基于時機理論的綜合性護理干預對胃腸道腫瘤患者療效及術后并發癥的影響

李曉娟 關碧 王慧 李文藝 鄒艷蕾 楊小玉 楊佳 吳春麗

胃腸道腫瘤的發病率和死亡率在我國均居于惡性腫瘤前列，因胃腸道腫瘤死亡的患者占比例>35%，而且因為人們生活和飲食習慣的變化，胃腸道腫瘤的發病率近年來呈現高漲趨勢，對患者的健康和生活質量會產生極大威脅[1]。胃腸道腫瘤目前治療仍以外科手術為主，即便腹腔鏡手術的廣泛應用已經很大程度上減少了手術的創傷性，但同樣會對患者的臨床預后結局產生重要影響[2]。有研究報道，胃腸道腫瘤術后容易發生深靜脈血栓(DVT)等并發癥，術后腫瘤復發率和病死率也較高，患者術后臨床預后和生活質量受到眾多因素的影響[3]。傳統的護理觀念認為護理工作僅在患者住院期間進行，出院后則終止，這雖然能解決患者存在的大部分健康問題，但絕大多數患者，尤其是腫瘤患者出院后仍存在影響生活質量的健康問題[4]。現代護理觀念則提出延續性護理，即出院后給予恢復期患者持續性的衛生保健服務，以促進其康復。作為延續性護理的重要內容，家庭護理銜接著急性病治療和慢性病康復，其能促進醫護人員、患者、家屬之間的關系、親密度與適應性[5]。Groot等[6]提出了“時機理論”，該理論將疾病分為診斷期、穩定期、準備期、實施期和適應期5個階段，對每個階段的患者提供以信息、情感、工具、評價等需求為基礎的干預措施，以滿足患者和家屬從急性發病到回歸家庭的動態變化需求。“時機理論”強調干預的實施應針對各階段特征開展，這為腫瘤的延續性護理提供了新的依據[7]。本研究主要對基于時機理論的綜合性護理干預對胃腸道腫瘤患者治療效果、依從性、心理狀態、術后并發癥和生活質量的影響進行觀察和探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2018年12月在我院接受手術治療的行胃腸道腫瘤手術的胃腸道腫瘤患者56例作為觀察組，給予基于時機理論結合多方案護理干預，以2016年1月至2017年3月在我院接受胃腸道腫瘤手術治療及常規護理干預的56例胃腸道腫瘤患者為對照組。對照組：男36例，女20例；年齡45～75歲，平均年齡(56.18±11.28)歲；其中胃部腫瘤35例，腸道腫瘤21例；文化程度：初中及以下37例，高中及中專13例，大專及以上6例。觀察組：男39例，女17例；年齡45～73歲，平均年齡(56.81±12.25)歲；其中胃部腫瘤32例，腸道腫瘤24例；文化程度：初中及以下36例，高中及中專16例，大專及以上3例。2組患者性別比、年齡、疾病類型、文化程度等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡18～75歲；②術前未應用放化療治療；③手術方式為內鏡聯合腹腔鏡手術，且術前各項指標均符合手術要求；④術前臨床分期腫瘤均為Ⅰ～Ⅱ期。

1.2.2 排除標準：①合并高血壓、糖尿病、冠心病等疾病者；②有栓塞史或患有栓塞疾病及血液系統疾病者；③合并重要臟器功能異常者；④合并精神及神經類疾病者；⑤出院后選擇專業機構進行后續治療或康復者，或有保姆、義工等照顧者。

1.3 方法

1.3.1 2組患者住院期間均接受常規護理干預和相關的出院指導，包括入院環境介紹、入院護理評估、飲食指導、檢查注意事項告知、術前準備、術中配合、術后生命體征及病情密切觀察、術后床上活動指導、用藥護理、并發癥預防和出院教育等，同時對患者進行常規家庭隨訪，為其提供疾病和家庭護理咨詢。

