“惠民保”的路如何走遠？

張盈華　吳慶濤

惠民保對中低收入、非標人群大病風險的保障提供了重要補充。圖/新華

自2020年，惠民保發生“井噴”。

在短期內投保量巨大，惠民保成為“現象級”產品，熱點關注度遠超早十年出現的網絡互助，并受到政府力推。

健康保、益聯保、醫聯保，以及冠以城市名簡稱的各類惠民保產品，大量涌現，并非偶然。追其源頭是2015年由深圳率先推出的“重特大疾病補充醫療保險”，此后，其發展受到中央推進“健康中國2030”戰略、2020年深化醫藥衛生體制改革以及保險業積極投身民生建設等政策導向激勵的推動。

截至目前，除西藏、新疆、青海、貴州、陜西、內蒙古等，國內其余26個省份共推出近200款惠民保類產品，惠及近1億人，一舉打破多層次醫療保障建設桎梏，大大拓寬了醫療保險第三支柱的覆蓋面。

與傳統健康險產品，以及熱鬧好一陣子的網絡互助不同，惠民保是地方政府力推的普惠型保險，地方政府多個部門合力推動，政府與市場高度配合。

這個被寄予厚望的新生事物，能否在健康險市場激起“鯰魚效應”，并避免網絡互助的“虎頭蛇尾”，健康而持續的存在值得探討，“惠民保”的路能走遠嗎？

“惠民保”必要嗎？

中國經濟社會現下已開始轉向“共享”“共同富裕”的歷史新起點。十九屆四中全會提出“注重加強普惠性、基礎性、兜底性民生建設”，夯實共同富裕的地基。在這個背景下，惠民保借風使帆，順應時宜。

從歷年人社部門和醫保部門公布的統計數據看，盡管中國社會醫療保險對政策范圍內住院費用的報銷比例逐年升高，達到70%以上，尤其是職工醫保已超過85%，但門診特藥和政策范圍外的自付負擔并未有效減輕，無論與發達國家還是許多發展中國家相比，醫療費用保障不充分的問題仍較突出。

另一方面，商業醫療保險的補充作用有待進一步發揮。近十年，中國健康險保費收入實現了爆發式增長。2020年，中國健康險保費收入達8173億元，增長15.66%，占人身險行業保費的24.5%，規模是2010年的12.06倍。健康險業務賠款與給付支出2921億元，占人身險賠付金額的42.02%，在人身險風險賠付中占據越來越重要的地位。

然而，與2020年全國衛生總費用7.23萬億元和個人衛生支出2萬億元相比，商業醫保覆蓋面還很有限。

近年來，商保推出的百萬醫療成了突破健康險覆蓋面的新生力量，但由于投保要求高，非標人群往往被拒保、責任除外或加費，老年人群和特定人群保費支出較高，而且推廣、銷售支出費用和管理成本高，還達不到全面覆蓋。

社保醫療保障充分性不足，商保保障覆蓋范圍有限，“普惠性、基礎性、兜底性”的醫療保障還有空白，這就催生了“惠民保”的出現。

惠民保發展初期，多數產品僅保障醫保目錄內的個人自付部分以及部分特藥，2021年大量涌現升級版和新產品，基本形成包含醫保目錄內、外住院醫療費用，特定腫瘤和危重癥創新藥品等費用。

有的惠民保產品還瞄準特定群體，例如，北京“惠她保”主要針對女性癌癥，寧波“惠兒保”產品主要針對出生滿28天到17周歲的兒童的重疾。

可以說，惠民保已集成了藥品服務、健康咨詢、就醫服務等增值服務。報銷比例從75%到100%不等，因保障額度高、投保門檻低，惠民保對中低收入、非標人群大病風險的保障提供了重要補充。

“惠民保”的優缺

能在短短一年多時間里實現近1億人投保，惠民保可以在中國商業健康險發展史涂上濃重一筆，其優勢突出，但若不加以合理設計，也存在偏離本性和不可持續的風險。

惠民保類產品有三大優勢：投保時無年齡和職業要求，可帶病投保，除個別例外，大多數對既往病史不做限制;價格便宜，目前多采用均一費率;政府信用“背書”。

一些地方政府允許用個人醫保賬戶資金投惠民保，政府向承保人提供醫保參保數據供其精算。政府的支持，使惠民保普及快、獲客成本低、長期推廣費用低。

往往在一款惠民保產品中，可以看到醫保、金融監管、人社、衛健、民政、工會、婦聯、殘聯、發改、國資等多個部門的身影，這也激勵財險、壽險、養老險、健康險等各種類型保險機構進入惠民保市場。

惠民保有地方政府、保險機構和第三方服務平臺，三類參與主體，形成了閉環的生態系統。其中，第三方服務平臺聚集的企業有保險經紀、保險科技、醫療科技、健康管理等多種業態，提供從產品設計、宣傳、獲客、理賠，到一站式健康管理的增值服務等，甚至一些第三方公司還提供墊付資金服務。

然而，盡管惠民保特征突出，優勢明顯，但作為一項保險產品，同樣有逆向選擇和道德風險因素，也有“死亡螺旋”的潛在壓力。

2020年5月28日，中國銀保監會下發《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》（銀保監辦發[2021]66號），提出“按照持續經營和風險可控原則，科學合理制定保障方案”“鼓勵將醫保目錄外醫療費用、健康管理服務納入保障范圍”“基于基本醫保和大病保險等有關數據合理預估投保人數規模，做好保費測算和保障方案制定”等一系列規范要求。這是監管部門的理性。

作為健康險產品，惠民保在宣傳中突出低保費和高保額，弱化保險合同中扣除項和免賠額的宣介，投保人處于信息不對稱地位。

實際上，正是扣除項和免賠額的規定，將絕大多數投保人排除在受益群體之外，影響了惠民保的“普惠性”。

一是多地規定惠民保的免賠額是1萬或2萬元，高于百萬醫療產品。從國家醫保局公布數據看，次均住院費用在7500元-13000元之間，實際住院費用支付中醫保基金占比60%-75%，城鄉居民低，城鎮職工高，次均住院費用個人自付大約在3000元上下，考慮到全年多次住院累加，個人自付的均值達到2萬元以上的占比不會高，因此，大多數惠民保的免賠額已將自付處于平均水平的絕大多數人排除在外，再加上宣傳中老百姓對免賠額及扣除項認知不足，參保后獲得感不足。