妊娠哺乳期藥學門診線上咨詢的實踐與探索*

邵明鳴，李靜靜，陳久艷，薜蘇冬，虞燕霞

（南京醫科大學附屬蘇州醫院·江蘇省蘇州市立醫院，江蘇 蘇州 215002）

我院是蘇州市的母子醫療保健中心，妊娠哺乳期藥學門診開始于2018 年9 月。由于新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情的發生和感染防控的需要，我院妊娠哺乳期藥學門診暫停，導致無法及時解決妊娠期及哺乳期患者遇到的用藥問題。2020 年2 月8 日，我院微信公眾號發起“新冠肺炎義診藥師咨詢”，由本院藥師（合圍生期藥學門診藥師）團隊開展藥學門診在線咨詢工作，以非接觸方式為妊娠哺乳期婦女提供居家藥學服務?，F以我院微信公眾號上的妊娠哺乳期用藥咨詢服務為樣本，分析患者通過在線藥學服務的獲益和局限，探討妊娠哺乳期開展藥學門診線上咨詢的發展前景?，F報道如下。

1 資料與方法

收集我院微信公眾號上2020 年2 月8 日至3 月31 日與妊娠哺乳期用藥相關的咨詢案例154 例，內容包括患者的年齡、孕周、嬰兒的月齡、使用藥物、藥物用量等。分別按用藥人員類別、問題屬性、藥物類型、問題類別、用藥時間（分妊娠期和哺乳期）及診療問題類別分類，統計不同人群及各類問題咨詢分布情況。

2 結果

154 例線上咨詢中，哺乳期婦女83 例（53.90%），妊娠期婦女71 例（46.10% ）；咨詢藥物問題104 例（67.53%），咨詢診療問題50 例（32.47%）；涉及最多的藥物為外用藥，其次為中成藥，詳見表1。咨詢最多的用藥問題為哺乳期藥物的安全性，其次為孕期藥物的安全性，詳見表2。孕期各階段涉及孕早期（0～3 個月）用藥的問題最多（32 例，45.07%），其次為孕中期（4～6 個月，24 例，33.80% ），再次為孕晚期（7～9 個 月，15 例，21.13%）。哺乳期涉及2～6 月齡嬰兒的問題最多（28 例，60.87%），其次為1 月齡（14 例，30.43%），再次為6 月齡以上（4 例，8.70%）。診療問題以敘述癥狀并問該用什么藥最多（30 例，60.00%），其次為根據檢驗報告問如何調整用藥（20 例，40.00%）。

表1 咨詢藥物類型分類（n＝168）Tab.1 Classification of drug types consulted（n＝168）

表2 咨詢用藥問題分類（n＝104）Tab.2 Classification of medication problems consulted（n＝104）

3 討論

3.1 優點

患者就醫咨詢有了新渠道：互聯網線上咨詢改變了患者疫情期間的就醫方式，打破了患者看病咨詢必須到醫院的限制，患者可利用互聯網隨時隨地向藥師咨詢。尤其對于哺乳期婦女更加便捷，既不耽誤嬰兒喂養，又可解決用藥難題。這可能是哺乳期婦女線上用藥咨詢明顯增多的原因。如某哺乳期患者，因乳腺炎發熱而在家自行服用布洛芬，咨詢能否給19 日齡嬰兒哺乳，以及如暫不能哺乳，停藥多久后可再哺乳。藥師回復布洛芬在母乳中的含量極低，半衰期短，且能以比母乳中排出的劑量高得多的劑量安全地用于嬰兒中，美國兒科學會將其列為哺乳期適用藥物［1］。因此哺乳期可以服用布洛芬，不需停止哺乳。

咨詢結果更全面：線上咨詢可在24 h 內回復，而不像線下咨詢需當場回復，故藥師能利用工作、生活中的碎片時間，在詳細溝通病情和用藥情況后，有時間查閱更多、更詳細的相關資料，從而給出科學、專業的用藥建議。如某患者剖宮產后1 d 服用硫酸羥氯喹、阿司匹林，咨詢可否哺乳，以及如暫不能哺乳，需將用藥量控制在多少范圍可以哺乳。藥師查閱大量國內外文獻后答復，對于硫酸羥氯喹，如在整個孕期均以其維持治療，則對母乳喂養的患者來說可能安全［2］，且母親在妊娠期和哺乳期使用羥氯喹的嬰兒臨床隨訪中未顯示視網膜、運動或生長異常［3］；對于阿司匹林，哺乳期每天服用低劑量（81 mg）較安全［4－5］?！吨袊到y性紅斑狼瘡患者圍產期管理建議》［6］也指出，服用阿司匹林和華法林及使用肝素治療的系統性紅斑狼瘡患者可正常哺乳。

