全科醫(yī)學(xué)師資對(duì)全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育現(xiàn)狀看法的定性研究

尤叢蕾，姚彌，齊建光

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，全科醫(yī)生在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中扮演著越來(lái)越重要的角色。加快全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)是分級(jí)診療模式順利實(shí)施和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的前提。全科醫(yī)生的配置數(shù)量、綜合素質(zhì)和服務(wù)水平影響著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育分為4種形式：高等學(xué)歷教育，包括本科、研究生教育；全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱全科規(guī)培），又稱全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育；全科醫(yī)生崗位（轉(zhuǎn)崗）培訓(xùn)；全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育（簡(jiǎn)稱全科繼教）［1］。全科繼教有別于其他3種教育形式，包括任何旨在維持、發(fā)展或提高全科醫(yī)生知識(shí)、技能、專業(yè)素養(yǎng)，以助力其為患者、公眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的活動(dòng)［2］。全科繼教是全科醫(yī)生從業(yè)后獲取新理論、新知識(shí)、新技術(shù)和新方法的重要途徑，也是全科醫(yī)生職業(yè)生涯發(fā)展的前提保障和持久動(dòng)力［3］。開(kāi)展高質(zhì)量的全科繼教對(duì)于提升全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力、加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)等具有重要意義［4］。

目前，我國(guó)全科繼教相關(guān)研究以文獻(xiàn)綜述和定量研究為主，并以全科醫(yī)生為主要研究對(duì)象［5-7］。作為全科繼教的重要參與方，全科醫(yī)學(xué)師資對(duì)全科繼教現(xiàn)狀的看法和建議，對(duì)于推進(jìn)全科繼教全面、深入發(fā)展起著重要的作用。近年來(lái)，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)師資建設(shè)領(lǐng)域的研究主要圍繞全科規(guī)培展開(kāi)［8-10］，鮮有研究者依據(jù)全科醫(yī)學(xué)教育形式的不同對(duì)全科醫(yī)學(xué)師資建設(shè)路徑進(jìn)行差異化探索。由于全科繼教是成人式教育［11］，具有便利性、相關(guān)性、個(gè)性化、系統(tǒng)化等特點(diǎn)［12］，師資隊(duì)伍應(yīng)具備怎樣的要求和特色值得深入探討。鑒于我國(guó)迄今全科醫(yī)學(xué)師資視角下的全科繼教體系建設(shè)和質(zhì)量提升相關(guān)研究較少，本研究采用定性研究的方法，以全科醫(yī)學(xué)師資作為研究對(duì)象，通過(guò)了解其對(duì)我國(guó)全科繼教現(xiàn)狀的看法并探討全科繼教師資內(nèi)涵，旨在為進(jìn)一步改善和提高全科繼教質(zhì)量提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用滾雪球式抽樣和目的性抽樣法選取訪談對(duì)象。2020年11月至2021年2月通過(guò)電子郵件和即時(shí)通信軟件有針對(duì)性地向國(guó)內(nèi)不同學(xué)科背景的全科醫(yī)學(xué)師資發(fā)出邀請(qǐng)。受邀者須具有本科及以上學(xué)歷，中級(jí)（含）以上專業(yè)技術(shù)職稱（參考2012年原衛(wèi)生部印發(fā)的《全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)實(shí)施意見(jiàn)（試行）》中對(duì)全科醫(yī)學(xué)師資的要求），且具有豐富的全科繼教培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)（從事全科繼教培訓(xùn)工作≥3年、通過(guò)全科繼教項(xiàng)目累計(jì)培訓(xùn)全科醫(yī)生≥300例）。以性別（男、女比例接近1∶1）、職稱〔涵蓋中級(jí)（主治醫(yī)師/講師）、副高級(jí)（副主任醫(yī)師/副教授）及正高級(jí)（主任醫(yī)師/教授）〕和地域（地區(qū)組織開(kāi)展了較多的全科繼教培訓(xùn)）為依據(jù)對(duì)有意愿參與本研究的全科醫(yī)學(xué)師資進(jìn)行遴選，盡可能使不同特征的樣本均勻分布［13］。通過(guò)電子郵件向確定受訪的全科醫(yī)學(xué)師資發(fā)送知情同意書(shū)，簽署后的知情同意書(shū)通過(guò)電子郵件返回給研究者。研究樣本量的確定以受訪者所提供的資料重復(fù)出現(xiàn)、不再出現(xiàn)新的重要信息，且資料分析時(shí)不再有新的編碼、主題呈現(xiàn)（資料飽和）為標(biāo)準(zhǔn)。本研究已通過(guò)北京大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：2021科研052）。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談數(shù)據(jù)收集 研究人員通過(guò)文獻(xiàn)回顧［14-17］制定訪談提綱，邀請(qǐng)全科繼教領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)訪談提綱進(jìn)行審閱并提出建議或意見(jiàn)。在正式訪談前，選取2例全科醫(yī)學(xué)師資進(jìn)行預(yù)訪談，以檢驗(yàn)訪談提綱質(zhì)量。根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果，對(duì)訪談問(wèn)題的設(shè)置和表述進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以使訪談提綱盡可能全面、深入、思路清晰。最終形成的訪談提綱見(jiàn)表1。主持人與受訪者進(jìn)行訪談前溝通，并約定訪談時(shí)間。在正式訪談前3 d，主持人通過(guò)電子郵件將訪談提綱發(fā)送給受訪者。主持人與受訪者按照約定的時(shí)間在安靜、獨(dú)立、網(wǎng)絡(luò)通暢的環(huán)境中通過(guò)線上視頻進(jìn)行一對(duì)一的半結(jié)構(gòu)化深度訪談。訪談開(kāi)始前，主持人向受訪者說(shuō)明本研究的目的、意義和方法；告知受訪者訪談內(nèi)容需錄音留存，并征得其明確同意。訪談過(guò)程中，主持人根據(jù)訪談提綱指引和受訪者實(shí)際情況，對(duì)提問(wèn)順序和方式做靈活調(diào)整，對(duì)有價(jià)值的問(wèn)題進(jìn)行適當(dāng)追問(wèn)。同時(shí)對(duì)受訪者的任何語(yǔ)言予以尊重、不加評(píng)判，不對(duì)其施加任何誘導(dǎo)或干預(yù)。訪談過(guò)程全程錄音，并由第2主持人做好訪談筆錄。每次訪談的時(shí)間為45～60 min。為保護(hù)受訪者隱私，受訪者的姓名均以編號(hào)代替。

