突發(fā)公共衛(wèi)生事件視角下全科醫(yī)生識別社區(qū)門診精神障礙患者的緊急處置指標(biāo)構(gòu)建

張含之 ，金花 ，4，劉懷磊 ，彭楊楊 ，郭愛珍 ，于德華 ，4*

本文要點：

（1）新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間，由于全球醫(yī)療資源容量的緊張，全科醫(yī)生在社區(qū)的首診作用變得更為重要，其對分擔(dān)疫情期間精神心理疾病負(fù)擔(dān)有更大潛力。（2）在當(dāng)前全科醫(yī)生自身診治能力薄弱、與精神心理衛(wèi)生協(xié)作缺乏有效機制的情況下，構(gòu)建全科醫(yī)生對于社區(qū)精神障礙患者的有效識別策略尤為重要，是其及時、有效轉(zhuǎn)診精神病患者，尤其是處置急重癥患者的前提。（3）經(jīng)德爾菲專家咨詢論證，全科醫(yī)生需緊急處置的社區(qū)門診精神障礙患者的評估指標(biāo)包含精神癥狀、精神疾病診斷、精神疾病嚴(yán)重程度、人格異常、軀體情況、家庭社會背景共6個方面的24項具體指標(biāo)內(nèi)容。

突發(fā)公共衛(wèi)生事件，如新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情，給社區(qū)精神障礙的診治和管理帶來巨大的挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)為社區(qū)精神心理問題的診治需求和疾病負(fù)擔(dān)增大，而全科醫(yī)生對其的診治卻存在較多欠缺。突發(fā)公共衛(wèi)生事件作為人們遇到的無法按照通常方法應(yīng)對的嚴(yán)重緊急事件，會對公眾情緒產(chǎn)生深刻影響。如新冠肺炎作為驟然出現(xiàn)的烈性流行傳染病，可引發(fā)恐懼、焦慮、抑郁、疑病、崩潰等一系列負(fù)面情緒［1］。一項對新冠肺炎流行期間浙江省心理幫助熱線的調(diào)查顯示，2020-01-25至2020-02-29的來電有65.31%與疫情流行相關(guān)，其中26.50%是直接關(guān)于心理健康的［2］。另一項對于新冠肺炎疫情期間英國索爾福德地區(qū)醫(yī)療檔案的調(diào)查顯示，2020年3—5月常見心理障礙的診斷較之前年份有所下降，提示疫情影響導(dǎo)致疾病未被診斷或被延遲診斷［3］。國內(nèi)還有報道新冠肺炎疑似或確診作為重大心理應(yīng)激源，導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性短暫性精神病性障礙伴自殺行為的案例［4］。這提示作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件的新冠肺炎疫情下，社區(qū)患者出現(xiàn)包含隱匿或急癥發(fā)病的精神障礙增多，精神疾病在社區(qū)的診治難度和負(fù)擔(dān)增大。

全科醫(yī)生在診治和管理社區(qū)精神障礙（包括重型精神疾病）患者方面具有提高診斷率和經(jīng)濟性的特點［5-6］。ROHILLA等［7］認(rèn)為，新冠肺炎疫情防控期間，由于全球醫(yī)療資源容量的緊張，全科醫(yī)生在社區(qū)的首診作用變得更為重要，其對分擔(dān)疫情期間精神心理疾病負(fù)擔(dān)有更大潛力。然而，當(dāng)前全科醫(yī)生在開展該項工作中存在較多不足，包括：全科醫(yī)生自身的診治水平和意識欠缺［8］，不足以獨立識別和管理社區(qū)精神障礙患者，尤其是急重癥者；全科醫(yī)生在診治門診精神障礙患者方面，與精神科缺乏有效協(xié)作，社區(qū)就診患者未能獲得及時有效的轉(zhuǎn)診［9-10］。由此可見，突發(fā)公共衛(wèi)生事件視角下，如新冠肺炎疫情給全科醫(yī)生診治社區(qū)精神障礙患者帶來了更多的需求和更大的挑戰(zhàn)。而在當(dāng)前全科醫(yī)生自身診治能力薄弱、與精神心理衛(wèi)生協(xié)作缺乏有效機制的情況下，構(gòu)建全科醫(yī)生對于社區(qū)精神障礙患者的有效識別策略尤為重要，是其及時、有效轉(zhuǎn)診精神病患者，尤其是處置急重癥患者的前提。故本研究旨在構(gòu)建系統(tǒng)、直觀且有效的評估指標(biāo)來幫助全科醫(yī)生高效、及時地治療或轉(zhuǎn)診急重癥患者，避免病情延誤，危及患者生命。

