小兒分泌性中耳炎的臨床治療進(jìn)展

張萍 李莉 毋桂花

摘要：分泌性中耳炎是臨床上患病率居高的疾病，而又因兒童其生理結(jié)構(gòu)及病理特點(diǎn)具有特殊性，小兒分泌性中耳炎尤為居多。目前醫(yī)學(xué)界的治療方法多種多樣，沒有一個(gè)統(tǒng)一的治法。通過總結(jié)臨床上各種治療方法，以明確分泌性中耳炎的診療，找到最佳的治療方案，對今后臨床診療方案及創(chuàng)新起一個(gè)指導(dǎo)作用。

關(guān)鍵詞：分泌性中耳炎;臨床治療;進(jìn)展;綜述

中圖分類號：R764.21?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號：1007-2349（2019）04-0077-04

分泌性中耳炎是以傳導(dǎo)性聾及鼓室積液為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病[1]。其屬于祖國醫(yī)學(xué)的“耳脹”范疇。耳脹為病之初起，以耳內(nèi)脹悶為主，或兼有疼痛，多因風(fēng)邪侵襲而致[2]。有關(guān)資料表明，本病占學(xué)齡兒童體格檢查人數(shù)的10%，占兒童耳鼻咽喉科疾病患病數(shù)的3.6%[3]。由于現(xiàn)階段并不清楚該病的發(fā)病機(jī)制與病因，所以沒有統(tǒng)一的治療方法[4]。現(xiàn)將近年來的文獻(xiàn)做個(gè)總結(jié)，以明確分泌性中耳炎的診療，對今后臨床診療方案及創(chuàng)新起一個(gè)指導(dǎo)作用。

1?西醫(yī)的認(rèn)識和治療

1.1?西醫(yī)病因病理的認(rèn)識?分泌性中耳炎在耳鼻咽喉科臨床上患病率居高，其發(fā)病原因可能由于咽鼓管功能障礙、中耳局部感染及免疫變態(tài)反應(yīng)等因素引起的[4]。3歲前的患病率達(dá)80%[5]，這與嬰幼兒中耳的解剖特點(diǎn)、空氣污染等因素密切相關(guān)[6]。咽鼓管功能障礙時(shí)，外界的空氣與咽鼓管不能相通，那么會出現(xiàn)咽鼓管內(nèi)的空氣被吸收，中耳處于負(fù)壓狀態(tài)，其黏膜則會發(fā)生靜脈擴(kuò)張、血管壁通透性增強(qiáng)的病理改變，最后中耳內(nèi)產(chǎn)生炎性液體，形成分泌性中耳炎。美國2016年分泌性中耳炎實(shí)踐指南指出：分泌性中耳炎可能是因?yàn)楹粑栏腥竞笱使墓芄δ懿睿部赡苁抢^發(fā)于急性中耳炎后炎癥反應(yīng)。有研究[7、8]顯示能夠從分泌性中耳炎的積液中找到細(xì)菌，其表明了感染性因素是中耳炎的一個(gè)主要病因，其發(fā)病機(jī)制可能是通過激活炎性反應(yīng)從而使得中耳黏膜毛細(xì)血管通透性增高，炎性滲出增加，致使中耳積液[9]。與此同時(shí)，蘆秦梅等[10]指出炎癥會導(dǎo)致咽鼓管上皮的表面活性物質(zhì)缺乏或不足，從而引起鼓室積液的產(chǎn)生。

1.2?西醫(yī)的治療?Jeselsohn，Yael對天竺鼠研究，指出分泌性中耳炎聽力損失主要是由于中耳積液（黏液）導(dǎo)致的[11]，而單純的中耳負(fù)壓并不會使聽力下降很多。所以分泌性中耳炎的治療以消除中耳積液為目的。目前分泌性中耳炎治療原則：清除中耳腔積液、改善咽鼓管通氣功能和控制感染[12]。

1.2.1?物理治療?陳敏等人在研究小兒分泌性中耳炎中提出可以使用物理治療，常用的治療方法如下[13]：（1）通過咀嚼鍛煉咽鼓管旁肌肉，改善咽鼓管功能，如嚼口香糖;（2）通過暫時(shí)封閉鼻咽或口咽部，使用手法或工具開放咽鼓管咽口，如捏鼻咽水、捏鼻鼓氣及波氏球咽鼓管吹張法等。