表1 訪談提綱Table 1 The interview guide

1.2.2 資料整理與分析 于訪談結(jié)束2 d內(nèi)，反復(fù)聽(tīng)錄音，并將錄音逐字轉(zhuǎn)錄為文本資料。2名研究者對(duì)文本資料進(jìn)行審查后，使用NVivo 12軟件對(duì)資料中出現(xiàn)的概念進(jìn)行歸納、編碼，采用主題框架分析法對(duì)資料進(jìn)行分析［18］。首先，隨機(jī)選取2份文本資料，由2名研究者獨(dú)立對(duì)其進(jìn)行編碼。接著，2名研究者通過(guò)對(duì)編碼結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，對(duì)編碼結(jié)果中存在的分歧點(diǎn)進(jìn)行討論以達(dá)成共識(shí)，在此基礎(chǔ)上，確立研究的分析框架。然后，使用此分析框架對(duì)后續(xù)文本資料進(jìn)行編碼，并根據(jù)編碼的相似性和差異性將其整理到一個(gè)矩陣中。通過(guò)查看矩陣，并在編碼中尋找、建立聯(lián)系，最終確立主題和各主題下的子主題。將提煉的主題和各主題下的子主題通過(guò)電子郵件發(fā)送給隨機(jī)選取的3例受訪者以征求其意見(jiàn)，受訪者均對(duì)分析結(jié)果表示認(rèn)可，認(rèn)為結(jié)果無(wú)須修改。本研究按照國(guó)際公認(rèn)的定性研究報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)（COREQ）對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行報(bào)告［19］。

2 結(jié)果

2.1 受訪者基本情況 共納入10例全科醫(yī)學(xué)師資，其中，男6例，女4例；年齡29～49歲，平均年齡（38.7±5.8）歲；5例來(lái)自廣東省，3例來(lái)自北京市，1例來(lái)自上海市，1例來(lái)自四川?。?例職稱為主治醫(yī)師，2例為副主任醫(yī)師，1例為主任醫(yī)師，1例為講師；學(xué)歷為本科、碩士研究生、博士研究生者分別有2、6、2例；9例在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療工作，1例就職于高等院校；2例有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作經(jīng)歷；從事全科繼教培訓(xùn)工作的年限為4～12年，平均年限（7.8±2.8）年。受訪全科醫(yī)學(xué)師資基本情況，見(jiàn)表2。

表2 受訪全科醫(yī)學(xué)師資基本情況Table 2 Participants characteristics

2.2 訪談結(jié)果 共提煉出5個(gè)主題。除主題3和4包含2個(gè)子主題外，其余3個(gè)主題下各有3個(gè)子主題，見(jiàn)表3。

表3 主題及分支子主題Table 3 Themes and subthemes

2.2.1 主題1：全科醫(yī)生方因素影響全科繼教培訓(xùn)效果

2.2.1.1 全科醫(yī)生基本功薄弱 全科醫(yī)生基本功薄弱是受訪者普遍提及的影響全科繼教培訓(xùn)效果的因素。全科醫(yī)生基本功薄弱之處主要體現(xiàn)在專業(yè)知識(shí)欠缺、診療能力不足和全科理念缺乏三方面。受訪者2：“我發(fā)現(xiàn)社區(qū)來(lái)轉(zhuǎn)崗的醫(yī)生，問(wèn)他們糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有能回答完全/拿滿分的，這個(gè)應(yīng)該是最簡(jiǎn)單、最基礎(chǔ)的。有一些醫(yī)生在數(shù)值上模糊，還有一些醫(yī)生對(duì)低血糖的概念也不清晰?！?/p>

