某皮膚病專科門診外用制劑臨床應(yīng)用及劑型結(jié)構(gòu)分析*

付 寒，鄭錦芬，黃 瑩，溫新國，鄧偉忠

（1.廣東省深圳市慢性病防治中心，廣東 深圳 518020；2.暨南大學(xué)藥學(xué)院，廣東 廣州 510632；3.廣州新濟(jì)薇娜生物科技有限公司，廣東 廣州 510000）

濕疹、皮炎、痤瘡、各類癬病等常見皮膚病常反復(fù)發(fā)作，病程遷延，需長期治療，藥物治療成本較高。外用制劑具有相對便宜、選擇靈活、用藥方便、針對性強、局部療效確切、藥品不良反應(yīng)少等特點［1］，是臨床治療常見皮膚疾病的首選藥物。某市屬皮膚病防治研究所下設(shè)皮膚病專科門診年門診量約為10 萬人次，同時承擔(dān)著皮膚病防治任務(wù)。現(xiàn)對該門診2018 年至2020 年皮膚外用制劑的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計與分析，為臨床合理使用外用制劑提供參考，同時為皮膚科外用制劑的研發(fā)提供思路。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

從某市屬皮膚病防治研究所下設(shè)皮膚病專科門診藥房信息系統(tǒng)中導(dǎo)出2018 年至2020 年皮膚科所有外用制劑的發(fā)藥記錄。根據(jù)第18 版《陳新謙新編藥物學(xué)》和第3 版《皮膚科綜合藥物治療學(xué)》進(jìn)行藥品來源、劑型、藥理學(xué)作用分類，采用Excel 軟件對各類藥物的年使用數(shù)量和銷售金額進(jìn)行統(tǒng)計與排序。本研究中統(tǒng)計的外用制劑是指直接作用于皮膚的藥品，不包括醫(yī)院器械及環(huán)境消毒用品等［2］，但包括在該門診僅外用的非外用劑型品種，如制霉素片、谷胱甘肽注射液、維生素C 注射液等品種。鑒于皮膚科外用制劑限定日劑量（DDD）值難以確定，用藥頻度（DDDs）分析法對臨床無參考價值［3］，故藥品使用量以最小包裝單位（如支、瓶等）統(tǒng)計。

2 結(jié)果與分析

2.1 不同藥品來源分類臨床應(yīng)用情況

3 年間，外用制劑品種數(shù)、用藥量和銷售金額總體穩(wěn)中有升，2020 年略有下降，可能與門診人次受新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情影響有關(guān)。藥品來源約70%為市售化學(xué)藥，其用量與金額占比基本同步；市售中成藥用量超過13%，用藥金額超過20%；醫(yī)院制劑品種偏少，但用量與市售中成藥相差不大，且用藥金額占比明顯低于中成藥，表明醫(yī)院制劑較市售制劑具有顯著的價格優(yōu)勢。外用制劑銷售總額均連續(xù)3 年超過總銷售額的40%（分別占44.07%，47.26%，48.99%），與綜合性皮膚病專科醫(yī)院報道一致［4］。詳見表1。

表1 外用制劑按藥品來源分類的臨床應(yīng)用情況Tab.1 Clinical application of external preparations classified by drug source

2.2 用藥數(shù)量排前10 的皮膚科藥品及構(gòu)成比

3 年間，皮膚科用藥數(shù)量排名前10 的藥品用量較大，約占外用制劑總用量的50%（分別占50.55%，48.69%，49.94%）。用量排名第一的均為維生素E 乳膏，為省皮膚病醫(yī)院調(diào)劑的醫(yī)院制劑；其次為鹵米松／三氯生軟膏、川百止癢洗劑、地奈德乳膏、夫西地酸乳膏等。2019 年至2020 年，復(fù)方氟米松軟膏用量增加較多，可能與臨床醫(yī)師觀察到其治療濕疹、皮炎療效明顯有關(guān)［5］。詳見表2。

表2 用藥數(shù)量排名前10 的皮膚科藥品及構(gòu)成比Tab.2 The top 10 dermatological drugs and their composition ratios in the order of drug consumption

2.3 用藥金額排名前10 的藥品及構(gòu)成比

3 年間皮膚科用藥金額排名前10 的藥品金額均占外用制劑總用量的50% 以上（分別占52.81%，54.42%，51.72%），與用量基本同步，說明用藥品種較集中，單品種用量較大。金額排名第一的均為川百止癢洗劑，此藥為止癢類中成藥洗劑，其次為膚痔清軟膏、鹽酸氨酮戊酸外用散、地奈德乳膏、吡美莫司軟膏等。3 年間，用量排名第一的維生素E 乳膏的金額排名均未進(jìn)入前4，與其單價較低有關(guān)；而用量排名未進(jìn)前10 的鹽酸氨酮戊酸外用散、吡美莫司軟膏等用藥金額大，與其單價偏高有關(guān)。詳見表3。

