加速康復外科在胸腺瘤合并重癥肌無力患者圍手術期護理中的應用

師玉晶 魏力

(1.天津醫科大學總醫院，天津300052；2.天津醫科大學總醫院空港醫院)

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指為促進患者術后快速康復，在圍手術期采用一系列經循證醫學證據證實有效的優化處理措施，以減輕患者心理和生理創傷的應激反應，從而減少并發癥，縮短住院時間。自1997年丹麥醫生Kehlet教授提出ERAS后[1]，國內外已有將加速康復外科應用于食管癌、結直腸癌、肝癌等手術的研究報道[2-5]。ERAS理念將患者圍手術期內機體產生的應激反應降至較低水平，有利于術后各組織器官功能的快速恢復并縮短住院時間[6-7]。胸腺瘤常合并重癥肌無力，胸腔鏡下胸腺瘤切除術是治療胸腺瘤合并重癥肌無力的有效手段。我院對胸腺瘤合并重癥肌無力手術患者圍手術期采用加速康復外科護理，獲得較好的效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取在我院外科擇期接受胸腔鏡下胸腺瘤切除手術的胸腺瘤合并重癥肌無力的患者89例，男55例，女34例，年齡45～57歲。納入標準：①影像學檢查明確為胸腺瘤；②臨床確診為胸腺瘤合并重癥肌無力（myasthenia gravis，MG），且MG程度符合Masaoka分期[8]；③病理診斷符合2015年WHO胸腺瘤病理分型標準[9]。排除標準：①患有其他腫瘤疾病；②胸腔鏡手術中轉開胸者。采用隨機數字表法將89例患者分為觀察組（n=45）和對照組（n=44），兩組患者一般情況比較差異無統計學意義。本研究已通過我院倫理委員會的審核，入組前均取得患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用胸外科圍手術期常規護理。①入院宣教：介紹病因、疾病治療計劃、采取的護理措施及術后康復的配合要點、監測生命體征及病情變化，尤其注意觀察患者肌無力程度變化并及時遵醫囑用藥。②心理護理：術前責任護士予以常規心理輔導，緩解患者心理壓力，使患者盡可能以平和的心態面對手術。③呼吸訓練：包括深呼吸訓練和縮唇呼氣訓練。責任護士協助患者取坐位，囑患者集中精力，全身放松，慢慢深吸氣后屏氣2～5秒，逐漸增加至10秒，再慢慢呼氣。吸氣與呼氣為一個循環動作，每次進行10～20個循環；責任護士囑患者用鼻子吸氣2秒，經唇呼氣，呼氣時口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過縮窄的口唇緩慢呼出，呼氣的時間維持在10秒以上，每次循環10～20次。④其他圍手術期護理措施：術前12小時禁飲禁食，患者轉運過程用棉被保溫，調節手術室環境溫度為22~24℃，術中使用生理鹽水沖洗液加溫至40℃，輸液使用加熱器。術后因患者無法飲水飲食，給予口腔護理，排氣后讓患者少量飲水，逐漸增加，再過渡到流食。并根據患者意愿協助患者下床活動，嚴格遵醫囑展開治療等。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上，采用與ERAS理念相結合的護理措施。①入院宣教：詳細講解ERAS理念和相關措施，取得患者和家屬信任與配合，用多個成功的病例鼓勵患者配合醫護人員完成ERAS的每項醫療護理措施。②心理護理：責任護士根據患者的家庭情況、受教育程度和生活經歷，采用紙質宣傳材料、視頻、PPT等多元化方式向患者講解胸腺瘤切除術的圍手術期相關知識及ERAS的流程，增強患者對ERAS理念的理解，引導患者主動配合ERAS流程。術前及時解答患者提出的與疾病治療康復相關的問題，對患者出現的肌無力癥狀給予及時關注和處理，對眼瞼下垂的患者引導其正確面對自身疾病，并告知科學合理用藥和采取手術治療會取得較好的治療效果。通過以上措施緩解患者術前緊張情緒，幫助患者取得家庭支持，消除負性心理。③術前禁食禁飲：術前6小時禁食，2小時禁飲。術前2小時飲用12.5%的碳水化合物400 mL。④體溫維持：在執行對照組各種保溫措施的基礎上，手術臺放置加溫毯，每隔30分鐘檢測患者體溫，使患者體溫維持在36℃左右。⑤術后早期拔除導尿管：術后及時評估患者膀胱功能，麻醉消退后間歇夾閉導尿管訓練患者膀胱功能，于術后12小時內拔除導尿管。⑥早期下床：麻醉清醒后即協助患者取半坐臥位，主動床上活動，包括翻身和四肢活動等。次日協助并鼓勵患者下地活動[10]，且步行移動大于10米，逐漸增加活動量。在活動時囑患者注意休息，避免過度勞累。⑦術后飲食：鼓勵患者麻醉清醒后3小時，在充分評估患者無惡心嘔吐等癥狀的情況下少量多次飲水，每次50～70 mL，飲水3小時后無消化道反應時可進少量流食[11]，根據個人耐受程度逐漸增加飲食量，排氣后可恢復軟食。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者術后肛門排氣時間、拔除尿管時間、術后并發癥發生情況及住院時間（住院時間為手術日至出院日）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 15.0對數據進行分析處理，計數資料以頻數表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 兩組患者術后情況比較 觀察組患者術后肛門排氣時間、拔除尿管時間均早于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，術后住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后情況