1 對象與方法

1.1 指標(biāo)初步構(gòu)建 通過德爾菲專家論證構(gòu)建全科醫(yī)生需緊急處置的社區(qū)門診精神障礙患者的系統(tǒng)指標(biāo)。具體研究過程如下：首先在文獻(xiàn)查閱的基礎(chǔ)上［8-11］，由包含全科、心理學(xué)和管理學(xué)專業(yè)背景的課題組成員發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生對社區(qū)門診急重癥精神障礙患者的識別不足且存在識別障礙和策略缺乏，并根據(jù)全科與專科協(xié)作的意義、需求與策略，提出“情況-處置”理論框架：全科醫(yī)生判斷社區(qū)門診患者符合有需緊急處置的情況指標(biāo)—需立即對患者進行緊急處置—處置的方式可包括系統(tǒng)性的協(xié)作模式，如區(qū)域內(nèi)建立對急重癥患者的轉(zhuǎn)診和收治等綠色通道，以及其他可及的如全-專聯(lián)合診療等。以此課題組成員初步提出全科醫(yī)生需緊急處置的社區(qū)門診精神障礙患者的體系框架和潛在指標(biāo)。其中一級指標(biāo)來源于精神心理評估的項目：精神癥狀、精神疾病診斷、嚴(yán)重程度、人格異常、軀體情況、家庭社會背景［12］。二級指標(biāo)內(nèi)容參考精神心理相關(guān)著作、指南和專家意見［13-15］。具體的體系框架和潛在指標(biāo)見圖1。

圖1 全科醫(yī)生需緊急處置的社區(qū)門診精神心理障礙患者的體系框架和潛在指標(biāo)Figure 1 Systematic framework and initially determined indicators of the system for identifying community-dwelling outpatients with mental disorders needing emergency management amid a public health emergency by general practitioners

1.2 德爾菲法

1.2.1 專家遴選 為滿足對指標(biāo)體系構(gòu)建的德爾菲函詢實施需求，制定專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）中級以上職稱；（2）從事全科醫(yī)學(xué)、精神心理衛(wèi)生醫(yī)學(xué)的臨床工作；（3）有參與精神及社區(qū)衛(wèi)生領(lǐng)域研究或管理的經(jīng)歷；（4）愿意參加本研究。最終選取15名包括從事全科醫(yī)學(xué)、精神心理衛(wèi)生醫(yī)學(xué)的專家進行兩輪專家函詢。

1.2.2 函詢的實施 全科醫(yī)生需緊急處置的社區(qū)門診精神障礙患者的指標(biāo)調(diào)查問卷在對2名全科醫(yī)生和2名精神科醫(yī)師預(yù)試驗調(diào)查的基礎(chǔ)上進行了修正，并確定函詢內(nèi)容設(shè)置為：第一部分為問卷說明，即解釋本研究的背景、目的、方法，問卷填寫相關(guān)說明及注意事項，研究人員的聯(lián)系方式等；第二部分為專家一般資料調(diào)查表，即專家姓名、所在單位、學(xué)歷、工作領(lǐng)域、職稱、工作年限、年齡等一般資料及專家對本研究內(nèi)容的熟悉程度與判斷依據(jù)；第三部分為問卷主體，即全科醫(yī)生需緊急處置的社區(qū)門診精神障礙患者的評估判斷指標(biāo)，請專家對每項指標(biāo)條目進行重要性評分，并設(shè)置修改意見專欄，專家可對每項指標(biāo)提出刪除、補充或修改意見。

