不同通氣方式對老年腹腔鏡胃癌根治術患者肺氧合功能及肺部并發癥的影響

王亞林 徐 鵬 郭東旭

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八九醫院麻醉科，河南平頂山 467000）

由于老年人呼吸系統退化，胃癌發病率、病死率隨著人口老齡化逐漸上升，臨床常用手術治療老年胃癌患者[1]，但腹腔鏡胃癌根治術時頭低足高位、氣腹引起膈肌抬高，增加胸腔內壓，胸肺下降，引起肺泡不張，損傷術后肺功能，導致術后肺部并發癥，常規采用呼氣末正壓、肺復張、減少吸收CO2、維護肌張力等預防肺不張[2]，本研究探討不同通氣方式對老年腹腔鏡胃癌根治術患者肺氧合功能及肺部并發癥的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018 年6 月至2019 年8 月至我院行腹腔鏡胃癌根治術的60 例老年患者為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為容量控制通氣組（VCV）、壓力控制通氣組（PCV）、容量控制通氣聯合呼氣末正壓通氣組（VP）、壓力控制通氣聯合呼氣末正壓組（PP），每組15 人，各組性別、年齡、BMI、ASA 分級的差異均無統計學意義（P>0.05）。納入標準[3]：①患者癥狀及臨床診斷均符合胃癌診斷標準；②胃癌無周圍組織器官廣泛浸潤和遠處轉移。排除標準：①排除全身性疾病，包括嚴重肝、肺、心、腎功能不全者；②合并嚴重肺部疾病；③伴有認知功能障礙者。本研究經我院倫理委員會同意批準。

1.2 方法：患者進入手術室后常規監測脈搏氧飽合度、心電圖、無創血壓，開放外周靜脈通路，行橈動脈穿刺置管術，監測動脈壓傳感器，4 組患者均行全麻，純氧加壓通氣3min，BIS 值降至60 后進行氣管插管，連通麻醉機通氣，控制通氣模式、氧流量、氧濃度、潮氣量、呼吸頻率，呼氣末二氧化碳分壓為35～40mmHg。取30°頭低腳高位后，VCV 組參數不變，VP 組加5cmH2O PEEP，P 組調節潮氣量為8mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓為35～40mmHg，PP 組在P 組基礎上加用5cmH2O PEEP，術中氣腹壓力控制在11～13mmHg。

1.3 觀察指標[4]：比較4 組患者不同時間點呼吸力學指標Ppeak、Cdyn 和肺功能指標OI、A-aDO2以及術后3d 內肺部并發癥發生情況。①記錄氣腹前5min（T1）、氣腹后30min（T2）、氣腹后90min（T3）、氣腹結束后10min（T4）時患者的氣道峰壓（Ppeak）、動態肺順應性Cdyn=VT/（Ppeak-PEEP）；②計算患者不同時間點肺氧和指數（OI）、肺泡—動脈氧分壓差（A-aDO2），OI = PaO2/FiO2，A-aDO2=（PB-PH2O）×FiO2-PaCO2/R-PaO2；③肺部并發癥包括：低氧血癥，指吸空氣時SpO<90%、肺炎。

1.4 統計學方法：運用SPSS20.0 軟件分析數據，計量資料采用方差分析，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4 組患者不同時間點呼吸力學指標對比：4 組患者T2-3 時Ppeak 較T1 時增高，Cdyn 較T1 時降低，Ppeak 水平依次為PCV 組、PP 組、VCV 組、VP組，Cdyn 水平依次為PP 組、PCV 組、VP 組、VCV組，T3-4 時PP 組Cdyn 水平與VP 組相比顯著增加，差異有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

表1 4 組患者不同時間點呼吸力學指標比較 （±s）

表1 4 組患者不同時間點呼吸力學指標比較 （±s）

注：與T1 時比較*P<0.05；與V 組比較aP<0.05；與P 組比較bP<0.05；與VP 組比較cP<0.05

指標 T1 T2 T3 T4 Ppeak（cmH2O） VCV 組 14.23±1.02 26.91±2.36* 26.35±2.51* 15.10±2.15 PCV 組 14.03±1.20 24.65±2.31*a 24.10±2.36*a 14.65±1.98 VP 組 14.26±1.33 28.98±2.54*ab 28.96±2.45*ab 15.36±2.19 PP 組 14.45±1.59 25.13±2.35*abc 25.56±2.34*abc 14.36±1.38 F 值 0.260 10.130 10.670 0.790 P 值 0.852 0.000 0.000 0.505 Cdyn（ml/cmH2O） VCV 組 38.94±5.47 20.36±5.98* 20.13±5.65* 31.52±6.95*PCV 組 35.67±5.15 27.68±6.98*a 25.96±4.41*a 33.64±6.85*VP 組 38.68±5.42 24.36±7.12*ab 24.36±5.26*ab 34.65±6.77*PP 組 34.52±5.06 30.97±6.86*abc 28.96±6.32*abc 36.12±7.25*F 值 2.600 6.805 6.835 1.165 P 值 0.060 0.000 0.000 0.334