表3 用藥金額排名前10 的皮膚科藥品及構(gòu)成比Tab.3 The top 10 dermatological drugs and their composition ratios in the order of drug sales amounts

2.4 不同劑型分類臨床應(yīng)用情況

乳膏劑、軟膏劑、洗劑連續(xù)3 年用量及金額均排名前3，其用量占外用制劑總用量的（85.84±3.05）%，用藥金額占總用藥金額的（84.54±6.76）%；凝膠劑雖有10 種，但用量及金額低于總用藥的5%；搽劑、酊劑、散劑均僅2～3 種，雖用量不大，但金額占比超過1%，與其價格偏高有關(guān)（其每包裝單元單價均超過100 元）；注射劑外用量及用藥金額2020 年較2019 年和2018 年顯著增加，主要為維生素C 注射液和谷胱甘肽注射液用于局部導(dǎo)入治療黃褐斑、色素沉著等，與皮膚醫(yī)療美容門診患者增多有關(guān)。詳見表4。

表4 不同劑型皮膚科外用制劑臨床應(yīng)用情況Tab.4 Clinical application of external preparations classified by different dosage forms

2.5 藥理作用分類臨床應(yīng)用情況

3 年間，用藥量及金額按藥理作用分類占比最大的均為含激素類制劑，其次為中成藥制劑和抗細(xì)菌制劑、抗真菌制劑。其中含激素類制劑用量占（34.77±2.24）%，中成藥制劑用量占（16.58±3.20）%。中成藥制劑不僅用量大，且用藥金額占比居首，達(dá)（26.52±3.69）%，表明中成藥價格比普通化學(xué)藥貴，詳見表5。進(jìn)一步對含激素類藥物及中成藥進(jìn)行組方分析，可見含激素類外用制劑不僅單用于臨床，還常以激素＋抗細(xì)菌藥、激素＋抗真菌藥、激素＋角質(zhì)化藥物等復(fù)方制劑（約占50%）形式用于臨床，詳見表6。中成藥外用制劑以治療濕疹瘙癢類疾病的為主。詳見表7。

表5 不同藥理學(xué)作用皮膚外用制劑臨床應(yīng)用情況Tab.5 Clinical application of external preparations classified by different pharmacological effects

表6 不同藥理作用激素與含激素類復(fù)方制劑臨床應(yīng)用情況Tab.6 Clinical application of hormone and hormone－containing compound preparations classified by different pharmacological effects

表7 不同功效中成藥制劑臨床應(yīng)用情況Tab.7 Clinical application of Chinese patent medicines classified by different efficacy

3 討論

3.1 外用制劑的劑型結(jié)構(gòu)

皮膚外用制劑，是為皮膚疾病治療和美容護(hù)膚所需，以化學(xué)藥或中藥材加工制成［6］。皮膚疾病種類繁多，據(jù)報告已有約2 000 種，臨床皮損表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不同疾病周期、不同部位、不同個體皮損性質(zhì)均不同，治療時需根據(jù)皮損性質(zhì)選擇適宜的藥物、基質(zhì)和適合濃度的制劑［4］，這就要求制劑劑型豐富多樣，以組方固定、市場份額占比大的市售制劑為主，可靈活配制、少量供應(yīng)的醫(yī)院制劑為輔，二者相輔相成，可較好地滿足皮膚科臨床需要。該中心外用劑型包括乳膏劑、軟膏劑、洗劑、凝膠劑、溶液劑等，劑型種類較多，劑型結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，基本能滿足日常門診疾病治療的需要，但也存在一些問題：1）散劑、酊劑、搽劑這幾種傳統(tǒng)劑型因用量小，市場供應(yīng)不足，價格偏高，如阿莫羅芬搽劑205 元／盒、米諾地爾酊113 元／瓶、鹽酸氨酮戊酸外用散668 元／瓶，同時，中成藥洗劑消耗大、價格也偏高，此類高價藥品為患者的長期治療帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；2）非外用劑型用于外用，如將制霉素片溶于爐甘石洗劑中治療癬真菌病、維生素C 注射液及谷胱甘肽注射液用于離子導(dǎo)入治療黃褐斑及色素沉著等，因市售劑型缺乏相應(yīng)的品種而超藥品說明書使用，存在潛在用藥風(fēng)險；3）新劑型氣霧劑、噴霧劑可選擇性少，氣霧劑僅有復(fù)方柳唑氣霧劑，噴霧劑僅有柳烯酸溶液噴霧劑（且2020 年才引進(jìn)）。兩者均為抗癬真菌制劑，均為將藥物充填于特制容器中，以噴霧代替涂布，簡便清潔，使用方便，且藥物分布均勻，對創(chuàng)面刺激性小、滲透性好，尤其適合于大面積和軀干四肢部位等的皮損，既能提高療效，又可降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率［7］。近年來，隨著藥物制劑技術(shù)水平不斷提高，新型藥物不斷上市，臨床可多關(guān)注藥物透皮吸收率高、治療穩(wěn)定性好的新劑型品種，擴展選擇空間，合理、規(guī)范選用，提高藥物療效。