2.2.1.2 全科醫(yī)生缺乏時(shí)間，參與全科繼教的積極性不高 部分受訪者指出，日常工作繁重、社會(huì)角色增加所致的時(shí)間缺乏使全科醫(yī)生學(xué)習(xí)動(dòng)力不足、投入學(xué)習(xí)的時(shí)間較少，這也使得全科繼教培訓(xùn)效果打了“折扣”。受訪者9：“很多社區(qū)日常工作繁忙，工作時(shí)間走不開(kāi)，參加培訓(xùn)需要占用休息時(shí)間。他們沒(méi)有太多時(shí)間去參與學(xué)習(xí)，還有其他的事情會(huì)讓他們分心，比如家庭?！?/p>

2.2.1.3 不同全科醫(yī)生間差異明顯 不同全科醫(yī)生在學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、能力水平和生源背景方面的差異也被認(rèn)為是影響全科繼教培訓(xùn)效果的重要因素。受訪者指出不同全科醫(yī)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)有強(qiáng)弱之分、能力水平有高低之分、對(duì)全科繼教培訓(xùn)的需求有大小之分、對(duì)于全科繼教培訓(xùn)的關(guān)注點(diǎn)和興趣點(diǎn)亦不同，而上述差異均導(dǎo)致其對(duì)全科繼教培訓(xùn)的接受和認(rèn)可程度也存在著較大差別。受訪者6：“我們培訓(xùn)過(guò)的人員可分為三個(gè)層次。第一個(gè)層次是有比較良好本科教育背景的，比如全科定向生，他們對(duì)全科醫(yī)學(xué)有一定的了解，也有自己的學(xué)習(xí)興趣。第二個(gè)層次是已經(jīng)工作的全科醫(yī)生，或者是完成了規(guī)培的全科醫(yī)生。他們?cè)趯W(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)方面，相比第一層次的人會(huì)弱一點(diǎn)，但因工作需要，他們也會(huì)想要去學(xué)習(xí)，那么對(duì)他們進(jìn)行培訓(xùn)就更需要去了解他們的動(dòng)機(jī)。最后，我個(gè)人認(rèn)為動(dòng)力最低的，像轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的、專科培訓(xùn)的，他們的工作內(nèi)容和培訓(xùn)內(nèi)容關(guān)系不大，可能是因?yàn)槭盏饺蝿?wù)來(lái)參加培訓(xùn)的?！?/p>

但全科醫(yī)學(xué)師資也強(qiáng)調(diào)，能力水平參差不齊、學(xué)習(xí)動(dòng)力不足的問(wèn)題并非僅存在于全科醫(yī)生群體，任何一個(gè)職業(yè)群體中的不同個(gè)體之間均存在差異，若將此問(wèn)題在全科醫(yī)生群體中過(guò)度渲染和夸大必然是有失偏頗的。受訪者認(rèn)為不應(yīng)對(duì)全科醫(yī)生持有偏見(jiàn)，全科醫(yī)生只是在執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式上不同于?？漆t(yī)生。受訪者4：“全科醫(yī)生跟其他醫(yī)生相比真的沒(méi)區(qū)別。我同意一些反饋說(shuō)全科醫(yī)生能力差、動(dòng)力不足等等，但是以我有限的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，我覺(jué)得任何群體都一樣。學(xué)員里面總會(huì)有水平高的和水平低的，有動(dòng)力足的和動(dòng)力不足的，有愿意付出努力學(xué)習(xí)的，有不愿意付出努力學(xué)習(xí)的，這是人群的‘正態(tài)分布’?！?/p>

2.2.2 主題2：全科繼教師資隊(duì)伍建設(shè)和管理存在不足

2.2.2.1 師資來(lái)源復(fù)雜且存在爭(zhēng)議 在談及全科繼教師資來(lái)源時(shí)，受訪者表示目前全科繼教師資隊(duì)伍主要由三部分人員組成：一是?？漆t(yī)生，二是國(guó)外全科醫(yī)學(xué)專家，三是來(lái)自三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或基層的全科醫(yī)生。僅少數(shù)受訪者認(rèn)為全科醫(yī)生因?qū)I(yè)、職責(zé)匹配度高而更加勝任全科繼教教學(xué)工作，或全科醫(yī)生更喜歡聆聽(tīng)全科醫(yī)生授課。受訪者9：“我現(xiàn)在所了解的全科醫(yī)生的培訓(xùn)都是以專科醫(yī)生作為主要師資，全科醫(yī)生來(lái)講課的非常少，因?yàn)榇蠹矣X(jué)得全科醫(yī)生不夠?qū)I(yè)?！倍鄶?shù)受訪者指出?？漆t(yī)生可作為全科繼教師資，且當(dāng)前全科繼教師資隊(duì)伍需要?？漆t(yī)生來(lái)充實(shí)，甚至現(xiàn)階段其可能是全科繼教師資隊(duì)伍的主力軍。受訪者3：“全科醫(yī)學(xué)現(xiàn)階段還是需要?？漆t(yī)生來(lái)做師資的。全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生各有所長(zhǎng)，誰(shuí)也不能被替代，他們的教學(xué)分工應(yīng)該有所不同?！?/p>

