM 值均有顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）。表明RTE 及FS 檢測對患者治療預后無創檢測有顯著的評估能力，詳見表3。

表3 治療前后觀察組患者實驗室指標及LFI、LSM 值比較 （±s）

表3 治療前后觀察組患者實驗室指標及LFI、LSM 值比較 （±s）

組別 ALT（U/L） AST（U/L） TC（mmol/L） TG（mmol/L）觀察組 97.68±18.65 113.52±14.55 6.05±1.35 3.14±1.78對照組 45.57±11.32 60.53±10.24 3.85±0.92 1.47±1.65統計量 51.354 49.257 61.354 39.554 P 值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 LFI 值3.82±1.42 2.93±0.85 34.685<0.05 LSM 值19.52±2.98 10.35±1.96 52.248<0.05

3 討論

NAFLD 患者肝纖維化進程是病情進展的最嚴重并發癥之一。未對患者肝纖維化進程進行有效的診斷及治療，患者病情最終將發展為肝硬化，出現肝功能的一系列失代償改變，從而出現其他嚴重并發癥[8]。活檢病理穿刺除了創傷帶來的較多并發癥外，可能由于穿刺部位或樣本比例等特殊原因，導致檢查的結果偏差，因此臨床對無創、全面診療方法有了更高的要求。血清檢測指標種類目前較多，如III 型前膠原、IV 型膠原等，但目前尚未確定單一血清指標對肝纖維化程度有敏感性準確性檢測效能[9]。影像學檢查中CT 檢查對肝臟形態、密度、包膜情況等檢查效果較為明顯，但是對于早期形態學無明顯變化的肝纖維化診斷有些乏力。近些年來隨著彈性剪切力成像在MRI 中的應用，其對肝纖維化的進程評估準確性有了顯著的成效。其能夠運用機械波的定量測定，對纖維化程度直觀全面的進行反饋。但是這項技術費用極為昂貴，因此在基層醫院中應用較少，對患者的經濟負擔過重，可重復性差，對其在預后評估中的應用也帶來的一定的影響[10]。

本文結果顯示，與未合并肝纖維化的NAFLD患者比較，FS 檢測LSM 值顯著增高，且其ROC 曲線下面積>0.7。表明FS 檢測對患者肝纖維化程度的診斷準確性極高。同時對抗肝硬化治療后患者重復性操作，相應LSM 值有顯著性改善，表明其對患者治療預后評估效能也有極高的價值。同時有報道表明FS 檢測在肝纖維化檢測中還可以及早發現門靜脈高壓的特性。但是FS 檢測也有一定的局限性，由于其仍為一維成像，因此容易受到肝內大血管的干擾，另外腹水、肝外膽汁淤積、肝炎活動期、進食異常等都可能影響其判斷的準確性，因此對其取樣范圍和結果帶來一定潛在影響。

RTE 技術通過將超聲成像和數字信號、圖像處理結合技術，其最大特點為成像二維圖像且實時顯示。加壓時可與周圍組織彈性進行比較形成壓力差異圖像，并通過組織彌散定量分析系統記錄各種變量，計算出追蹤的LFI 值，對肝纖維化程度定量評估。由于其實時成像的特點，操作時可直觀調整定位，使取樣更為精準，且不受肋間隙狹窄的影響，因此適用范圍更廣。其動態數據記算系統能夠排除不同醫師壓迫力量大小、頻率的差異，準確性得到一定的提升。本文結果顯示RTE 檢測LFI 值和FS 檢測對患者診斷效能均較高。表明RTE 檢測對患者肝纖維化程度的診斷準確性也非常高。同樣對抗肝硬化治療后患者重復性操作，相應LFI 值也有顯著性改善，這表明其對患者治療預后評估效能也有極高的價值。同樣，值得注意的是RTE 技術也有一定的缺陷，其探查深度一般不超過5cm，因此無法對位置較深的肝組織進行徹查，且對肥胖患者有一定的限制。本文結果顯示，對NAFLD 患者聯合使用FS 和RTE 檢測，對肝纖維化診斷的靈敏性和特異性均高于單一檢測方法，差異有統計學意義。

綜上所述，FS 和RTE 對NAFLD 患者肝纖維化進程的診斷效果均有較高的價值，能夠準確的判斷肝纖維化的程度，操作簡單，準確度高，可重復性強，可作為患者抗纖維化治療預后評估的無創檢測手段。二者結合應用，能夠減少更多干擾因素，值得臨床推廣應用。