醫保詐騙案中的裁判困境

鄧勇　魯萍

三年前，國家醫保局在全國掀起打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動“回頭看”，重點查處套取醫保基金的違法違規行為。

此次行動，在全國共檢查定點醫療機構和零售藥店19.7萬家，查處違法違規定點醫藥機構6.6萬家，其中解除醫保協議1284家、移送司法127家，查處違法違規參保人員2.4萬人。

醫療保險欺詐事件頻繁發生，造成了醫療保險基金的嚴重透支和醫療資源的不必要浪費。

近年來，全國公安機關也加大對欺詐騙取醫保基金犯罪行為的打擊力度，偵破了一批有影響的欺詐騙取醫保基金案件。2018年，全國共打掉欺詐騙取醫療保障基金犯罪團伙100余個，抓獲犯罪嫌疑人980余人，破案2800余起，涉案金額2.7億元。

雖然國家開展了多項專項行動打擊違法行為，在立法和司法上都采取嚴打和嚴防醫保詐騙的規范措施，但是，實踐中司法裁判的認定十分粗陋，直接依據法條給出判決，少部分有說理;并且判決數量相較于規模龐大的醫保流失金額來看，是難以匹配的，說明其中大部分都并未追責僅給予了行政處罰或民事處罰等。

長期以來，實務中對醫保詐騙行為如何定性處罰，理論分歧嚴重，各地法院對于醫保詐騙案件的生效裁判也不盡相同。可以說，在醫保詐騙領域的行政執法和刑事司法的銜接上仍存在諸多問題。

犯罪方式

卷入醫保詐騙案的有定點醫療服務機構、參保人員和繳納單位，從梳理以往案例看，各方都有過欺詐、騙保行為。其中，醫療服務提供者的欺詐行為在所有醫療欺詐行為中的占比最高。

一是定點醫療服務機構，就是向參保人提供醫療服務的定點醫療機構和定點藥店。作為醫療服務提供者的欺詐行為通常有：明知冒用醫保卡的行為而不核對，用醫保藥品換購非醫保藥品或生活用品，分解處方。

定點醫療機構的社保基金欺詐行為有：隱瞞真相，虛構就醫材料;替換、重復使用醫療服務項目;虛掛住院床位;以轉診等名義收受回扣;多量多類用藥，不合理包括強制治療、檢查;轉借醫療費用信息化結算終端給其他單位和個人。

二是參保人員及其親屬、利益關系人通常的欺詐行為，是社會保險待遇受益人單獨或與他人合謀偽造社會保險待遇資料，騙取或套取社會保險基金的行為。

典型案例是“上海黃浦區法院審判桂某父子合謀騙取醫保基金案”，借用親屬醫保卡就醫，偽造醫療保險憑票單據騙取醫保基金。另外，還有利用醫保卡套現，多量多類拿藥并轉賣等情形。

還有一類是職業欺詐人和有組織的醫療保險欺詐犯罪團伙。這些專業的社會醫保欺詐人販賣各大醫院的診療記錄，通過提供診療病歷、住院記錄等流水線式的社會醫療保險欺詐行為，騙取百萬醫保基金，嚴重擾亂社保秩序。

在上述上海黃埔區醫療保險詐騙案中，涉案人員在兩年內，共騙到近300張醫保卡，并拿著這些醫保卡配藥賣藥，騙取了近500萬元的醫療保險基金。這些涉案人員交代，他們每人都有自己的分工，確保租借醫保卡、冒用醫保卡配藥、再將配藥倒賣的每個步驟都有專人負責。

三是繳費單位的欺詐行為，通常表現為：為促成不符合參保條件的人員享受基本醫療保障待遇，提供失實的證明材料;虛開就診記錄、醫療費用憑證、偽造診斷證明等材料。

例如虛假注冊成立公司，建立虛假勞動關系。一個案例是夏某替包括其本人在內的69名不符合參保條件的人員，辦理了杭州市基本醫療保險手續，騙得醫保統籌基金共計570余萬元。

醫保詐騙案件通常會涉及到定點醫療服務機構、參保人員和繳納單位。圖/IC

司法裁判所涉罪名

筆者在裁判文書網檢索到的116起醫保詐騙刑事案件中，法院裁判認定為詐騙罪的有99個，認定為合同詐騙罪的為17個，判決時間從2015年至2019年。可見，實務中詐騙罪是基本醫療保險欺詐行為的主導罪名，但并不是所有的法院均認為醫保詐騙行為都應被認定為詐騙罪，實務中尚有可討論的余地。

如果說詐騙罪是對患方、醫藥方基本醫療機構保險欺詐行為追責的主導罪名，那么貪污賄賂罪、瀆職罪就是對醫保方基本醫療保險欺詐及相關行為追責的又一類罪名。

如果醫藥方或醫保局參與實施欺詐或挪用款項的行為，一般被認定為貪污賄賂罪，若僅是對醫保詐騙行為未監管到位導致醫保基金受到巨大損失，一般認定為瀆職或玩忽職守罪。實務中學者對此罪認定并未有過多爭議，但對目前醫保監管現狀體現的監管體制效率低下、監管手段落后、監管人員事務冗雜人手不足等情形十分不滿，認為應當借鑒國外有益經驗，增強對醫保詐騙和竊取社保資金等行為的處罰力度，完善中國現行的法律體系，加強民刑銜接和行刑銜接，或增設社保資金詐騙罪。

騙保販藥的團伙案件已經逐漸成為醫保反欺詐工作重點。在上海市實踐中，醫保騙保販藥入刑主要有兩種情形：一是重點打擊參保個人（或醫患合謀）騙保的醫保藥品販賣上游環節，以“醫保基金詐騙罪”為定罪依據;二是重點打擊藥品被藥販收購后、層層販賣至外地的流通環節，以“藥品非法經營罪”為定罪依據。在司法具體實踐中，“非法經營罪”一般以15萬-20萬元起刑，起刑點較高，定罪也較重;而“詐騙罪”以1萬元起刑，起刑點相對較低，但涉及個人詐騙金額的認定及證據收集復雜，定重罪較難。

相關負責人是否應受到處罰？

以2014年立法解釋出臺為時間節點，學界對醫保詐騙行為作不作為犯罪評價產生爭議，繼而引發相關單位負責人是否應入刑的討論。

筆者認為，立法解釋出臺的時間與刑法法條脫節的情況下，實務中保障在立法解釋出臺之前行此行為的被告人的人權更重要。否則，如果行為人做一個行為不能確定自己是否觸犯法律，這不僅會導致行為人人權被侵犯，對社會秩序正常運轉和國家管理也會帶來困擾。