中國醫療支付的三輪改革實驗

信娜

醫療服務，從來都不是單純的消費型商品。

醫保、醫院和患者之間的關系，總讓人無法一言道出。“永遠有矛盾。”一位醫保系統人士這樣說，但又是一種共生關系。

因此，醫保與醫院的角力也從未停歇。在支付過程中，各自的力量此消彼長，一度經歷過矛盾最突出的時刻——醫院公開稱因醫保額度不夠，無法收治病人。

這讓推行新一輪醫療費用支付改革方案的人非常謹慎。

支付方式一直被視為醫療機構、醫保和患者之間的杠桿，引導醫院主動提高服務質量，合理控制服務成本。自2018年5月中國國家醫保局在北京掛牌成立，新一輪的支付改革方案隨之開始。此次推行的是歐美主流國家都在采用的按疾病診斷相關分組（DRG）付費方式，思路就是“打包付費”。

“與醫院充分溝通，改革一步一步來。”一位中國中部某試點城市醫保系統負責人說，要約束與激勵并存。

許多國家都經歷過醫保基金隨時會崩塌的危急時刻。美國將其稱之為醫療危機，進入21世紀，“醫保基金收不抵支”頻繁見諸中國報端，迫使相關各方不得不探索新的醫保支付方式。

從1994年起，中國江蘇鎮江、江西九江（兩江）開始探索醫保制度改革，中國便陸續開始試驗，總額預付、按服務單元和按病種付費等相繼登場，但沒徹底解決成本控制和醫療服務質量之間的平衡。

直到2021年10月15日，國務院辦公廳發布一份“深化醫藥衛生體制改革的實施意見”，提出了支付方式改革的最新時間表，“到2025年，按疾病診斷相關分組或按病種付費的醫保基金占全部符合條件的住院醫保基金支出的比例達到70%”。

“新的支付方式會越來越精細。”在上述醫保系統人士看來，這也是對醫保部門的重新認識。之前按項目付費，醫生、醫院和病人都習慣了，現在換了一種方式，大家的關系會重新磨合。

改革者與被改革者都多有忐忑。與薪酬體系改革、醫療服務價格改革相互協同的支付方式改革，希望醫院能從被動管理轉向主動管理，由費用管理轉向成本管理，患者也能夠在求醫過程中更為理性。

關系建立之初：按項目付費

有的患者住院做檢查時，會借機把全身都檢查一遍，相當于做個體檢。這是安徽某三甲醫院一位醫生描述的普遍現象。在他看來，這相當于幫患者省錢，并無不妥。

患者省錢，醫院收入有保障。但作為支付方，醫保基金不想看到這個場景。

醫院和醫保之間，建立的最初契約關系是按服務項目付費，這也是一種最傳統的支付方式。中國歷史上的勞保醫療和公費醫療制度就是采用服務項目付費，也叫實報實銷。

在這種付費情況下，醫院有充分的行醫自主權，病人能隨時看病。醫院每收治一個病人，把病人接受的各項檢查和服務一一列出，分別計費，然后將醫療費用明細賬單送到醫保機構，后者按比例付費。所以這時候兩者的關系好比會計和出納。

一位北方的三甲醫院管理者直言，對醫院和患者來講，這種方式最好，“簡單直接，鼓勵創收”。

按服務項目付費框架下，為了獲得較高的保險結余收益，醫院和醫生愿意增加服務量和提高成本。“當時中國有近4000多種付費項目。”一位醫保系統官員坦言，這么大體量，根本監管不過來。

患者花很少的費用就能做額外的檢查，醫生能獲得豐厚的獎金，這導致的一個后果是醫療資源浪費的例子比比皆是。一個至今仍被經常引用的例子是， 2009年中國醫療輸液104億瓶，相當于每個中國人一年掛8個吊瓶，而國際上的平均數字是3瓶左右。

世界衛生組織（WHO）的數據顯示，2000年-2015年間中國人均醫療衛生費用增長速度是日本的6.3倍，比法國、德國也高出三倍以上，即便和巴西、印度相比，也高出兩倍左右。

據官方披露的數據，中國醫保基金支出規模不斷增加，2009年-2018年年均增速為15.5%（見圖一）。

圖1：2002年-2019年全國醫保基金收支變化

資料來源：人力資源和社會保障事業發展統計公報、全國基本醫療保障事業發展統計公報。制圖：于宗文

圖2：1998年-2019年綜合醫院人均住院費及次均門診費變化

資料來源：人力資源和社會保障事業發展統計公報、全國基本醫療保障事業發展統計公報。

從配置使用情況來看，2018年基本醫保基金支出近九成發生在醫院，而其中七成在住院服務。這就意味著，用支付方式調節并約束醫療機構的醫療行為，重點應集中在住院費用。

按項目付費這種后付費機制，普遍被認為是推高醫療費用的原因之一。世界衛生組織的數據顯示，2018年全球的衛生支出達到8.3萬億美元，占全球 GDP的10%。

英國醫學期刊《國際醫療保健質量雜志》發布過一項對過度治療的調查報告。該報告建立在十個不同國家的38個案例之上，調研對象中有大概三分之一的老年人，在去世前半年內接受過不少對延長壽命“毫無意義”的治療。

同樣，美國也陷入了醫療成本危機。美國衛生總費用的46%來源于政府，共覆蓋約1億人。從1967年開始，美國醫院平均每日服務費用增加22%，1969年，媒體將當時的醫療狀況描述為“處于混亂的邊緣”。

按項目付費被認為是醫療危機的罪魁禍首，入不敷出的醫保基金，針對浪費的指責越來越猛烈。到1982年，過度增長的醫療費用已被看作醫療成本危機，里根政府需要一個可接受的解決方案。