2.2.2.2 師資準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)有待明確、管理制度有待完善受訪者認(rèn)為若要成為全科繼教師資，首先應(yīng)滿足以下基本條件：對(duì)教學(xué)充滿熱情，具有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，掌握一定的教學(xué)方法和溝通技巧，滿足職稱、學(xué)歷上的硬性要求等。受訪者3：“我覺(jué)得首先他得具有做老師的資格，他得愿意教別人，他得喜歡教學(xué)，這不能強(qiáng)求。他本身不愿意的話，很難讓他教好學(xué)生。”在滿足基本要求的前提下，還需接受過(guò)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)培訓(xùn)，并對(duì)全科醫(yī)學(xué)有高度認(rèn)同感，同時(shí)了解全科醫(yī)生的日常工作職責(zé)、內(nèi)容及真正需求。受訪者5：“?？漆t(yī)生如果作為全科的師資，我覺(jué)得還有一個(gè)很重要的點(diǎn)，就是他得認(rèn)可全科，他得認(rèn)為全科是一個(gè)很重要的學(xué)科，是跟專科平行的學(xué)科，是很值得去發(fā)展的學(xué)科，我覺(jué)得這樣才能做好全科的帶教老師。”受訪者7：“我覺(jué)得全科師資要了解全科醫(yī)生真正需要什么，知道全科醫(yī)生在做什么，對(duì)我們的工作場(chǎng)景有一定了解。比如高血壓，至少要知道全科醫(yī)生在高血壓方面經(jīng)常會(huì)遇到的問(wèn)題是什么，是高血壓的監(jiān)測(cè)、管理、藥物調(diào)整，還是繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷等?！?/p>

此外，部分受訪者指出全科醫(yī)學(xué)師資考評(píng)機(jī)制的缺失、全科醫(yī)學(xué)師資教學(xué)能力和水平參差不齊也影響著全科繼教培訓(xùn)的質(zhì)量。少數(shù)受訪者還提及有關(guān)全科醫(yī)學(xué)師資精力有限的問(wèn)題。全科醫(yī)學(xué)師資在承擔(dān)繁重的臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的同時(shí)，肩負(fù)著全科繼教教學(xué)任務(wù)，這也使其面臨角色的矛盾與沖突。受訪者2：“我們?nèi)鄙籴槍?duì)師資的考評(píng)機(jī)制，只要他們?cè)敢鈳Ы叹涂梢猿蔀閹熧Y。有時(shí)候會(huì)因?yàn)榭剖遗R床工作比較多，沒(méi)辦法按期去社區(qū)給全科醫(yī)生培訓(xùn)?！笔茉L者1：“我覺(jué)得培訓(xùn)效果跟老師的教學(xué)能力是有關(guān)系的，比如講一些理論的時(shí)候，如何把枯燥的理論和臨床問(wèn)題聯(lián)系起來(lái)，讓它變得有意思，好理解，這個(gè)能力在不同老師之間還是不同的?！?/p>

2.2.2.3 師資培訓(xùn)存在形式化 受訪者在談到全科繼教師資隊(duì)伍建設(shè)時(shí)指出，當(dāng)前全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)存在形式化。受訪者2：“現(xiàn)在國(guó)內(nèi)的師資課程我有了解過(guò)，我覺(jué)得比較形式主義，有點(diǎn)像打開(kāi)蓋子往你腦袋里灌東西的那種感覺(jué)。有時(shí)候是為了形式而形式，講得比較空。”部分受訪者認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括基層醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐，這將有助于全科醫(yī)學(xué)師資更為切實(shí)地了解全科醫(yī)生面臨的困難和真實(shí)需求。受訪者6：“現(xiàn)在我們的全科師資培訓(xùn)缺乏環(huán)境和實(shí)踐，應(yīng)該讓師資真正了解全科醫(yī)生實(shí)實(shí)在在做什么，起碼要有一個(gè)流程能夠讓他們真正地去了解全科醫(yī)生，但現(xiàn)在幾乎沒(méi)有。當(dāng)他們沒(méi)有切實(shí)地去體會(huì)全科臨床實(shí)踐的時(shí)候，他們對(duì)全科的理解就會(huì)出現(xiàn)一些歪曲。我們的師資培訓(xùn)都是坐在教室里面，去學(xué)一些全科理念什么的，但很少有人真正知道全科醫(yī)生是怎么樣去工作的。”

2.2.3 主題3：教學(xué)理論對(duì)于全科繼教教學(xué)較為重要，但全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)中缺少相關(guān)內(nèi)容

2.2.3.1 全科醫(yī)學(xué)師資對(duì)教學(xué)理論缺乏了解，且?guī)熧Y培訓(xùn)對(duì)教學(xué)理論的關(guān)注度不足 大多數(shù)受訪者表示其對(duì)教學(xué)理論不甚了解，未接受過(guò)相關(guān)教育或培訓(xùn)，現(xiàn)在掌握的一些行之有效的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和方法多是從實(shí)踐中總結(jié)、歸納而來(lái)。受訪者10：“說(shuō)真的，教學(xué)相關(guān)的理論我沒(méi)有系統(tǒng)的了解，只是通過(guò)跟學(xué)員的互動(dòng)，或者觀察其他老師教學(xué)自己摸索，沒(méi)有專門學(xué)習(xí)過(guò)教學(xué)理論?！?/p>