1.3.2 觀察組患者在此基礎上給予基于時機理論的綜合性護理干預措施。具體內容包括：①成立護理MDT干預小組：成員包括腫瘤內科主治醫師、腫瘤護理專科護士及胃腸外科副主任醫師、傷口/造口專科護士、靜脈治療專科護士和社區護理人員等。②干預方案制定：基于時機理論框架，結合當前患者病情和治療情況，查閱文獻和經相關專家咨詢，初步將整個干預階段分為診斷期、穩定期、準備期、調整期、適應期，根據胃腸道腫瘤的特點及相關專家的建議最終將干預階段分為圍術期(疾病明確診斷開始至術后1～2周)、出院準備期(即將結束有關治療至出院前2～3 d)、調整期(出院后3個月以內)、適應期(出院后3～6個月)。針對不同階段患者和家屬的護理需求制定有針對性的干預措施，適應患者家屬照顧需求的動態變化。同時根據每個階段的情況編制與干預措施完全吻合的健康手冊，設計內容包括知識普及、生活護理、藥物指導、康復指導等。③實施干預措施：入院后即發放健康手冊，由干預小組的成員在常規護理基礎上結合手術內容對患者及其家屬同步實施院內和院外護理干預。院內干預20 min/次，每個階段進行2～3次，小組成員結合健康手冊、視頻、圖譜等對理論知識進行一對一講解，采用個體化指導和床旁示范法進行康復、照顧技能等實踐內容的演示；院外干預則采用家庭訪視結合電話隨訪方式進行，內容主要為書面講解和現場示范，家訪約30 min/次，電話隨訪約15 min/次。a院內干預：圍術期的干預對象主要為患者及家屬，主要提供疾病知識宣傳、情感和精神支持、心理護理、照顧技能指導等。及時告知患者家屬病情，與其建立友好關系，宣傳有關疾病病因、誘因、手術風險、手術方式、預后即術后DVT形成原因、危害、注意事項、早期癥狀等知識，指導患者家屬學習相關照顧技能(包括患者心理疏導方法、飲食、臥床休息與活動、床旁儀器使用、床旁護理、術后鍛煉、按摩、康復等)。出院準備期主要干預是提供情感支持、院外康復計劃、后續治療信息等，主要內容為指導按時用藥，告知復查和門診隨訪時間，告知其生活、飲食和居家運動的方法、原則、注意事項等，囑咐患者術后早期應適當下床活動，減少臥床時間，指導患者應用穿彈力襪的方式改善血液回流。b院外干預階段：調整期主要干預是為患者和家屬提供延續護理、居家康復知識及情感支持等。指導患者建立良好的生活方式，指導正確飲食、化療后護理，指導在家如何檢測生命體征(尤其是體溫)，叮囑患者遵醫囑用藥，及時返院進行血常規等監測，以盡早發現并發癥癥狀；告知其保持口腔清潔、注意個人衛生；了解患者睡眠情況和運動情況，囑咐其保證睡眠充足，指導患者進行適當的有氧運動和放松訓練；對有人工肛門者指導患者及家屬正確的護理方法。適應期的主要干預內容為回歸社會指導、提供疾病預防知識、尋求社會幫助等。評估患者的精神、身體和社會狀況，掌握康復情況，教會患者如何進行自我管理，告知患者和家屬根據自身情況對生活和工作情況進行調整；了解患者和家屬的顧慮和負面情緒，教會家屬心理支持技巧，為患者提供社會支持；幫助患者和家屬關注和了解腫瘤慢性病政策等[8,9]。