3 討論

3.1 ERAS在胸腺瘤合并重癥肌無力手術治療患者中的應用 目前，電視胸腔鏡下胸腺瘤切除術已成為胸腺瘤合并重癥肌無力患者的主要治療手段，取得較好的臨床效果。ERAS廣泛應用于外科患者圍手術期管理，且具有加快患者術后康復、減少術后并發癥、縮短住院時間等優勢[12]。多項研究顯示胸腔鏡手術患者應用加速康復外科管理可減少術后并發癥，提高患者舒適度、促進患者康復[13-15]。因此本研究結合實際工作，探討ERAS在胸腺瘤圍術期的應用效果。

3.2 胸腺瘤合并重癥肌無力手術治療患者應用加速康復外科的護理效果

3.2.1 本研究結果顯示，對患者進行有效的入院宣教和心理護理，可促進患者術后康復。胸腺瘤合并MG患者病程長，療效往往不滿意，患者易出現抑郁、焦慮和失望等心理，這些負性情緒影響疾病的治療和恢復。因此入院后護士針對患者不良情緒主動與其溝通，以和藹的態度詳細說明疾病的病因、治療方式，鼓勵患者配合手術治療，并應用ERAS理念詳細講解疾病的治療方案、手術方式、術后活動和預后，減輕患者焦慮、恐懼情緒。

3.2.2 術后各種引流管是限制患者早期活動的因素之一，因此護士術后密切關注尿管引流情況，評估膀胱功能，術后麻醉清醒后間歇夾閉導尿管訓練患者膀胱功能，于術后12小時內拔除導尿管。尿管早期拔除可為患者下床活動減輕心理負擔，患者舒適度高，對術后恢復起到一定促進作用[16]。本研究顯示，通過加速康復外科護理干預，患者術后尿管留置時間平均縮短約3小時。

3.2.3 長期臥床可減少肌肉強度，增加肺感染和下肢靜脈栓塞的風險，早期下床活動可促進腸蠕動，增加肺活量，加快患者康復。術后當天鼓勵患者在床上活動四肢、輕微翻身，術后1天協助患者下床活動。本研究顯示觀察組早期下床活動后，其排氣時間較對照組縮短。鄭秀萍等[17]指出早期下床活動可以促進外科術后患者機體功能恢復、減少肺部并發癥，并有助于增強患者本人的自我康復能力。肺部感染是胸外科術后發病率最高的并發癥，并可能引起其他并發癥，增加患者痛苦，延長住院時間，影響患者的快速康復[18]。術后早期活動可加強機體的新陳代謝、改善肺部功能,本研究結果顯示，觀察組早期活動可減少肺部并發癥的發生率。但胸腺瘤合并MG患者早期下床活動不宜勞累，以免誘發肌無力危象的發生。

3.2.4 早期進食可以促進患者體力恢復，促進胃腸道功能恢復，加速康復速度[19]。有研究顯示術前2小時進流食不增加并發癥的發生率[20]，因此對觀察組患者術前6小時禁食，2小時禁飲，術前2小時遵醫囑飲用400 mL 12.5%碳水化合物，可促進術后胃腸功能的恢復，提高患者術前舒適度和滿意度。由于胸腔手術不涉及腹部，因此術后在積極預防和控制術后惡心和嘔吐的情況下，鼓勵患者麻醉清醒后3小時進水，逐漸過渡到流食，有利于患者康復。

3.2.5 術中低體溫是影響患者術后康復的重要因素，可引起多種并發癥，觀察組在常規保溫措施的基礎上，術中給患者增加加溫毯、并對應用的液體加溫處理，確保患者體溫不低于36℃，從而減少了并發癥的發生率。應用ERAS理念對患者護理后，縮短了患者術后住院天數，減輕了患者住院負擔，提高了醫療衛生資源的利用率。

綜上所述，加速康復外科護理應用于胸腺瘤合并重癥肌無力患者圍手術期效果滿意，可減輕患者痛苦，降低并發癥發生率，減少住院時間，促進患者的康復和預后。