應用名義小組技術構建基于初級保健服務需求的2型糖尿病患者健康教育框架

林愷，姚彌，謝潔瑩，元剛，紀欣鑫，陳永松

近期研究數據顯示，中國成年人總糖尿病患病率已達12.8%，糖尿病前期患病率達到35.2%［1］。在中國農村等基層地區，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）總患病率、知曉率、治療率及控制率（糖化血紅蛋白<7.0%）分別為7.3%、57.3%、48.4%及21.0%［2］。T2DM需要終身治療，科學規范的全生命周期健康管理是關鍵［3-4］。有效的糖尿病自我管理教育和支持（DSME/S）可以協助糖尿病人群實現優質疾病管理和維持自身健康行為［5］。然而，我國糖尿病教育和管理現狀存在諸多問題，如：教育內容單調、缺少系統評估和隨訪、教育與行為改變脫節、脫離患者需求、缺乏個體化的教育和飲食與運動計劃，以及制定的糖尿病自我管理教育計劃無法很好落實等［6］。此外，大部分T2DM指南的健康教育建議忽視初級保健特征及需求，亦未提供本土化調整方案［7］，這也是導致基層健康教育事倍功半、指南建議落地困難的另一個重要原因。將科學證據轉化為臨床實踐，其循證過程的透明度甚至比證據本身的透明度更重要。然而，如何更好地做到這一點仍存在爭議［8］。近年來，國內外有研究將名義小組技術（nominal group technique，NGT）應用于全科醫學的教學和實踐質量改進中，收效良好［9-11］。NGT是一種群體決策方法（determinants of group judgment），1971年由Andre L. Delbecq和Andrew H.Van de Ven開發，適用于在復雜的群體決策環境下達成共識［12］。同時，NGT可以一種透明和結構化的方式引發證據和聚合決策偏好。其討論架構促進個體獨立思考，平衡認知水平差異，最終產生帶有優先級別的定性數據，提供共識水平的重要結果［13］。初級保健門診是進行T2DM健康教育的重要場所［14］，患者需求相對較高［15］。本研究針對其患者流動性大，停留時間短，共病復雜，健康素養偏低，健康教育存在隨意、盲目及碎片化等問題［16］，在現有循證指南基礎上，應用NGT構建基于初級保健門診服務需求的T2DM健康教育框架（簡稱“框架”），并進行內涵拓展。研究旨在提升基層健康專業人員針對不同患者個體進行健康教育的能力，同時以T2DM這一社區常見病為實例，推廣適宜全科醫學的科研方法學思路，倡導臨床指南重視基層醫療環境的規范化和本土化。

1 對象與方法

1.1 研究設計與研究問題 本研究經汕頭大學醫學院第一附屬醫院倫理委員會審核批準（審批號：汕大醫附一院-科研-第2019098號）。研究流程設計由兩名在全科醫學和慢性病管理方面有深入研究且具備NGT實踐經驗的醫學研究人員，基于原始NGT的理念［17］進行。根據RANKIN等［10］在2016年發表的流程實踐改進建議，結合組織者對會議組織可行性的評估，對NGT會議流程進行優化［11］。研究以《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》［18］和《中國2型糖尿病自我管理處方專家共識（2017年版）》［6］為依據，結合NGT會議參與者的認知決策，探討現有循證依據的重要性和可行性，構建基于初級保健服務需求的“框架”。

1.2 NGT方案

1.2.1 參與者招募 于2020年9—10月，采用目的性抽樣的方法，通過電子郵件和實時通信軟件向國內不同背景的健康專業人員發出邀請。原則上，要求受邀者具有本科及以上學歷并在社區門診工作，或具備一定的國內初級保健相關臨床、科研、管理、服務工作經驗。經組織者聯系后，無法通過線上方式參與或無法全程參會的報名人員被排除。計劃招募3個以上NGT小組，每組6～8名成員［19］。分組與招募同時進行，按照參與者專業背景、參與時間進行分組，每次NGT小組會議用時約120 min。