3.2 外用醫(yī)院制劑的優(yōu)勢

該門診調(diào)劑醫(yī)院制劑僅6 個品種，但使用量占總用藥量的比例超10%，且連續(xù)3 年用量排名第一的均為醫(yī)院制劑。與市售制劑相比，醫(yī)院制劑療效好，且無需復(fù)雜的包裝和運輸費用，價格低廉，性價比高，患者易接受，依從性高。近年來，醫(yī)院制劑生產(chǎn)受到嚴(yán)格管控，隨著市售品種的不斷涌現(xiàn)和醫(yī)院制劑管理規(guī)范的實施，很多醫(yī)院關(guān)停了制劑室，但發(fā)展較好的重點皮膚專科醫(yī)院仍保留了外用制劑室，某些特色品種成為吸引患者的法寶，為皮膚科的特色專科發(fā)展保駕護(hù)航［4，8］。醫(yī)院自制外用制劑專科優(yōu)勢明顯，不僅能彌補市售制劑的不足，緊貼臨床需求配制臨床用量少但劑型作用顯著的劑型（如油劑、散劑、酊劑、搽劑等），還可作為皮膚外用制劑新藥孵化的搖籃，通過最新的透皮制劑技術(shù)，提高藥效，減少激素類制劑的濫用，還可開發(fā)市售制劑沒有的品種，如祛斑美容類外用制劑。隨著社會的進(jìn)步，人們對皮膚外用制劑的需求將不限于治療領(lǐng)域而更多擴展到功能性領(lǐng)域。

3.3 外用制劑的臨床使用趨勢及用藥安全

含激素類制劑、抗細(xì)菌制劑、抗真菌制劑和中成藥洗劑是目前該皮膚專科門診的主要用藥，可知皮炎濕疹、皮膚細(xì)菌及真菌感染等疾病是該門診常見皮膚病。激素具有很強的局部抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、抗水腫作用，見效較快［9］，而復(fù)雜炎性皮損多合并感染，因此含激素類的復(fù)方制劑成為治療復(fù)雜皮炎疾病的首選，用量排名前10 的皮膚科藥品中有3 種，分別為鹵米松／三氯生軟膏、復(fù)方氟米松軟膏和復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏，可見，能滿足濕疹伴感染、銀屑病等復(fù)雜皮損治療需求的含激素復(fù)方制劑是今后外用制劑應(yīng)用和研發(fā)的主流方向。為減少激素的使用，該門診在治療濕疹皮炎類疾病時聯(lián)合中藥止癢洗劑治療趨勢明顯，但中藥洗劑藥效維持時間較短，且價格相對較高，如川百止癢洗劑、參柏洗液、膚痔清軟膏等，需考慮長期治療成本。外用制劑用量與金額一直保持穩(wěn)中有升，與門診人次增加及單次開藥數(shù)量種類較多有關(guān)。某些醫(yī)師對外用制劑不良反應(yīng)認(rèn)識不夠，常“大包圍”式給首診患者超量開具多種外用藥膏或洗劑，但外用制劑局部不良反應(yīng)與系統(tǒng)不良反應(yīng)較常見。如對于復(fù)方利多卡因乳膏、氫醌乳膏、復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏、異維A 酸凝膠，該門診都曾上報過紅斑、瘙癢等刺激性皮炎等不良反應(yīng)；長期使用激素藥膏出現(xiàn)表皮萎縮、皮膚變薄、色素沉著等不良反應(yīng)，激素依賴性皮炎患者日益增多等，外用制劑不良反應(yīng)問題應(yīng)予以重視。

3.4 外用制劑的合理使用及生產(chǎn)研發(fā)建議

相較于系統(tǒng)用藥，外用制劑用藥風(fēng)險較低，但仍不能忽視用藥安全。如何提供更多安全有效的外用制劑，使藥物既能發(fā)揮最佳療效，又能避免藥品不良反應(yīng)，同時降低患者的治療負(fù)擔(dān)，需要各部門醫(yī)藥工作者共同努力。如臨床醫(yī)師在考慮藥物有效性的基礎(chǔ)上，考慮藥品不良反應(yīng)和使用便利性；窗口藥師應(yīng)做好藥物咨詢及用藥指導(dǎo)工作，及時溝通反饋問題，以提高患者的用藥依從性；醫(yī)院制劑室及各類制藥企業(yè)應(yīng)順應(yīng)皮膚科臨床應(yīng)用特點，為患者提供更多物美價廉的皮膚外用制劑，減輕患者的治療負(fù)擔(dān)。