2.2.3.2 全科醫(yī)學(xué)師資認(rèn)為教學(xué)理論學(xué)習(xí)具有必要性全部受訪者均認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)師資學(xué)習(xí)教學(xué)理論具有必要性，將教學(xué)理論合理地應(yīng)用到全科繼教教學(xué)過(guò)程中，可使培訓(xùn)體系化，進(jìn)而可提高培訓(xùn)的效果。部分受訪者在談到教學(xué)理論時(shí)提及了“成人教育理念”，但不同受訪者對(duì)“成人教育理念”的理解不同。受訪者1：“我覺(jué)得制造差距很關(guān)鍵。就是刁難一下他們，比如用一個(gè)問(wèn)題或者案例讓他們了解自己的水平，讓他們看到差距，這樣能夠激發(fā)他們?nèi)W(xué)習(xí)。如果上來(lái)就講的話，他們會(huì)覺(jué)得太簡(jiǎn)單。所以我通常會(huì)先用臨床問(wèn)題打擊他們，問(wèn)了兩個(gè)問(wèn)題他們回答不上來(lái)，然后再開(kāi)始慢慢從基礎(chǔ)講起，也算是用‘成人教育理念’。”

依據(jù)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)理論，部分受訪者認(rèn)為學(xué)員的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)是需要激發(fā)的，可嘗試?yán)谩跋茨X”、案例教學(xué)、差距制造、學(xué)習(xí)需求創(chuàng)造、了解工作困境等方法激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。受訪者1：“我們激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)的方法就是‘洗腦’，讓他們覺(jué)得從事全科是有意思的、有意義的。學(xué)員缺乏學(xué)習(xí)動(dòng)力可能是存在的，但是我覺(jué)得根本原因可能還是這些學(xué)員的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)沒(méi)有被激發(fā)出來(lái)，好的老師應(yīng)該能激發(fā)他們的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)?！?/p>

2.2.4 主題4：立足基層需求、改進(jìn)教學(xué)方式，以提升全科繼教培訓(xùn)效果

2.2.4.1 結(jié)合社區(qū)實(shí)際工作環(huán)境，滿足學(xué)員真實(shí)需求大部分受訪者認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療行為在一定程度上受環(huán)境制約。因此，在開(kāi)展全科繼教培訓(xùn)時(shí)應(yīng)結(jié)合社區(qū)實(shí)際工作環(huán)境，以滿足學(xué)員的切實(shí)需求。受訪者4：“我認(rèn)為不要總是講比較空的東西，空的東西可能聽(tīng)起來(lái)很高大上，但是實(shí)際上他們用不著。我們培訓(xùn)一年之后去找學(xué)員隨訪，他們說(shuō)的確學(xué)了很多全科理念，也學(xué)了一些技能，但是去基層之后，發(fā)現(xiàn)活不是這樣干的?！笔茉L者8：“我也會(huì)到處聽(tīng)課，我發(fā)現(xiàn)目前最主要的一個(gè)問(wèn)題就是老師沒(méi)有事先去了解學(xué)生的需求。很多培訓(xùn)常常是舉辦單位先定了一個(gè)題目，然后請(qǐng)老師來(lái)講。老師有時(shí)候也不一定按照這個(gè)題目來(lái)講，他會(huì)按照自己的理解（來(lái)講），或者講自己擅長(zhǎng)的方面。所以從提出需求到課程展示，其實(shí)中間是有脫節(jié)的。這樣學(xué)員在聽(tīng)課的時(shí)候，效果就不會(huì)太好。學(xué)員本身對(duì)培訓(xùn)是有期望的，但是聽(tīng)到的內(nèi)容和自己的期望會(huì)有落差，這個(gè)是挺明顯的。”受訪者認(rèn)為應(yīng)將高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病的管理作為全科繼教培訓(xùn)的重點(diǎn)，包括“紅旗征”的識(shí)別與處理、常見(jiàn)慢性病隨訪內(nèi)容及頻率的制定、多病共存及多重用藥問(wèn)題的管理等。此外，健康宣教、全科醫(yī)學(xué)理念、社區(qū)適宜技術(shù)等也應(yīng)被列為全科繼教的重要培訓(xùn)內(nèi)容。

2.2.4.2 注重教學(xué)形式多樣化、教與學(xué)的有效互動(dòng) 大部分受訪者認(rèn)為全科繼教培訓(xùn)的形式、方法應(yīng)多樣化，可通過(guò)播放視頻、提問(wèn)、病例討論、模擬教學(xué)、整合式教學(xué)、示范教學(xué)和工作坊等方式方法提升學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性。受訪者7：“我覺(jué)得讓學(xué)員參與越多，他們的收獲才會(huì)更多，所以我會(huì)在培訓(xùn)過(guò)程中盡量減少理論講授的時(shí)間，更多的是和他們互動(dòng)，包括提問(wèn)、放視頻、討論、模擬教學(xué)，這種過(guò)程會(huì)讓學(xué)習(xí)效果更好?！苯^大多數(shù)受訪者還談及培訓(xùn)過(guò)程中與學(xué)員互動(dòng)的重要性和培訓(xùn)周期長(zhǎng)短對(duì)培訓(xùn)效果的影響。部分受訪者建議在確定培訓(xùn)周期時(shí)應(yīng)結(jié)合培訓(xùn)的主要目標(biāo)，盡量使培訓(xùn)周期短、持續(xù)性強(qiáng)，以使培訓(xùn)效果更佳、更持久。受訪者5：“很早就發(fā)現(xiàn)單純理論大課，即使講很多有趣的臨床病例效果也沒(méi)那么好，還是要互動(dòng)，一定要讓聽(tīng)眾參與到教學(xué)活動(dòng)中來(lái)，這樣效果會(huì)更好。”