1.2.2?藥物治療?目前認(rèn)為本病的發(fā)生與以下3種因素有關(guān)[14]：①咽鼓管功能障礙;②感染;③變態(tài)反應(yīng)。因此，可對癥使用具有改善咽鼓管功能、抗炎、抑制機(jī)體免疫應(yīng)答的藥物來治療分泌性中耳炎，臨床上，常用藥物有：（1）糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素有抗炎、抑制免疫應(yīng)答的作用，韋小麗等[15]人使用糖皮質(zhì)激素治療兒童分泌性中耳炎患兒，結(jié)果證明糖皮質(zhì)激素具有良好的治療作用，但其使用會使兒童的生長發(fā)育受到影響[14]。（2）白三烯受體拮抗劑。白三烯受體拮抗劑的抗炎作用雖然沒有糖皮質(zhì)激素的效果好，但勝在其非激素類藥物，能提高患兒免疫功能和總有效率[15]，且不良反應(yīng)少[16]，所以用于臨床上治療分泌性中耳炎。（3）使用布地奈德和沐舒坦進(jìn)行鼓室注射：紀(jì)堯峰等[17]對65例78耳分泌性中耳炎患兒進(jìn)行鼓室內(nèi)注射地塞米松和α-糜蛋白酶的混合液（2：5混合），療效甚好。但由于該病病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，仍有部分患者治療效果差，有待進(jìn)一步研究。

1.2.3?外治法?（1）鼓膜穿刺抽液。鼓膜穿刺抽液為減少鼓室積液的最直接的方法，但是一般不單獨(dú)使用來治療分泌性中耳炎。譚祖林等[18]實(shí)驗(yàn)組行雙孔鼓膜穿刺抽液配合鼓室內(nèi)注入地塞米松、糜蛋白酶和氨溴索注射液，之后使用呋麻滴鼻劑滴鼻，同時(shí)口服抗生素、糖皮質(zhì)激素及氨溴索治療，實(shí)驗(yàn)結(jié)果總有效率高達(dá)92.5%，隨訪3個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。（2）鼓膜置管術(shù)。此為臨床常用的一種外治法，但一般配合其他療法同時(shí)治療，以取得更好的療效。郭靜等[19]研究鼓膜置管術(shù)治療兒童分泌性中耳炎的療效時(shí)，鼓膜置管術(shù)配合鼓室穿刺抽液后使用地塞米松以及蛋白酶混合液進(jìn)行鼓室沖洗，同時(shí)給予抗生素及糖皮質(zhì)激素口服治療，實(shí)驗(yàn)證明比口服抗生素、糖皮質(zhì)激素及進(jìn)行咽鼓管吹張的治法總有效率高，復(fù)發(fā)率低。（3）鼻腔沖洗。龍松良等[20]對分泌性中耳炎患兒90耳給予3%高滲鹽水噴鼻腔，同時(shí)聯(lián)合口服沐舒坦片、克拉霉素分散片、桉檸蒎及鼻炎合劑，總有效率達(dá)93.59%，且不存在不良反應(yīng)和并發(fā)癥，表明鼻腔沖洗可作為分泌性中耳炎的輔助治療，療效好且安全可靠，副作用小。（4）呋麻滴鼻劑滴鼻治療。呋麻滴鼻劑可收縮黏膜血管，可以改善病變的中耳黏膜及血管功能，為臨床治療分泌性中耳炎常用藥。楊寧等[21]使用呋麻滴鼻劑滴鼻配合口服抗生素、鼓膜切開術(shù)、咽鼓管吹張作為對照組治療，實(shí)驗(yàn)組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用超短波治療和吉諾通膠囊口服，試驗(yàn)結(jié)果實(shí)驗(yàn)組總有效率為87.5%。