1.4 觀察指標 (1)觀察患者的術后首次離床活動時間、術后肛門首次排氣時間、術后住院時間。(2)依從性[10]：評價患者干預前、出院后3個月和6個月的治療依從性和生活方式依從性，前者包括用藥與復查依從性，后者包括飲食、運動、戒煙、戒酒依從性。(3)疲乏程度評價[11]：應用中文版癌因性疲乏量表(CFS)評價患者干預前、出院后3個月、出院后6個月的疲乏程度，該量表分為認知疲乏、情感疲乏、軀體疲乏3大方面，得分越高表示疲乏程度越重。(4)負性情緒評價[12]：應用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評價患者干預前、出院后3個月、出院后6個月的焦慮、抑郁情緒，每個量表包括20個項目，評分越高表示焦慮和抑郁情緒越嚴重。(5)并發癥：觀察2組患者DVT、死亡、下肢水腫等發生率。(6)護理滿意度評價：末次隨訪時應用自制的護理滿意度評價量表進行問卷調查，該量表總分100分，根據評分分為非常滿意(≥90分)、滿意(80～89分)、基本滿意(60～79分)、不滿意(<60分)，總體滿意度為前三項例數和與總例數比率。(7)生活質量評價：出院后6個月應用生活質量量表(GQOL-74)評價患者的生活質量水平，包括軀體功能、角色功能、社會功能、心理功能等，百分制評分，評分越高表示生活質量越高。

2 結果

2.1 2組依從性比較 出院后3個月、6個月觀察組治療依從性和生活依從性(吸煙、飲酒、飲食、規律運動)均明顯優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組依從性比較 n=56,例(%)

2.2 2組圍術期指標比較 觀察組患者術后首次離床活動時間、術后肛門首次排氣時間、術后住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術期指標比較

2.3 2組CFS評分比較 干預前2組患者CFS量表評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；出院后3個月、6個月較干預前均明顯降低，且觀察組出院后CFS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組CFS評分比較 n=56,分,

2.4 2組焦慮抑郁情緒評分比較 干預前2組患者SAS、SDS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；出院后3個月、6個月較干預前均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組出院后SAS和SDS評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組焦慮抑郁情緒評分比較 n=56,分,

2.5 2組生活質量評分比較 觀察組出院后6個月生活質量量表(GQOL-74)各維度(角色功能、心理功能、軀體功能、社會功能)及總分均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組出院后6個月時生活質量評分比較 n=56,分,

2.6 2組患者術后并發癥發生情況和護理滿意度比較 觀察組滿意度明顯高于對照組，其DVT和下肢水腫發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者術后并發癥發生情況和護理滿意度比較 n=56,例(%)

3 討論

3.1 胃腸道腫瘤術后患者的護理需求 惡性腫瘤的發病率近年來呈現出成倍增長的趨勢，已經成為僅次于心血管疾病的第二大死因。隨著社會的進步和醫學科技的不斷發展，腫瘤的診治技術相應不斷提高，其在病灶根治或緩解、患者生命時間的延長和患者痛苦的減少方面取得了重大成果。由于腫瘤患者臨床表現出病程緩慢發展的特點，因此患者在醫院治療的時間相對比較短暫，在其病程中占比很小，尤其是術后、放化療后及失去治療意義的臨終患者等各種治療后的患者，這些患者的大多數時間是在社區和家庭中度過的，因此針對這些患者出院后延續性治療和護理日益受到重視。而基于“時機理論”的護理模式則為患者家屬實施延續性的家庭護理提供了理論框架。