2.2.5 主題5：全科繼教培訓(xùn)受外部因素的影響

2.2.5.1 受政策的影響 受訪者希望國(guó)家能夠出臺(tái)政策文件，規(guī)范全科繼教培訓(xùn)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)和實(shí)施，加大對(duì)現(xiàn)存全科繼教培訓(xùn)項(xiàng)目的監(jiān)管力度，從而提高全科繼教培訓(xùn)的質(zhì)量。受訪者8：“希望在全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)方面國(guó)家能出臺(tái)相應(yīng)的制度規(guī)范，這樣能夠?qū)?guó)內(nèi)培訓(xùn)項(xiàng)目起到很好指導(dǎo)、管理作用。”

2.2.5.2 受資金的影響 大部分受訪者談到了資金對(duì)全科繼教培訓(xùn)的影響。經(jīng)費(fèi)來(lái)源少、較為緊張，一方面使針對(duì)鼓勵(lì)全科醫(yī)生參與全科繼教培訓(xùn)而制訂的激勵(lì)制度、方案難以落實(shí)；另一方面，在一定程度上也使全科繼教培訓(xùn)課程的安排受到制約。但有受訪者提及，近年來(lái)隨著國(guó)家及地方政府部門政策扶持力度的不斷加大，全科繼教經(jīng)費(fèi)緊張的狀況已逐漸得到改善。受訪者7：“因?yàn)槲覀兊腻X不夠，沒(méi)辦法讓老師經(jīng)常來(lái)，只能夠1年來(lái)兩次，每次培訓(xùn)5 d，這樣就使得培訓(xùn)目標(biāo)變得相對(duì)模糊，估計(jì)這個(gè)項(xiàng)目最后得流產(chǎn)了。”受訪者10：“培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源包括基金會(huì)、學(xué)術(shù)會(huì)議贊助經(jīng)費(fèi)，很少一部分是政府撥款。一般經(jīng)費(fèi)都比較緊張，有時(shí)候需要根據(jù)經(jīng)費(fèi)情況對(duì)培訓(xùn)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。最主要的還是壓縮硬件條件的費(fèi)用，外在條件就顯得簡(jiǎn)陋一些?？傮w來(lái)講，還是缺少足夠的經(jīng)費(fèi)來(lái)源，讓我們自由地設(shè)計(jì)課程，進(jìn)行大規(guī)模培訓(xùn)。但隨著最近幾年政策對(duì)基層醫(yī)生的支持，很多醫(yī)療相關(guān)行業(yè)更多地對(duì)全科培訓(xùn)進(jìn)行了投入，比前些年?duì)顩r好多了?！?/p>

2.2.5.3 受教育平臺(tái)的影響 受訪者認(rèn)為教育平臺(tái)也是影響全科繼教培訓(xùn)效果的因素之一。受訪者10：“一般中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)或者社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)舉辦的活動(dòng)，全科醫(yī)生參與積極性會(huì)更高。總體感覺(jué)，線下培訓(xùn)比線上培訓(xùn)效果要好?！?/p>

3 討論

3.1 加快全科繼教發(fā)展，提升全科醫(yī)生參加全科繼教積極性 受訪者指出全科醫(yī)生的基礎(chǔ)知識(shí)和專業(yè)技能較為薄弱、診療能力多不足。2019年我國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示：我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷普遍較低，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員中，學(xué)歷為本科及以上者占30.8%；而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員中，該比例僅為12.4%［20］。全科規(guī)培的運(yùn)行，可為全科醫(yī)療事業(yè)注入新鮮血液、培養(yǎng)大批骨干力量。而全科繼教作為涉及面最廣、服務(wù)全科醫(yī)生數(shù)最多的教育類型，在加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面亦發(fā)揮著日益重要的作用。全科醫(yī)學(xué)作為一門整合了臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及社會(huì)行為科學(xué)相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床二級(jí)學(xué)科；其范圍涵蓋了不同性別、各個(gè)年齡段的各種健康問(wèn)題［21］。全科醫(yī)療工作的廣度和深度對(duì)全科醫(yī)生的知識(shí)水平、專業(yè)技術(shù)和服務(wù)能力提出了更高的要求。在全科醫(yī)生專業(yè)能力不足這一背景下，加快發(fā)展全科繼教意義重大、勢(shì)在必行。

本研究結(jié)果顯示，全科醫(yī)生缺乏學(xué)習(xí)動(dòng)力可能影響全科繼教培訓(xùn)效果。為了提高全科醫(yī)生參與全科繼教培訓(xùn)的積極性，有研究從促進(jìn)全科醫(yī)生觀念改變及改善外部環(huán)境出發(fā)，提出了針對(duì)性的解決方案，如：使全科醫(yī)生、各級(jí)管理者等認(rèn)識(shí)到全科繼教的重要性；借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，引進(jìn)全科繼教激勵(lì)機(jī)制，對(duì)完成全科繼教者給予獎(jiǎng)勵(lì)等［16］。本研究發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)學(xué)師資亦可能是影響全科醫(yī)生繼續(xù)教育學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)的外部可控因素。在培訓(xùn)過(guò)程中，運(yùn)用適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法和技巧可激發(fā)全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力，提高其學(xué)習(xí)積極性，進(jìn)而可提升全科繼教培訓(xùn)效果。