1.2.2 NGT會議開展 NGT核心要素包括：一個研究問題相關的討論主題，以引起適度思考；一組任務為導向的參與者，具有討論主題的相關專業知識；了解流程的主持人，但不參與實質討論。各組在組織者的主持下完成5個步驟的群體決策流程。（1）沉默與產生想法：安靜獨立地思考后，參與者記下自己對問題的“所有”想法。（2）循環提出想法：小組主持人組織參與者依次提出想法，直到所有的想法都被記錄下來，或者小組確定其已經產生了足夠數量的想法。（3）討論并匯總關鍵詞：小組內討論列表上的每個想法，以便參與者清楚其含義，并進行關鍵詞的匯總。（4）投票：參與者獨立確定關鍵詞優先級，然后根據各自的決策偏好進行排序投票，要求根據重要性和可行性選出排名前10位。（5）賦值排序：根據投票結果進行關鍵詞賦值和數據分析，基于數據分析結果進行關鍵詞排序；現場反饋排序結果，并與所有參與者確認。所獲得的各小組排序作為第1輪排序結果，匯總后用于第2輪排序。

1.2.3 數據采集與分析 為最大限度包含來自全國各地、具有不同背景的健康專業工作者，組織者采取線上方式開展NGT會議。在征得參與者同意的前提下，進行會議錄制。在完成計劃的3個NGT小組后，由研究人員討論樣本，判斷是否達到數據飽和，并能夠獲取足夠信息以得出研究結論［20］。

1.2.3.1 定性數據分析 （1）關鍵詞編碼：各組第1輪排序的結果列表中，關鍵詞數量和內涵各不相同。每次會議結束后，組織者對會議語音記錄進行轉錄，并導入軟 件（MAXQDA Analytics Pro，VERBI software，2020）進行定性分析。由兩名研究人員基于各組NGT結果列表審查記錄，進行關鍵詞編碼、重新編碼，并討論初步分析結果。（2）相似關鍵詞處理：將至少在兩組結果列表中出現“同名或意義相似”關鍵詞定義為“相似關鍵詞”，對照原始討論記錄進行分析、合并操作［21］。操作原則為：①同組不合并；②對不同組的相似關鍵詞分別給予解釋，若兩個關鍵詞存在明顯差異或僅有小部分交集，則分別保留并作描述性說明；③若不同組的兩個關鍵詞解釋重疊，則選取概念更為廣泛的關鍵詞作合并處理，以合并后的關鍵詞參與匯總編碼。對所有NGT小組會議記錄做處理和匯總，最終產生重編碼關鍵詞（NC）列表。由兩名有經驗的第三方研究者基于NC列表和轉錄文本進行討論、校對。（3）主題分析與內涵拓展：整理所有小組討論記錄和原始會議資料，采用文本歸類和提取主題的方式對參與者的想法進行類屬分析。基于現有指南，對NC進行主題分析和內涵拓展［3，6，18］。將確立的主題與有經驗的第三方研究者進行討論，對捕捉到的數據達成一致意見，以確保分析主題捕捉到了能夠支撐NC內涵拓展和結果排名原因的相關數據，且數據具有多樣性和深度。

1.2.3.2 定量數據分析 NGT小組原始投票數據采用Excel 2021軟件進行描述性統計分析，計數資料采用頻數分布，以相對數表示。（1）第1輪排序以計算平均綜合得分的方式進行，關鍵詞平均綜合得分=（∑頻數×權值）/選擇人次。其反映了關鍵詞在組內的綜合排名情況，得分越高表明其在組內的綜合排序越靠前。（2）第2輪排序前，由1名未參與小組討論的工作人員將定性分析后獲取的NC代入小組的原始關鍵詞列表。根據各原始關鍵詞組內綜合排序情況，對NC賦值。賦值方法為：①選擇各組平均綜合得分前12位的NC，由高到低分別賦值；②平均綜合得分最高的NC賦值為12分，最低1分，賦值范圍為1～12分（有序變量）；③相同排序賦予相同的分值，并按照順位跳過下一個分值。比如，有兩個NC同為平均綜合得分最高，組內排序并列第1位，則均賦值12分，接下來排序第3位的NC賦值10分，以此類推。（3）將各組NC賦值求和，得到NC列表的總體賦值，以此進行第2輪排序。第2輪排序后，根據賦值的四分位數進行分層，以獲得等級框架。

2 結果

2.1 NGT小組成員特征 通過招募，參與NGT的小組成員共23例。其中，男13例（56.5%）、女10例（43.5%），全科醫生14例（60.9%），執業地點為基層醫療衛生機構15例（65.2%），具體情況見表1。

表1 NGT小組成員特征Table 1 Characteristics of participants of the meetings conducted using the NGT

