給醫生加薪

辛穎

圖/視覺中國

公立醫院能不能逐利？這個問題困擾了中國醫改很多年。

2016年6月，廣東省中山市拿出的一套公立醫院薪酬改革方案，在內部征求意見時，院長和醫生們的反對意見很大，原因就是，新方案給醫生設定了收入的天花板，上限太低。

這次改革的關鍵是，給醫生合理漲薪。按廣東省既有規則框架給公立醫院設定的收入上限，中山市三甲醫院的人均年收入可漲2.6萬元，二甲醫院及以下能漲1萬元。

這樣，中山市有些醫院的薪酬已接近國際水平。國際上，醫生的薪酬水平通常是社會平均工資的3倍-5倍，有的可高達8倍，在中國則是1.3倍-1.8倍。中山市的這一比值情況其實不錯，但一些醫院的實發工資，早就超出舊標準。

這使改革方案陷入窘境。更何況，此時醫保基金已捉襟見肘。

離中山市700公里之遙的福建省三明市，在2010年醫保已欠全市22家公立醫院的債，財政無力兜底，將醫院和醫保再逼到改革的懸崖邊。

牽一發而動千鈞。既要體現公益性，避免公立醫院過度“逐利”，又要體現醫生服務價值，給醫生加薪，錢從何而來？

從2017年至今，公立醫院薪酬改革試點擴展到2800家之多，全國約五分之一的公立醫院參與其中。可改革者對如何平衡公立醫院公益性和醫生激勵機制，始終沒有一份標準答案。尤其是“新醫改”12年來，公立醫院的醫生們始終感受不到改革的紅利。

2021年8月27日，人社部牽頭，五部委聯合發布《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》（下稱《指導意見》）。公立醫院薪酬改革將向全國鋪開，走向又將如何？

三明的選擇

醫院院長們一直為醫護人員的合理薪酬煩惱。

眼下他們有兩個選擇，要么繼續“冒險”給醫生超標發工資，要么看著好醫生被競爭者“30萬年薪+安家費”“50萬年薪+科研經費補貼”的大手筆吸走。

而一些沒能被高薪挖走、離開體制的醫生，收入訴求未能在正當渠道滿足時，轉而被大處方開藥、過度醫療來拿回扣、紅包所誘惑。“一個外科的大主任，真實收入中有四分之三都是灰色的。”一位北方三甲醫院人士直言。

幫醫生“創收”的回扣，最終內化成藥企的銷售成本，致使藥價不斷攀升，醫保基金吃重，在全國多個地市出現虧損。如福建三明市到2011年醫保統籌基金虧損2億多元。

曾在三明市多個崗位工作過26年的詹積富，在福建省藥監局副局長的位置上做滿四年后，在2011年調任三明市副市長。他熟稔藥品回扣的套路，決定從采購環節入手，對藥價虛高、醫療腐敗動刀。

詹積富帶動的醫改，在2012年逆轉三明醫保基金虧面，結余2200多萬元。醫保省下來的錢部分留給醫院，轉化為醫生陽光收入，以此鼓勵醫生參與改革。此一舉解決了醫生薪酬改革沒錢可用的困局。

2013年，三明決定打破固有薪酬體系，院長的年薪由財政支付，醫生的年薪“工分制”，按照多勞多得的考核標準，確定績效工資的多少。

然而，三明遇到了和中山同樣的麻煩：工資限高。按當時的年薪制，三明一位主任醫師的年薪上限是25萬元，可實際按工作量計算后，應發收入29.9萬元，最終醫院在工資總額之外，設立院長獎勵金，把這“超標”的4.9萬元發下去。

類似的故事在各地不斷上演。直到2016年8月召開全國衛生與健康大會，習近平總書記提出“兩個允許”，即允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵。

這意味著醫生薪酬可以打破舊的“天花板”。那么，新的薪酬標準該如何定？

兩種改革思路激烈地互搏。一種觀點是，既然突破了，干脆不要再設限制，讓好醫生得到應有的報酬，憑本事掙錢;另一種觀點認為，公立醫院不能背離“公益性”，醫院如果沒有上限逐利，難免會出現誘導醫療，應該在理順薪酬結構后，設定新的標準和“天花板”。

最終，“還是要留一個天花板，因為完全放開就很難控制過度醫療問題”。曾參與討論的清華大學健康中國研究院院長梁萬年告訴《財經·大健康》，新標準到底要怎么定，就靠試點城市去探索。

三明推出年薪制七年后，全市公立醫院醫務人員平均年薪由2013年的5.65萬元增加到16.93萬元。主任醫師年薪最高近60萬元，最低15萬元。

“三明經驗提供了一種重要的參考，但各地醫院的情況不同，所以薪酬改革絕對不能一刀切，要因地制宜。”梁萬年說。

每年漲薪30%？

2017年12月，中山市的第二份公立醫院薪酬改革方案，擺在了醫院院長們面前。這一方案經過了四次推倒重來，就是為了平衡各級醫院的利益。

此時醫院正需要一筆錢來“回血”。2015年起全國醫院陸續執行藥品“零加成”，原本醫院可以加價15%將藥賣給患者，現在被一刀砍掉。2014年中國衛生和計劃生育事業發展統計公報顯示，醫療費用中，醫院門診藥費占48.3%，住院藥費占38.3%。

全國1.3萬余公立醫院推進藥品“零加成”。“對醫院影響最大的就是這次了。”一位中山市醫院管理者說，財政撥款有限，他的醫院需要錢來維持各種開銷，包括維持員工薪資水平。

公立醫院的收入來自三大塊，財政撥款、醫保支付和患者自費。中央財政2015年起還每年給公立醫院發改革補助金，最初按每個縣補助300萬元，每個公立醫院綜合改革試點城市一次性補助2000萬元。

然而，這筆補助金落到中山市的醫院不足以彌補缺口。廣東省發文，允許醫院通過三個渠道“補血”，80%靠醫療服務價格提升，10%靠財政補貼，還有10%醫院自己消化。