1.2.4?手術(shù)治療?第八版耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)提出，治療分泌性中耳炎首選非手術(shù)治療3個(gè)月[1]，掌握手術(shù)適應(yīng)癥后，可考慮行手術(shù)療法。（1）腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管術(shù)。腺樣體是兒童時(shí)期的一個(gè)特有的淋巴器官。鄂曉青等[22]通過研究分析正常腺樣體和肥大程度分別為中、高度的患兒分泌性中耳炎的發(fā)生率，得出數(shù)據(jù)分別為10.00%，21.67%，70.00%，最后得出結(jié)論：腺樣體肥大是誘發(fā)分泌性中耳炎的危險(xiǎn)因素，且腺樣體越大，發(fā)生分泌性中耳炎的概率越大。2016年新指南推薦腺樣體切除術(shù)聯(lián)合鼓膜置管術(shù)作為4歲以上分泌性中耳炎患兒的首選手術(shù)方案[23]。我國2008年《兒童中耳炎診斷和治療指南（草案）》中也明確推薦腺樣體切除術(shù)是治療分泌性中耳炎一種主要外科手術(shù)方式[24]。閔春芳[25]及王永軍[26]等人通過比較單純鼓膜置管術(shù)及鼓膜置管術(shù)聯(lián)合腺樣體切除術(shù)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果為后者的總有效率比前者高，證明腺樣體切除術(shù)聯(lián)合鼓膜置換術(shù)治療分泌性中耳炎效果顯著，并發(fā)癥發(fā)生率低[25];（2）咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)。有學(xué)者研究表明，咽鼓管通氣障礙是分泌性中耳炎的常見病因[22]。Schroder等[27]對1076耳大于7歲難治性分泌性中耳炎或咽鼓管功能有障礙的患者行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)，隨訪5年，手術(shù)成功率>70%。李永奇等[28]在鼻內(nèi)鏡下對分泌性中耳炎的13個(gè)患耳進(jìn)行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)，同期在耳鏡下進(jìn)行鼓膜切開置管，術(shù)后一個(gè)月主要癥狀基本消失，術(shù)后六個(gè)月全部痊愈，術(shù)后一年只有一例復(fù)發(fā)。證明咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合鼓膜切開置管治療能改善慢性復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎患者的咽鼓管功能，減輕和緩解癥狀，以術(shù)后6月時(shí)的治療效果最佳。

2?中醫(yī)的認(rèn)識和治療

2.1?中醫(yī)的認(rèn)識

2.1.1?病因病機(jī)的認(rèn)識?耳脹為病之初起，以耳內(nèi)脹悶為主，或兼有疼痛，多因風(fēng)邪侵襲而致，所以古人又有“風(fēng)聾”之稱[3]。《諸病源候論·卷二十九》：“風(fēng)入于耳之脈，使經(jīng)氣否塞不宣，故為風(fēng)聾。”干祖望老先生認(rèn)為本病的病理機(jī)制主要是“氣滯”和“痰阻”，其治療原則為化痰通竅[29]。

2.1.2?臟腑經(jīng)絡(luò)的認(rèn)識?肝藏血，主疏泄;耳司聽覺，主平衡。耳的正常功能有賴于肝血奉養(yǎng)與肝氣條達(dá)。肝腎同源，肝為腎之子，腎氣通于耳，肝氣亦通于耳。肝膽互為表里，主疏暢氣機(jī)，耳的生理有賴肝膽氣機(jī)條達(dá)才能夠正常發(fā)揮。而《靈樞·經(jīng)脈》中記載：“足少陽膽經(jīng)……下耳后……其支者，從耳后入耳中，出走耳前……”少陽外感風(fēng)寒濕熱之邪，循經(jīng)上犯耳竅。

2.2?中醫(yī)的治療

2.2.1?辨證論治?中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)[3]指出，耳脹分為風(fēng)邪襲耳、肝膽蘊(yùn)熱、脾虛濕困及氣血瘀阻四種證型。但是臨床上，多從風(fēng)邪襲耳、肺氣不宣、肺寒伏飲、肺脾氣虛、濕濁阻竅辨證施治。

2.2.1.1?風(fēng)邪襲耳型?趙宇等[30]運(yùn)用疏風(fēng)解毒膠囊治療風(fēng)熱上壅型分泌性中耳炎，陳惠琳等[31]運(yùn)用荊防敗毒散加減治療風(fēng)寒襲耳證分泌性中耳炎，均取得了良好的療效。

2.2.1.2?肺氣不宣型?陳永祿[32]在臨床上用宣肺通竅法聯(lián)合耳穴貼壓治療100例肺氣不宣型急性分泌性中耳炎患者，其治療總有效率高達(dá)98%，治療組中耳積液消失時(shí)間比對照組短3-5天。胡少爭等[33]用三拗湯加減治療肺氣不宣型耳脹，亦取得了良好的臨床療效。

2.2.1.3?肺寒伏飲型?王雪峰等[34]使用小青龍湯加減治療肺寒伏飲型分泌性中耳炎，亦取得顯著療效，不足之處在于未能進(jìn)行診治后隨訪，不清楚后期效果是否能夠維持。