2.2 NGT結果 在3組NGT會議后，共獲取獨立關鍵詞56個，第1、2、3組確定的關鍵詞個數分別為18、23、15個，其中76.79%（43個）至少在兩組出現。當完成第3組NGT會議后沒有出現更多新的關鍵詞，研究者判斷信息已取得相對飽和。最終確立包含28個關鍵詞的NC列表，經主題分析可歸類為5個主題，分別為糖尿病相關知識、自我管理、社區管理、多病共病管理、治療和用藥。NC列表及內涵拓展、歸屬主題分析見網址https://www.chinagp.net/magazine/inforDetails?id=2575&column_Type=66。

2.3 第2輪NC排序結果 NC1～NC22及其第二輪排序見圖1；NC23～NC28的賦值總分均為0分，代表無人選擇。最終確定的具有等級屬性的建議框架，包括A（NC1～NC4）、B（NC5～NC9）、C（NC10～NC19）、D（NC20～NC28）4個等級（表2）。其中，A等級4個關鍵詞的平均綜合得分之和占整體得分的45.69%，B、C、D等級分別占28.58%、24.37%、1.26%。桑基圖揭示了NC1～NC28與相關主題、等級框架的流量狀況（圖2）。

圖1 NC列表與平均綜合得分排序Figure 1 The list of network coded keywords and their mean rank scores

圖2 NC與相關主題、等級框架的流量狀況Figure 2 Themes of network coded keywords and prioritization of outcomes

表2 T2DM健康教育內容優先級框架Table 2 Priority of the four hierarchies of the primary care needs-based T2DM health education services framework

3 討論

T2DM由于其高發病率、高并發癥發生率、高致殘率、高共病率的特點，以及低知曉率、低治療率、低控制率的現狀，成為我國未來20年內20個重點關注的公共衛生問題之一［22］。有效的糖尿病自我管理與規范化的健康教育和支持密切相關［5］。因此，規范化和本土化的糖尿病教育內容非常重要，其有助于提高基層健康專業人員針對不同患者個體進行健康教育的能力［18］。

3.1 應用NGT群體決策的結果進行“框架”構建 本研究應用NGT進行群體決策，基于現有循證指南和專家共識進一步獲取T2DM健康教育的28個NC，歸類于5個領域主題；同時，分析NGT會議過程中小組成員的決策偏好，對結果的“重要性和可行性”進行賦值、排序、分層，最終確立A、B、C、D 4個等級的“框架”。該“框架”是由3組具備初級保健實踐經驗的健康專業人員在NGT會議架構下達到認知平衡并做出決策，最終綜合定性與定量分析，對決策結果進行排序的結果。數據分析過程中，定性分析有助于對28個NC和5個領域主題作內涵拓展。因此，本研究通過NGT群體決策構建的“框架”具有較高共識度，并可以解釋參加者個體優先度傾向。

“框架”中優先級為A的4個關鍵詞的平均綜合得分之和占整體的45.69%，代表臨床工作中的優先度極高。優先級為D的9個關鍵詞平均綜合得分之和占整體1.26%，代表臨床工作中的優先度極低。基于《中國2型糖尿病自我管理處方專家共識（2017年版）》中健康教育者應重點把握的4個關鍵時機［6］，本研究的“框架”內容可作為健康教育相關內容的補充和參考。研究建議，基層健康專業人員可參考“框架”優先級及4個關鍵時機（首診時、定期評估時、管理方案發生改變時和出現復雜因素時），適時進行優先級相應內容的健康教育。

3.2 應用NGT構建的“框架”有助于臨床指南與實踐達成更高一致性 對患者專業化的健康教育涉及多學科知識，實施健康教育的團隊應由內分泌科醫師、營養師、糖尿病專科護士組成［6］。目前，我國部分地區的初級保健環境已逐漸具備“跨專業教育和合作實踐”（IPE/C）的條件。然而，初級保健工作環境常被認為是一個龐大而復雜的群體決策環境［23-24］，我國大部分指南的健康教育忽視初級保健特征及需求。