3.2 明確全科繼教師資內(nèi)涵，規(guī)范全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)本研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)全科繼教發(fā)展存在諸多問(wèn)題和挑戰(zhàn)。加強(qiáng)對(duì)全科繼教師資隊(duì)伍的建設(shè)和管理，對(duì)于克服現(xiàn)存困難、迎接未知挑戰(zhàn)顯得尤為重要。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)普遍將全科醫(yī)學(xué)師資劃分為理論師資、臨床師資和社區(qū)師資3類［22］。目前，尚不清楚此分類方法對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生的影響，但若將全科繼教師資按此法進(jìn)行劃分，存在一定的不合理性。全科繼教不同于全科規(guī)培，全科繼教是一種成人教育，受教育者在學(xué)歷和專業(yè)技術(shù)上均達(dá)到了一定的層次和水平，培訓(xùn)內(nèi)容是新知識(shí)、新技術(shù)、新理論、新方法、新信息和新技能。全科醫(yī)生參加繼續(xù)教育培訓(xùn)的目的是更新補(bǔ)充知識(shí)、擴(kuò)大視野、改善知識(shí)結(jié)構(gòu)、提高創(chuàng)新能力，以適應(yīng)科技發(fā)展、社會(huì)進(jìn)步和本職工作的需要?；谏鲜鋈评^教內(nèi)涵，我國(guó)應(yīng)在全科醫(yī)學(xué)師資準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)之上，對(duì)全科繼教師資的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)提出更明確、更細(xì)致的要求。本研究發(fā)現(xiàn)，具有較高的教學(xué)意愿和熱情，認(rèn)同發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，對(duì)全科醫(yī)學(xué)有著深刻認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)確理解，掌握教學(xué)方法和溝通技巧等可作為全科繼教師資遴選的基本條件，但是否擁有全科醫(yī)學(xué)專業(yè)背景可能并非全科繼教師資準(zhǔn)入的必要條件。此外，目前也尚無(wú)確切證據(jù)表明“全科醫(yī)生培養(yǎng)全科醫(yī)生”為全科繼教中的最佳帶教模式。相較于擁有全科醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，是否對(duì)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展持積極態(tài)度，是否了解全科醫(yī)生的日常工作、所面臨的困境及真實(shí)需求對(duì)于全科醫(yī)學(xué)師資而言顯得更為重要。

當(dāng)前，我國(guó)全科繼教師資主要來(lái)源于臨床醫(yī)生［10］，這也使得全科繼教師資既要承擔(dān)繁重的診療工作和科研任務(wù)，又要完成全科繼教教學(xué)任務(wù)。由于臨床醫(yī)生時(shí)間和精力有限，當(dāng)發(fā)生角色沖突時(shí)，部分臨床醫(yī)生不得不選擇弱化或忽視全科繼教教學(xué)工作。為改善這一狀況，一方面，全科繼教相關(guān)職能部門須完善各項(xiàng)教學(xué)管理制度，合理安排教學(xué)進(jìn)度和培訓(xùn)時(shí)間，保證教學(xué)計(jì)劃的順利實(shí)施；另一方面，醫(yī)院也可建立教學(xué)激勵(lì)機(jī)制，使臨床醫(yī)生能夠平衡好臨床、科研和教學(xué)三者之間的關(guān)系［17］。此外，加強(qiáng)專職全科繼教師資隊(duì)伍建設(shè)也可能成為破解全科繼教師資困局的有效方法，但該策略實(shí)施的必要性和可行性仍有待進(jìn)一步論證。

我國(guó)全科醫(yī)學(xué)起步較晚、發(fā)展緩慢，師資隊(duì)伍建設(shè)仍處于起步階段。全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)是促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)師資專業(yè)成長(zhǎng)的重要途徑。本研究發(fā)現(xiàn)，目前全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)存在形式化、課程安排和設(shè)置不合理等問(wèn)題。建議各級(jí)衛(wèi)生行政部門和全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)項(xiàng)目承擔(dān)單位加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)項(xiàng)目的嚴(yán)格管理，可通過(guò)制定全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)規(guī)劃或指南，并對(duì)培訓(xùn)過(guò)程進(jìn)行全方位的監(jiān)督，以確保全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)的質(zhì)量。對(duì)于未來(lái)從事全科繼教培訓(xùn)工作的師資，可通過(guò)在其培訓(xùn)方案中增加基層醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐內(nèi)容使其深入了解全科醫(yī)生的工作內(nèi)涵和模式。值得注意的是，雖然本研究中絕大部分受訪者未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)醫(yī)學(xué)教育理論（國(guó)內(nèi)既往關(guān)于全科繼教的研究中，亦鮮少涉及醫(yī)學(xué)教育理論），但全部受訪者均認(rèn)為，全科醫(yī)學(xué)師資需要掌握醫(yī)學(xué)教育理論，將醫(yī)學(xué)教學(xué)理論應(yīng)用到全科繼教教學(xué)過(guò)程中可提高培訓(xùn)的效果。建議將全科繼教師資培訓(xùn)內(nèi)容由以醫(yī)學(xué)專業(yè)理論、技能為主［23］轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)學(xué)專業(yè)理論、技能與教學(xué)理論、方法并重。同時(shí)邀請(qǐng)高校教師或具有豐富“成人教育經(jīng)驗(yàn)”的師資加入全科繼教師資隊(duì)伍，對(duì)于提高全科繼教師資的教育教學(xué)能力亦有所助益。此外，國(guó)家和各級(jí)政府也須進(jìn)一步完善全科繼教師資的考評(píng)和資質(zhì)認(rèn)證制度，這對(duì)于提升全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍的建設(shè)水平可起到至關(guān)重要的作用。