采用“問卷星”進行調(diào)查問卷發(fā)放，函詢共分為兩輪。第一輪函詢?yōu)閷撛谥笜?biāo)進行評估。對第一輪函詢結(jié)果進行整理、匯總、分析，原則上保留重要性賦值均數(shù)>3.5分、變異系數(shù)<25%、滿分率>20%的指標(biāo)，并結(jié)合專家提出的意見進行指標(biāo)篩選和完善，形成第二輪函詢問卷。第二輪咨詢問卷是在總結(jié)、修改第一輪專家咨詢意見的基礎(chǔ)上形成，請專家再次進行指標(biāo)的重要性打分和篩選，最終確定指標(biāo)。各指標(biāo)重要性的判斷采用Likert 5級計分法（5分代表很重要，4分代表重要，3分代表一般重要，2分代表不重要，1分代表很不重要）進行賦值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2016軟件進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，呈正態(tài)分布計量資料以（±s）表示。專家積極程度通過兩輪問卷回收率表示。專家權(quán)威程度釆用權(quán)威系數(shù)表示，權(quán)威系數(shù)越大表明研究結(jié)果越可靠，一般認(rèn)為權(quán)威系數(shù)的可接受范圍為>0.7。權(quán)威系數(shù)由判斷依據(jù)和熟悉程度決定，權(quán)威系數(shù)=（判斷依據(jù)+熟悉程度）/2。本研究專家的判斷依據(jù)主要包括工作經(jīng)驗、理論分析、參考國內(nèi)外資料和個人感覺，影響程度分為大、中、小，分別賦予不同的量化值，見表1。專家對本研究的熟悉程度分為很不熟悉、不熟悉、一般熟悉、熟悉、很熟悉5個等級，分別賦值為0.2、0.4、0.6、0.8、1.0。專家意見協(xié)調(diào)程度通過協(xié)調(diào)系數(shù)和變異系數(shù)反映，變異系數(shù)取值越小，說明專家意見一致性越高，本研究以變異系數(shù)<25%作為指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)；協(xié)調(diào)系數(shù)取值范圍為0～1，得分越高則表明協(xié)調(diào)程度越好，即專家對指標(biāo)內(nèi)容的一致性越高。采用χ2檢驗比較專家協(xié)調(diào)系數(shù)。

表1 專家判斷依據(jù)賦值Table 1 Assignment of experts' judgment

2 結(jié)果

2.1 專家情況 15名專家平均年齡（41.3±6.5）歲；平均工作年限（16.9±6.9）年；5名職稱為中級，5名為副高級，5名為正高級；2名學(xué)歷為本科，8名為碩士研究生，5名為博士研究生；9名工作領(lǐng)域為全科，6名為精神科；4名工作單位為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，5名為精神衛(wèi)生中心，6名為綜合性醫(yī)院。

2.2 專家積極程度和權(quán)威程度 （1）專家積極程度：本研究兩輪專家函詢均發(fā)出15份問卷，回收15份問卷，且均為有效問卷，有效回收率均為100.0%。（2）專家權(quán)威程度：6個一級指標(biāo)的專家權(quán)威系數(shù)均>0.70，見表2。

表2 緊急處置指標(biāo)的6個一級指標(biāo)的專家權(quán)威系數(shù)Table 2 Authority coefficients of experts in assessing six domains

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 第1、2輪二級指標(biāo)的重要性協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.245（χ2=73.597，P<0.001）和0.278（χ2=100.197，P<0.001），第二輪大于第一輪，經(jīng)過兩輪咨詢專家協(xié)調(diào)程度有所提高，意見趨于一致。