2.2 4 組患者不同時間點肺功能指標對比：4 組患者T2-3 時A-aDO2較T1 時增高，OI 較T1 時降低，與VCV 組相比，PCV 組、VP 組、PP 組OI 顯著增高、A-aDO2顯著降低，T3-4 時PP 組、VP 組與VCV組、PCV 組相比A-aDO2降低，差異有統計學意義（P<0.05），詳見表2。

表2 4 組患者不同時間點肺功能指標比較 （±s）

表2 4 組患者不同時間點肺功能指標比較 （±s）

注：與T1 時比較*P<0.05；與V 組比較aP<0.05；與P 組比較bP<0.05；與VP 組比較cP<0.05

指標 組別 T1 T2 T3 T4 OI( mmHg) VCV 組 460.23±50.36 390.24±30.28* 385.62±30.11* 440.61±40.93*PCV 組 465.21±50.35 400.20±35.41*a 400.34±35.14*a 435.60±40.21*VP 組 473.65±51.52 429.32±35.25*ab 430.68±35.94*ab 445.63±45.63*PP 組 468.05±50.66 435.63±40.21*abc 438.96±40.98*abc 448.64±50.34*F 值 0.185 5.796 7.413 0.254 P 值 0.907 0.001 0.000 0.861 A-aDO2( mmHg) VCV 組 84.63±1.45 145.36±2.61* 147.94±2.14* 98.56±1.64*PCV 組 82.31±1.67 143.31±2.25*a 141.64±2.64*a 101.15±1.69*a VP 組 83.36±1.52 130.14±2.31*ab 130.33±2.52*ab 96.85±1.31*ab PP 組 80.20±1.96 124.31±2.12*abc 125.36±2.65*abc 95.02±1.63*abc F 值 0.188 287.350 256.260 41.120 P 值 0.912 0.000 0.000 0.000

2.3 4 組患者的并發癥發生率：VCV 組患者的并發癥發生率（40.00%）高于PCV 組（26.67%）及VP 組（26.67%），同時均高于PP 組（6.67%），差異有統計學意義（χ2值=8.910，P 值=0.003），詳見表3。

表3 4 組患者并發癥發生情況 [n（%）]

3 討論

隨人口老齡化老人胃癌發病率升高，治療胃癌以根治性手術為主，老年患者合并多種疾病，圍手術期風險增大，腹腔鏡手術增大視野范圍、對器官牽拉小、減少損傷、疼痛輕、出血少、有利于康復但手術麻醉會導致患者肺不張，肺內分流增加，引起老年患者氣體交換障礙[5]。

本研究結果顯示，4 組患者T2-3 時Ppeak 較T1 時增高，Cdyn 較T1 時降低，Ppeak 水平依次為PCV 組、PP 組、VCV 組、VP 組，Cdyn 水平依次為PP組、PCV 組、VP 組、VCV 組，T3-4 時PP 組Cdyn 水平與VP 組相比顯著增加，說明PCV 組呼吸機高速氣流使氣道達到預設值壓力再減速，肺泡逐漸膨脹，通氣、血流改善，提高肺順應性，VCV 組氣道壓力無限制，呼吸機發出的恒速氣流無法改變不同阻力的肺泡，PP 組得以改善肺順應性、氧合功能的目的，但腹腔鏡術中人工氣腹機械通氣導致膈肌上移、阻礙胸廓擴張，氣腹期間持續給予肺泡呼氣末正壓，使Cdyn 增加[6]。4 組患者T2-3 時A-aDO2較T1 時增高，OI 較T1 時降低，與V 組相比P 組、VP組、PP 組OI 顯著增高、A-aDO2顯著降低，T3-4 時PP 組、VP 組與V 組、P 組相比A-aDO2降低，PP 組患者的并發癥發生率最低，說明PP 組可阻止肺泡萎陷并重新擴張，肺泡攝氧能力增加，氧合指數升高，使A-aDO2減低[7]。PCV 模式氣流減速復張部分肺泡得到，加用PEEP 后患者肺順應性較高，使氣腹時萎陷肺泡復張并保持開放，改善肺換氣功能，增加呼氣末肺容量，減小呼吸系統彈性阻力，有效預防術中肺不張[8]。

綜上所述，PP 模式可減少腹腔鏡胃癌根治術老年患者術后肺部感染，改善肺氧合功能，減少術后肺部并發癥。