2.2.1.4?肝膽濕熱型?王皓等[35]人使用龍膽瀉肝湯治療肝膽濕熱型耳脹，治療時(shí)間為2周，取得了良好的臨床療效。

2.2.1.5?濕濁阻竅?馬勝民提出：鼓室積液貫穿了分泌性中耳炎的整個(gè)療程，所以在治療過程中，均需要行氣化濕通竅[36]。他用個(gè)人經(jīng)驗(yàn)方開閉飲隨證加減治療耳脹，方內(nèi)利濕通竅藥物居多，因此其主要治療的是濕濁阻竅型耳脹，安全有效。張東曉等[37]認(rèn)為痰濕積聚耳部而發(fā)為耳脹，臨床上使用宣竅化濕湯治療，療效顯著。孫海寧[38]使用二陳湯治療濕濁阻竅型耳脹，亦取得良好的臨床療效。

2.2.1.6?肺脾氣虛型?胡少爭等[39]人用參苓白術(shù)散合五苓散加減治療脾虛水泛型耳脹，取得了良好的效果。溫莉[40]指出補(bǔ)脾健肺是治療耳脹的關(guān)鍵，治療中應(yīng)益氣固表、運(yùn)脾化濕、扶正祛邪。

2.2.2?其他治療

2.2.2.1?歐龍馬滴劑?孫妍[41]使用歐龍馬滴劑治療31例分泌性中耳炎患兒，臨床療效顯著。

2.2.2.2?超聲霧化?王文茜[42]臨床上使用中藥霧化，把連菊湯制作成霧化液，鼻腔霧化，日一次，霧化15天，觀察療效。方中有解毒利咽的防風(fēng)、野菊花、連翹、薄荷等，同時(shí)配伍具有鎮(zhèn)痛抗炎作用的荊芥。結(jié)果證明超聲霧化治療分泌性中耳炎具有顯著療效，而且局部用藥副作用小，值得推廣學(xué)習(xí)。

2.2.2.3?穴位注射?江潔等[43]緩慢提插進(jìn)針翳風(fēng)穴，回抽無血后注射山莨菪堿和地塞米松，進(jìn)針不超過2.5 cm以免刺激到迷走神經(jīng)而引起患者的不適。療效顯著。

2.2.2.4?針灸治療?針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)是近年來興起的治療鼻咽喉部疾病的具有顯著療效的方法，林子升等[44]針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療150例分泌性中耳炎患者，每周2次，共針刺4次，結(jié)果證明其可以通過改善咽鼓管功能，從而達(dá)到分泌性中耳炎的治療目的，臨床上分泌性中耳炎獲得了一個(gè)新的治療方法。

2.2.2.5?中西醫(yī)結(jié)合治療?沈麗敏等[45]對照組純西醫(yī)治療，使用呋麻滴鼻液滴鼻，靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉、地塞米松、維生素B6、維生素C，同時(shí)，針對伴有耳脹癥狀的患者，給予咽鼓管吹張、捏鼻鼓氣法。治療組在對照組的基礎(chǔ)上，加用自制經(jīng)驗(yàn)方，方中有白術(shù)、丹參、茯苓、當(dāng)歸、黃芩、桔梗、柴胡、菖蒲、香附、地龍、蒼耳子、澤瀉、川芎、車前子、山藥、甘草。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明治療組，即中西醫(yī)結(jié)合治療分泌性中耳炎療效顯著，比純西醫(yī)治療復(fù)發(fā)率低，值得推廣學(xué)習(xí)。

3?小結(jié)

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療分泌性中耳炎可用物理療法以及使用抗生素和激素等，必要時(shí)可手術(shù)治療。然而，物理療法操作時(shí)需要患者配合度很高，口服激素副作用大，抗生素服用時(shí)間長了機(jī)體會產(chǎn)生耐藥性。雖然均可使用，但是其發(fā)展受到多方面的限制。本病因復(fù)雜，治療方法難以個(gè)體化[46]。而中醫(yī)講究辨證論治，三因制宜，故而可以使個(gè)人治療效果達(dá)到最佳，再者，中藥治療副作用小，可滿足很多家長不愿意讓患兒服用激素及抗生素等需求，但是其理論有待進(jìn)一步發(fā)展并統(tǒng)一，使之成熟。但是臨床研究證明中醫(yī)治療耳脹不失為一個(gè)重要而有效的方法，需要我們進(jìn)一步觀察研究，豐富其內(nèi)容，發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)在臨床上的重要性。

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