2.4 兩輪專家函詢結(jié)果及指標(biāo)調(diào)整

2.4.1 第一輪專家函詢結(jié)果及指標(biāo)調(diào)整 經(jīng)過第一輪評議，各級指標(biāo)的均值、滿分率和變異系數(shù)情況見表3。經(jīng)過第一輪評議，未達(dá)到重要性賦值均數(shù)>3.5分、變異系數(shù)<25%、滿分率>20%的指標(biāo)包括一級指標(biāo)“4.人格異常”“6.家庭社會背景”，二級指標(biāo)都達(dá)標(biāo)。由于“4.人格異常”“6.家庭社會背景”下二級指標(biāo)都達(dá)標(biāo)，故未刪除這兩項一級指標(biāo)，并在第二輪評議向?qū)＜谊U述時提醒其注意一、二級指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性。根據(jù)專家補充的指標(biāo)內(nèi)容，增加指標(biāo)及調(diào)整內(nèi)容如下：（1）為一級指標(biāo)“3.疾病嚴(yán)重程度”補充注釋“3.疾病嚴(yán)重程度（包含自殺、攻擊行為）”；（2）一級指標(biāo)“3.疾病嚴(yán)重程度”下增設(shè)二級指標(biāo)“3.7外跑”“3.8患者主觀感受和意愿（如自覺極度痛苦急需治療）”；（3）一級指標(biāo)“4.人格異常”下增設(shè)二級指標(biāo)“4.3沖動型人格”；（4）一級指標(biāo)“5.軀體情況”下增設(shè)二級指標(biāo)“5.3精神藥物所致嚴(yán)重副作用”；（5）一級指標(biāo)“6.家庭社會背景”下二級指標(biāo)“6.2涉及虐待、侵害等犯罪情況”調(diào)整為“6.2涉及虐待、侵害等犯罪的嚴(yán)重惡劣家庭關(guān)系”。

表3 第一輪專家函詢指標(biāo)評分情況Table 3 Scores of indicators rated by experts in the first-round mail or email survey

2.4.2 第二輪專家函詢結(jié)果及指標(biāo)調(diào)整 第二輪專家函詢后各級指標(biāo)的均值、滿分率和變異系數(shù)情況見表4。第二輪評議中，二級指標(biāo)“1.2短時間情況惡化（1個月內(nèi)）”“2.1各類急性精神障礙（包括急性應(yīng)激障礙）（1個月內(nèi)）”“3.3自殺想法”“3.4自殺行為”“3.5暴力想法”“3.6暴力行為”“5.1需緊急處理的軀體問題”都獲得較高評分，其均值均>4.7分，滿分率均>70%，并且這些指標(biāo)的變異系數(shù)均<10%。經(jīng)過第二輪評議，各項指標(biāo)調(diào)整如下：（1）一級指標(biāo)“4.人格異常”“6.家庭社會背景”相較于第一輪評議，其重要性賦值提高，變異系數(shù)均<25%，故予以保留；（2）第一輪評議后增設(shè)的二級指標(biāo)“3.7外跑”“3.8患者主觀感受和意愿（如自覺極度痛苦急需治療）”“5.3精神藥物所致嚴(yán)重副作用”都滿足重要性賦值均數(shù)>3.5分、變異系數(shù)<25%、滿分率>20%的要求，故予以保留；（3）二級指標(biāo)“6.1家庭中出現(xiàn)符合需緊急處理情況”的變異系數(shù)為31.33%，故予以刪除。

表4 第二輪專家函詢指標(biāo)評分情況Table 4 Scores of indicators rated by experts in the second-round mail or email survey

2.4.3 專家函詢評議指標(biāo)確立 經(jīng)過兩輪專家評議，最終確立6項一級指標(biāo)、24項二級指標(biāo)。最終的指標(biāo)體系見表5。

