體外震波碎石聯合輸尿管鏡碎石術治療輸尿管上段嵌頓性結石的臨床研究

周航，吳石萍，簡月晃，謝明

（萍鄉市第三人民醫院泌尿外科，江西 萍鄉 337000）

輸尿管上段結石是臨床上較為常見的結石類型，其病情較為復雜，特別是嵌頓性輸尿管上段結石，是指結石在輸尿管同一部位停留2個月以上，往往與息肉粘連或多被息肉包裹，增加治療的難度[1-2]。體外震波碎石出現時間較早，是治療輸尿管上段結石的傳統方法，目前，臨床使用成熟度較高，然而單純的體外震波碎石對于嵌頓性結石治療效果并不理想[3-4]。經輸尿管鏡碎石術臨床應用較廣泛，因碎石過程中結石可能向上移位，影響結石清除率[5-6]。本研究通過探討ESWL+URSL治療UC-UU的療效，以為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年7月于本院泌尿系B超或雙腎CT檢查提示結石近端存在中度以上腎積水或/和確知結石停留在同一部位＞2個月，診斷為UC-UU的50例患者為研究對象，隨機分為對照組和聯合組，每組25例。對照組男14例，女11例；年齡20～78歲，平均（50.37±6.89）歲；結石水平直徑0.5～1.0 cm，平均（0.66±0.29）cm；結石位置：左側13例，右側12例；病程0.2～1.2年，平均（0.5±0.33）年。聯合組男13例，女12例；年齡21～79歲，平均（50.45±6.70）歲；結石水平直徑0.4～1.0 cm，平均（0.68±0.33）cm；結石位置：左側15例，右側10例；病程0.2～1.2年，平均（0.4±0.34）年。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經醫學倫理委員會審核批準。排除標準：①合并嚴重泌尿系統感染者；②結石直徑＞2 cm者；③合并有呼吸及凝血功能障礙者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤患者均進行靜脈腎盂造影或CT增強檢查，以明確無輸尿管梗阻等先天性泌尿系統畸形情況。

1.2 方法 聯合組采用ESWL+URSL治療。①ESWL治療：患者取仰臥或者俯臥位，采用科達電磁式體外沖擊波碎石機進行碎石，超聲定位下，治療能量電壓控制在12～16 kV范圍內，沖擊次數控制在2 000次。3～7 d后進行復查，碎石后常規給予利尿、解痙、輸液治療。②治療3～7 d后觀察體外碎石療效，對無效者行URSL，具體為：患者取截石位，行硬膜外麻醉，將輸尿管鏡順著尿道慢慢插入，探尋到結石時停止，之后采用氣壓彈道或鈥激光進行碎石，直至結石＜0.2 cm，將結石用套石籃或取石鉗取出。確認輸尿管無損傷后，常規留置尿管及雙J管，術后第2天，將尿管拔除，4周后，將雙J管拔除。兩組患者在碎石后均進行抗感染治療，并醫囑患者多喝水，適量運動。對照組行輸尿管鏡碎石術治療，方法同上。

1.3 觀察指標 ①兩組患者術后2～5 d復查尿路平片，觀察兩組患者結石清除率。結石清除率=（結石總量-剩余量）/結石總量，治愈：完全清除，碎石后患者結石碎塊直徑≤4 mm，此類結石可自行自泌尿系統排出，為無臨床意義結石；②觀察兩組患者并發癥及術后感染發生情況；③統計比較兩組患者治療所需費用；④統計比較兩組患者手術時間；⑤統計比較兩組患者住院時間；⑥分別于術前和術后1 d抽取患者空腹外周靜脈血5 mL，采取BS-320型全自動生化儀檢測兩組患者血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、血清C反應蛋白水平（CRP）水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者結石排凈情況比較 與對照組比較，聯合組患者結石總排凈率明顯升高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者結石排凈情況比較[n（%）]Table 1 Comparison of stone excretion between the two groups[n(%)]

2.2 兩組術前術后腎功能指標比較 術前、術后1 d，兩組SCr、BUN腎功能指標比較差異無統計學意義；術后1 d，兩組血清CRP均明顯升高，但聯合組升高幅度明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后腎功能指標比較（x±s）Table 2 Comparison of renal function indexes between the two groups before and after operation(x±s)

2.3 兩組患者并發癥及術后感染發生情況比較 兩組患者并發癥總發生率、術后感染率比較差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組患者并發癥及術后感染發生情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of complications and postoperative infections between the two groups[n(%)]

2.4 兩組患者治療費用和住院天數比較 兩組患者治療費用、手術時間比較差異無統計學意義，聯合組患者治療住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療費用和住院時間比較（x±s）Table 4 Comparison of treatment costs and length of hospital stay in the two groups(x±s)