3.2 不足

藥師信息獲取不全，回答難度增大：線上咨詢僅能通過文字、圖片交流，導致患者無法準確、清晰地描述自己的問題，藥師獲取信息中常缺失一些用藥過程中的關鍵因素。本研究中，哺乳期婦女咨詢問題83 例，但僅46 例哺乳期用藥時間清晰提交，這是由于許多咨詢者在提問時交待不明。這就需要線上咨詢藥師掌握較好的溝通技巧，充分挖掘關鍵因素。如某哺乳期患者咨詢1 d 服用1 次潑尼松時可否哺乳，但其未說明服用幾天及每天的用量。藥師只能按日用量回答，潑尼松龍80 mg／d 治療的母親，其哺乳嬰兒接受的藥物量僅為10 μg／kg，換算后不足嬰兒內源性皮質醇產生量的10%［7］。在母乳中發現潑尼松和潑尼松龍的濃度非常低［8］，因此服用潑尼松可正常進行母乳喂養。母乳喂養時若服用潑尼松劑量超過20 mg／d 或相當劑量者，應棄去服藥后4 h 內的乳汁，之后再行哺乳［6］。

藥師不能充當醫師的角色：藥師在提供用藥咨詢服務過程中不具有診療權，不能根據患者的病情描述為其推薦藥物［9］。本研究中，涉及診療問題較多，面對疫情，很多人對于去醫院有顧慮，尤其是有輕微不適癥狀者，他們分不清楚藥師與醫師的職責范圍，直接在線向藥師述說病情，希望藥師作出診斷，推薦藥物。而在用藥咨詢過程中，藥師為了能對患者進行更科學、更安全的用藥指導，也必須要詢問病情，但部分患者并未前往醫院就診，病情尚未明確診斷，藥師在提供藥學服務前必須對病情有初步判斷，無形中參與了疾病的診療，這樣可能會造成錯誤診療而延誤病情，導致相關糾紛。如某孕21＋4周自述面癱患者詢問能否做針灸，以及是否可服用潑尼松和甲鈷胺。藥師就已知病情回復，如做針灸應避免使用有催產效果的穴位，如合谷、三陰交等穴，以免動胎氣，驟然下胎，損傷母兒［10］，建議其再咨詢神經內科和針灸科醫師。潑尼松屬糖皮質激素藥物，妊娠期使用劑量不宜過大，尤其是前3 個月，潑尼松的用量最好不超過10 mg／d，否則可能影響胎兒唇、口腔的發育，升高唇裂、腭裂等的發生率。妊娠3 個月后，胎兒口腔發育已基本完成，激素用量可放寬，如果妊娠期間出現病情活動，強的松用量可增加，但不得超過30 mg／d［11］。對妊娠期及哺乳期暴露于激素的嬰兒隨訪12 個月，未發現免疫功能異常［12］。甲鈷胺為內源性輔酶B12，本質上是維生素B12家族中的一員［13］，而維生素B12屬人體需要的維生素類藥物，不會對胎兒發育有影響。

3.3 小結

開展線上服務前，患者遇到妊娠哺乳期藥學相關問題僅能線下前往我院專設的門診進行咨詢。我院妊娠哺乳期藥學門診開診以來，每周二下午提供藥學咨詢和服務。截至2019 年12 月，共接診256 人次，其中妊娠期用藥咨詢245 例，哺乳期用藥咨詢2 例，診療相關問題9 例。2020 年2 月起，藥學門診由于疫情的原因停診，并改為線上咨詢，線上問診比例為10%。2020 年4 月，疫情防控形勢好轉，妊娠哺乳期藥學門診重新開診，線上咨詢隨即關閉。由表1 可見，線上咨詢的問題大部分來自哺乳期婦女；由表2 可見，咨詢診療相關問題的較多。對比發現，哺乳期婦女用藥線上咨詢及診療問題咨詢數量均較線下明顯增多，問題難度有所增加。

線上藥物咨詢模式為藥師的藥學門診和用藥咨詢服務提供了新的方向，順應了時代發展的需求［14］。但移動互聯網是一個虛擬平臺，藥學門診和用藥咨詢過程會受很多因素影響，在交流咨詢過程可能會導致藥師參與醫學診斷和推薦處方用藥的情況。怎樣使藥師線上用藥咨詢更健康、順利地開展，需要廣大患者對用藥咨詢的參與和關注，還需要藥師積極提升自身業務能力、責任心、溝通技巧等綜合素質，以促進移動互聯網藥學服務模式的規范、良性發展。