3.2 胃腸道腫瘤術后患者基于“時機理論”護理模式的內容 “時機理論”將疾病分為診斷期、穩定期、準備期、實施期和適應期5個階段，每個階段的護理干預圍繞著情感、評價、信息、工具需求開展，其強調患者和照顧患者家屬隨時間變化的需求，從而提供其所需要的延續性護理干預。研究指出，除了患者以外，照顧患者的家屬在整個疾病過程中均存在涵蓋疾病知識、疾病信息、照顧技能、專業指導及精神支持、家庭支持、社會支持等方面的需求，而這些需求的滿足不僅能提高其在患者社區和家庭護理中的照顧能力，還能有效緩解其和患者的心理壓力，從而有利于加快患者的康復，改善其生活質量水平。目前國內外將“時機理論”應用于腦卒中、急性呼吸窘迫綜合征、急性心肌梗死等人群中，研究顯示其不僅能幫助患者更快康復，使其順利回歸家庭和社會，還有利于照顧者身心健康和照顧能力的提升和改善[13,14]。本研究將該理論應用于胃腸道腫瘤手術患者中，根據胃腸道腫瘤的特點及相關專家的建議最終將干預階段分為圍術期(疾病明確診斷開始至術后1～2周)、出院準備期(即將結束有關治療至出院前2～3 d)、調整期(出院后<3個月)、適應期(出院后3～6個月)，針對不同階段患者和家屬的護理需求制定有針對性的干預措施。圍術期的干預對象主要為患者及家屬，主要提供疾病知識宣傳、情感和精神支持、心理護理、照顧技能指導等，出院準備期主要干預是提供情感支持、院外康復計劃、后續治療信息等，調整期主要干預是為患者和家屬提供延續護理、居家康復知識及情感支持等，適應期的主要干預內容為回歸社會指導、提供疾病預防知識、尋求社會幫助等。通過基于“時機理論”的護理干預，患者和家屬在角色適應和改變、個人情緒及生活飲食方式的調整、個人處理方式和能力等方面的需求在短時間內能夠被滿足，不僅可以幫助患者獲得家庭支持，調動患者康復過程中的依從性，還能提高家庭照顧者的積極性，改善家庭成員的適應性、親密度。分階段的基于“時機理論”護理為患者和家屬制定有針對性的干預措施，為其提供知識和護理技能指導，還教會患者和家屬如何調節負面情緒和生活節奏，在促進患者身體健康的同時增強其交流溝通能力和利用社會資源的能力，這對患者生活質量的提高大有裨益。

3.3 基于“時機理論”的護理模式在胃腸道腫瘤術后患者棧的應用效果 腫瘤患者因為對惡性腫瘤和手術的恐懼會產生嚴重的焦慮、抑郁情緒，對術后治療和生存普遍缺乏信心，心理壓力增加，進而產生癌因性疲乏，導致患者自我管理依從性差，生活質量水平降低。此外，就胃腸道腫瘤手術患者而言，深靜脈血栓(DVT)的發病率極高，已經成為排名第二的腫瘤并發癥，研究指出胃腸道腫瘤手術是DVT誘發形成的危險因素。胃腸道腫瘤手術患者術后DVT的發生主要與化療等細胞毒性損傷血管內壁，導致血栓形成；腫瘤患者血液循環不暢，導致血液回流受損；惡性腫瘤患者血液粘稠度升高，導致血液濃縮，從而形成血栓等因素有關。DVT會影響患者的生活，對生命產生威脅，一旦血栓脫落，隨血液流動可到人體的多個器官，導致患者術后死亡率大幅增加[15]。因此本研究聯合對患者應用多方案干預，加強對患者的術后觀察和護理，通過加強健康教育、功能訓練、飲食指導、防范血管內膜損傷、干預血液高凝狀態等方式來減少患者術后DVT的發生。本研究結果顯示，基于“時機理論”聯合多方案干預的觀察組患者的圍術期恢復及出院后的依從性(包括治療和生活)、疲乏程度、負性情緒提高和改善相比采用常規護理干預措施的對照組患者更明顯，觀察組患者術后DVT和下肢水腫的發生率均明顯低于對照組，護理滿意度明顯高于對照組，同時患者的生活質量水平明顯高于對照組，差異均存在統計學意義(P<0.05)，提示該種聯合護理干預模式更有利于胃腸道腫瘤患者手術的順利進行，患者圍術期恢復更快，而且有利于促進患者的身心健康，提高其生活質量。

綜上所述，基于時機理論聯合多方案護理干預應用于胃腸道腫瘤手術患者能明顯提高手術療效，改善患者的治療和生活依從性，緩解患者焦慮抑郁的不良情緒，降低患者癌因性疲乏程度，降低術后DVT和下肢水腫發生率，提高護理滿意度和患者生活質量水平，值得推廣應用。