3 討論

輸尿管結石主要是由于腎結石脫落至輸尿管而引起，結石在輸尿管同一部位停留2個月以上容易發生嵌頓，從而引發慢性黏膜炎癥和管壁水腫，甚至發生梗阻，給患者生活帶來諸多不便[7]。由于結石位置的特殊性，長期嵌頓容易加重腎積水，同時尿液感染也會引發腎積膿，嚴重威脅患者身體健康[8]。手術是輸尿管上段嵌頓性結石的主要治療手段，但是何種手術為最佳治療方式尚無定論，因此，探討輸尿管上段嵌頓性結石手術方式具有重要意義。有學者研究單用ESWL或URSL治療UC-UU，總,有效率低于腹腔鏡下輸尿管切開取石術、輸尿管軟鏡及經皮腎鏡碎石術。但經腹腔鏡下輸尿管切開取石術需要掌握腹腔鏡使用基礎，且結石也可能漂移入腎盂導致手術失敗；經皮腎鏡碎石術創傷相對較大，有腎臟出血風險；輸尿管軟鏡碎石術費用高，自費材料及項目多，影響其臨床推廣應用[9]。

體外震波碎石及輸尿管鏡下碎石治療優勢在于創傷小、恢復時間短、費用低、技術容易掌握。體外震波碎石是利用體外沖擊波高度聚集以震碎體內結石，從而使結石可以隨尿液排出體外的一種治療方式，其具有創傷小、快速、安全等優點，是臨床治療輸尿管上段結石的首選治療方式[10]。但有報道[11]顯示，體外震波碎石只適合輕度腎積水的輸尿管上段結石，且其排石周期較長，治療效果受骨骼衰減等因素的影響。輸尿管鏡下碎石術是利用氣道彈道、鈥激光及其他碎石儀器進行碎石，其不受腎積水影響，可以高效粉碎各種輸尿管結石。體外震波碎石及輸尿管鏡下碎石一般單獨應用，但兩種治療方式對治療輸尿管上段嵌頓性結石存在各自缺點：體外碎石清石率低，輸尿管鏡碎石術術中結石可能返入腎盂。本研究采用ESWL聯合URSL治療UC-UU，輸尿管鏡碎石術操作時結石已被打碎，減少碎石操作，縮短手術時間，同時，結石間有縫隙，可減少沖水壓力，降低手術并發癥，降低結石在高壓下返入腎盂的發生率，提高結石清除率[12]。本研究中，與對照組比較，聯合組結石清除率明顯升高，說明體外震波碎石與輸尿管鏡下碎石的聯合可以提高治療效果。分析其原因，一方面輸尿管鏡能夠準確找到結石位置，配合氣道碎石機，能夠快速碎石疏通梗阻；另一方面在體外震波碎石的基礎上行輸尿管鏡下碎石，可以進一步粉碎結石，使結石更易打碎，減少位移，從而提高結石清除率[13]。為增加手術成功率，減少結石位移，應注意：①全身麻醉較椎管內麻醉輸尿管肌肉更松弛，輸尿管鏡更容易上鏡至結石嵌頓處進行碎石治療；②鈥激光碎石較氣壓彈道碎石可以減少結石位移；③碎石過程采用低頻低能模式可減少結石位移；④術中結合使用套石網籃，將大的結石套住后在網籃內碎石，可提高碎石的成功率；⑤手術過程全程保持低壓。

本研究結果顯示，治療前、術后1 d，兩組BUN、SCr水平比較差異無統計學意義，表明兩種手術方式均能較好保護腎功能。CPR是一種炎癥標志物，在機體創傷、感染時會顯著升高。術后1 d，兩組血清CRP水平均明顯升高，但聯合組血清CRP水平升高幅度明顯低于對照組（P＜0.05），表明ESWL聯合URSL治療能夠降低術中對腎實質及腎盂損傷，有效清除結石，有利于減輕患者術后炎癥反應。另外，兩組患者并發癥總發生率、感染率比較差異無統計學意義，說明聯合治療并不會增加患者的不良反應，安全性較高。實行輸尿管鏡下碎石術治療時，其可以快速疏通梗阻，無需過度碎石，減少對輸尿管的損傷，從而減少并發癥發生率。本研究中，兩組患者治療費用比較差異無統計學意義，與既往研究存在一定差異[14]。聯合組平均費用略低，分析原因是聯合組及對照組對于不能完全清除的結石進行經皮腎鏡下碎石術或輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術，對照組更改手術方式的患者多于聯合組，導致患者治療費用升高。

綜上所述，萍鄉地區為泌尿系結石高發地區，體外震波碎石及輸尿管鏡下碎石在市內二級以上醫院均有開展，本項目證明體外震波碎石與輸尿管鏡下碎石的聯合治療輸尿管上路嵌頓性結石安全有效，可以提升結石清除率，縮短住院時間，同時并不會增加總體的治療費用，是較有效的治療方法。