根據RANKIN等［10］的NGT流程改進建議，研究者在NGT設計過程中進行優化和調整，探索可適應中國初級保健背景的群體決策方法。首先，NGT會議通過線上方式招募成員和組織進行，極大程度降低了參會“門檻”；對招募對象采用目的性抽樣，確保23例參與者具備不同健康專業背景，并且均對研究問題具有一定經驗和理解。此外，討論前提供文獻綜述并且這些證據支持決策者的“經驗和認知”，可使不同小組群體決策結果一致性更高［8］。因此，會議前組織者還通過微信的方式向所有參與者發放相關資料，包括NGT流程和循證醫學資料。另一方面，有研究表明NGT群體決策的共識度主要受群體構成的影響［8］，因此在NGT小組成員分配過程中，全科醫生作為初級保健門診中實施健康教育的主體，其人數上占較主導的地位。第2輪排序后，研究者可對比平均綜合得分排序結果與賦值排序結果，檢驗差異；對存在的差異通過后期定性分析討論內容，明確其內涵或原因。

初級保健屬于復雜的群體決策環境，上述基于NGT流程的改良措施較好地均衡了決策前后個體和小組間的異質性，有助于指南與臨床實踐達成更高一致性。

3.3 NGT應用于基層醫療研究有望成為循證醫學的突破口 循證醫學高度重視基于隨機對照試驗和高質量綜述的指南，將其作為優質臨床證據集合。在實踐背景下，循證指南可以幫助健康專業人員以最有效方式開展臨床工作，而個體使用者傾向于選擇自身經驗和認知中重要的結果。根據實踐環境提供合適的本土化方案是關鍵步驟，可以提高某些建議在實踐環境中的可行性和效果［7］。

一項研究對NGT以多種形式應用于醫療共同決策的效果進行了實證研究，認為NGT適用于需要從微觀角度對信息進行反復交流最終達成共識的交互式動態過程［8］。同時，該決策過程有優化特性，多學科群體能在集思廣益基礎上獲得比較符合初級保健服務需求的臨床證據［25］。本研究考慮初級保健門診T2DM健康教育的過程、方法和資源影響，嘗試從多元健康專業人員的角度共同決策。從桑基圖的流量狀況可以看出，優先等級越高的健康教育關鍵詞，其獲得的流量（即決策的支持度）越高，體現了群體決策結果和個體偏好的一致性。

借助NGT在醫學研究領域的運用，建立一種交互式動態的偏好集模型，形成雙向反饋、具有共同決策價值的工具。這一思路可以代替非結構化專家共識，引導指南規范化和本土化并進行科學性升級。其雖不如高等級循證依據般嚴謹，但在現實資源有限的背景下卻是實用的，有望成為現階段我國初級保健服務循證醫學研究的突破口。

3.4 研究的啟示與局限 本研究應用NGT構建的基于初級保健需求的指導性建議框架，以循證方式提供具備一定科學依據的T2DM健康教育優先度分層框架和內容，在國內具有一定創新性。同時，使用NGT具有成本低、耗時少的特點，其會議架構可以平衡認知水平差距，每個NGT小組都會對事項優先度進行排序，最終運用結構化評估方法協助達成群體決策［17］。因此，NGT用于群體決策的方式適合當下我國初級保健發展的科研需求。

在使用NGT進行研究和培訓的過程中，本研究亦吸引了不少基層醫療工作者參與方法學的學習。學習者后期反饋：除了科研，在日常工作中還有很多合適的應用場景，非常愿意對方法學開展進一步學習。因此，本研究組也期望NGT作為循證醫學“接地氣”的補充方法得到推廣，促進基層醫療采用NGT開展相關研究。

本研究也存在一定局限性。受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，NGT會議采用線上形式展開，此前未有證據表明NGT適合線上開展，該研究設計相當于一次嘗試并取得一定成效。此外，決策成員中缺少社區護理人員參與，可能與招募的宣傳方式有關。在未來的研究中，計劃擴大人員招募和分組，進一步完善“框架”分層，將其應用到臨床并收集反饋，以獲取更充分臨床實證數據。

綜上所述，本研究以T2DM這一社區常見病為實例，倡導臨床指南重視基層醫療環境的規范化和本土化，推廣適宜全科醫學的科研方法學思路。研究中使用的NGT流程設計有望進一步結合相關專業人員培訓，進行方法學的外推和反復實踐改善，并運用到我國初級保健各類復雜決策場景中。

作者貢獻：林愷進行文章的構思與設計，負責數據統計分析，撰寫論文；林愷、姚彌進行研究的實施與可行性分析，并對結果進行分析與解釋；姚彌進行英文修訂；謝潔瑩、元剛進行數據收集；紀欣鑫進行數據整理；陳永松進行論文審核與修訂。

本文無利益沖突。