表5 全科醫(yī)生需緊急處置的社區(qū)門診精神心理障礙患者的指標(biāo)Table 5 Final indicators of the system for identifying community-dwelling outpatients with mental disorders needing emergency management amid a public health emergency by general practitioners

3 討論

3.1 德爾菲法專家情況分析 德爾菲法是一種在意見和價值判斷領(lǐng)域內(nèi)有效的系統(tǒng)分析方法，其中對專家的選擇尤為重要。本研究由于涉及全科醫(yī)學(xué)與精神衛(wèi)生的學(xué)科交叉領(lǐng)域，且評議的指標(biāo)用于全科醫(yī)生對社區(qū)門診精神障礙患者的診療，故選取具有相關(guān)臨床診治經(jīng)驗的中級以上職稱醫(yī)師進行評議。同時，考慮邀請部分社區(qū)全科醫(yī)生參與指標(biāo)評議，故未對職稱和學(xué)歷做較高要求，但要求其具有參與精神及社區(qū)衛(wèi)生領(lǐng)域研究或管理的經(jīng)歷。本次研究中，受邀參加函詢評議的15名專家涵蓋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、精神衛(wèi)生中心和綜合性醫(yī)院的全科和精神科醫(yī)師，有13名專家具有碩士及以上學(xué)歷，10名專家為高級職稱，平均工作年限在16年以上。

專家積極程度方面，本研究中發(fā)出的15名專家的函詢均有反饋，問卷回收率100.0%，反映專家對參與本研究較為積極。專家權(quán)威程度方面，專家權(quán)威系數(shù)平均值為0.83，均超過0.7，指標(biāo)的權(quán)威系數(shù)較高，表明專家對咨詢內(nèi)容較為熟悉。專家協(xié)調(diào)程度方面，第一輪和第二輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別0.245、0.278，有所提高，提示經(jīng)過兩輪評議，專家意見有所趨于一致，但整體一致性程度一般。分析其原因：本研究涉及全科與精神醫(yī)學(xué)交叉部分的內(nèi)容，缺乏相應(yīng)的指標(biāo)研究，且受邀專家涉及全科、精神科不同領(lǐng)域，故其對各項指標(biāo)的評議存在不同意見。其中一級指標(biāo)“4.人格異常”下設(shè)的所有二級指標(biāo)變異系數(shù)都超過20%，一級指標(biāo)“6.家庭社會背景”下設(shè)的二級指標(biāo)“6.1家庭中出現(xiàn)符合需緊急處理情況”超過25%。

3.2 評議指標(biāo)確立和調(diào)整情況分析 經(jīng)過兩輪咨詢，最終確立的二級指標(biāo)“1.2短時間情況惡化”“2.1各類急性精神障礙（包括急性應(yīng)激障礙）（1個月內(nèi)）”“3.3自殺想法”“3.4自殺行為”“3.5暴力想法”“3.6暴力行為”“5.1需緊急處理的軀體問題”都獲得較高評分，其均值都>4.7分，滿分率都>70%，并且這些指標(biāo)的變異系數(shù)都<10%。提示專家認(rèn)為突發(fā)的精神疾病或病情變化、嚴(yán)重的軀體問題及患者存在自殺、暴力傾向或行為都必須納入緊急治療或轉(zhuǎn)診范疇，其意見較為一致。結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生對于軀體問題、自殺和暴力風(fēng)險關(guān)注和評估不足，提示全科醫(yī)生需加強對這些內(nèi)容的緊急評估關(guān)注和技巧。而相較于以上指標(biāo)，“2.5社會心理危機（重大災(zāi)害、事故，嚴(yán)重傳染病流行）”的均值為4.4分，滿分率為53.33%，變異系數(shù)為16.75%。這提示在突發(fā)公共事件，如新冠肺炎疫情下，全科醫(yī)生對于社區(qū)門診精神障礙患者的緊急處置，還需結(jié)合事件性質(zhì)和可協(xié)調(diào)公共資源等，進行患者的進一步分層管理，如對疫情下合并精神障礙的疑似或確診感染者進行針對性的轉(zhuǎn)診隔離和治療。

指標(biāo)調(diào)整方面，第一輪評議后增設(shè)的二級指標(biāo)“3.7外跑”“3.8患者主觀感受和意愿（如自覺極度痛苦急需治療）”“5.3精神藥物所致嚴(yán)重副作用”，經(jīng)第二輪評議都達(dá)標(biāo)，被保留。這提示社區(qū)門診精神障礙患者的緊急處置取決于患者的內(nèi)在自我感受和具體外在行為，同時需注意藥物不良反應(yīng)。在第一輪評議中一級指標(biāo)“4.人格異常”“6.家庭社會背景”未能同時滿足重要性賦值均數(shù)>3.5分、變異系數(shù)<25%、滿分率>20%的要求，經(jīng)第二輪問卷中提示專家注意評分時一、二級指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性后，其評議結(jié)果達(dá)標(biāo)。而這兩項一級指標(biāo)“4.人格異常”“6.家庭社會背景”下設(shè)的二級指標(biāo)，除“6.2涉及虐待、侵害等犯罪的嚴(yán)重惡劣家庭關(guān)系”外，變異系數(shù)都超過20%，提示在對社區(qū)患者進行精神評估時，人格和家庭社會背景的緊急評估方面可能仍有一定爭議。第二輪評議中二級指標(biāo)“6.1家庭中出現(xiàn)符合需緊急處理情況”的重要性賦值雖達(dá)到4.00分，但變異系數(shù)為31.33%，最終刪除。這可能是由于全科醫(yī)生服務(wù)覆蓋患者家庭成員的職能［16］，導(dǎo)致各專家對社區(qū)全科門診中患者的家庭成員出現(xiàn)精神問題是否需全科醫(yī)生緊急處置存在意見不一致。有研究對國內(nèi)某地區(qū)重型精神病患者家屬進行情緒問題調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，其比普通人群存在更加明顯的焦慮、抑郁情況［17］。這提示關(guān)于患者家庭情況的相關(guān)緊急評估指標(biāo)的定義和范疇也有待進一步深入研究。

值得注意的是，二級指標(biāo)“2.4兒童和青少年的心理問題”的重要性賦值為3.87分，滿分率為26.67%，總體評分偏低。后續(xù)訪談?wù){(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)全科門診中很少有兒童和青少年因精神問題前來就診，這可能影響了其緊急評估的重要程度。但有研究提示，對于青少年、兒童的心理問題，全科診治方面的關(guān)注度較高，但缺乏青少年、兒童心理問題的全科指南［18］，故相關(guān)問題值得繼續(xù)深入研究。

綜上，經(jīng)德爾菲專家咨詢論證，全科醫(yī)生需緊急處置的社區(qū)門診精神障礙患者的評估指標(biāo)包含精神癥狀、精神疾病診斷、精神疾病嚴(yán)重程度、人格異常、軀體情況、家庭社會背景共6個方面的24項具體指標(biāo)內(nèi)容。其中，對于部分評估指標(biāo)，如人格異常、家庭社會背景及兒童和青少年的心理問題的評估方式和指標(biāo)范疇，以及本研究確立評估指標(biāo)的應(yīng)用價值有待今后進一步研究，如整合區(qū)域內(nèi)可及資源對社區(qū)急重癥患者的轉(zhuǎn)診和收治等干預(yù)模式進行構(gòu)建和評估，進而對全科醫(yī)生識別社區(qū)門診精神障礙患者的緊急處置指標(biāo)進一步分層和完善。

作者貢獻(xiàn)：張含之、于德華負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析；張含之、劉懷磊、彭楊楊、郭愛珍負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集和整理；張含之、金花負(fù)責(zé)統(tǒng)計學(xué)處理；張含之負(fù)責(zé)論文撰寫和論文修訂；于德華對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。