3.3 優(yōu)化全科繼教內(nèi)容，完善教育形式 本研究發(fā)現(xiàn)，全科繼教培訓(xùn)內(nèi)容與全科醫(yī)生真實(shí)需求的匹配度較低，這與既往研究結(jié)果一致［24］；培訓(xùn)形式、方法單一可能是影響全科繼教培訓(xùn)效果的重要因素。鑒于此，筆者建議：（1）應(yīng)基于全科醫(yī)生的培訓(xùn)需求，評(píng)估、優(yōu)化全科繼教內(nèi)容，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)“供需對(duì)接，按需施教”；（2）在全科繼教教學(xué)過(guò)程中，可采用多樣化的教學(xué)形式和方法，并加強(qiáng)生生、師生間的互動(dòng)與交流，以提高培訓(xùn)效率；（3）在擬訂全科繼教計(jì)劃和培訓(xùn)內(nèi)容前，須明確本次繼續(xù)教育培訓(xùn)的目的和目標(biāo)，且目標(biāo)應(yīng)從簡(jiǎn)單的知識(shí)目標(biāo)逐步上升至行為目標(biāo)（通過(guò)全科繼教培訓(xùn)使全科醫(yī)生在行為上有所改變［2］）；（4）應(yīng)盡量使培訓(xùn)周期短、持續(xù)性強(qiáng)，以提升全科醫(yī)生參與全科繼教的意愿和積極性，不斷鞏固培訓(xùn)效果。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，全科繼教培訓(xùn)結(jié)束后的學(xué)員隨訪十分重要卻常被忽略。通過(guò)對(duì)學(xué)員進(jìn)行定期隨訪，可了解其學(xué)習(xí)效果和培訓(xùn)需求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)全科繼教培訓(xùn)中存在的不足，并可為后續(xù)培訓(xùn)方案的設(shè)計(jì)和優(yōu)化奠定基礎(chǔ)。

3.4 強(qiáng)化經(jīng)費(fèi)保障，完善配套政策 研究發(fā)現(xiàn)，政策、資金、教育平臺(tái)等方面的因素，也會(huì)對(duì)全科繼教培訓(xùn)效果產(chǎn)生影響，如：相關(guān)指導(dǎo)性文件缺乏，可能導(dǎo)致全科繼教培訓(xùn)缺乏規(guī)范性；經(jīng)費(fèi)不足可使優(yōu)質(zhì)全科繼教培訓(xùn)項(xiàng)目開(kāi)展受限；主（承）辦單位的知名度可影響全科繼教培訓(xùn)項(xiàng)目的受關(guān)注度和影響力。針對(duì)上述問(wèn)題，衛(wèi)生行政部門可出臺(tái)全科繼教相關(guān)指南，以規(guī)范全科繼教培訓(xùn)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)；國(guó)家及各級(jí)政府也須統(tǒng)籌資源，加大對(duì)全科繼教的資金投入；全科繼教培訓(xùn)的組織管理者也須注重全科繼教項(xiàng)目品牌建設(shè)，注重提升項(xiàng)目影響力，以期在助力我國(guó)全科繼教質(zhì)量提升的同時(shí)，吸引更多的全科醫(yī)生參與到全科繼教培訓(xùn)中來(lái)。

總體而言，我國(guó)全科繼教發(fā)展面臨諸多困難和挑戰(zhàn)。明確全科繼教師資內(nèi)涵，完善全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)和考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)探索有效的全科繼教培訓(xùn)模式和提升全科繼教質(zhì)量具有重要意義。

近年來(lái)，我國(guó)全科繼教得到了越來(lái)越多研究者的關(guān)注，但鮮有研究者從全科醫(yī)學(xué)師資角度出發(fā)，探討其對(duì)我國(guó)全科繼教現(xiàn)狀的看法和建議。定性研究方法在我國(guó)全科繼教領(lǐng)域研究中的應(yīng)用也較少。定性研究不同于當(dāng)前開(kāi)展更為廣泛的定量研究，定性研究不僅可為研究者深入探索事物的內(nèi)涵與實(shí)質(zhì)提供視角和路徑，也可得到調(diào)查對(duì)象深層次的觀點(diǎn)和情感反應(yīng)。本文采用定性研究方法，從全科醫(yī)學(xué)師資的角度，對(duì)我國(guó)全科繼教現(xiàn)狀和全科繼教中存在的問(wèn)題分別進(jìn)行了剖析，同時(shí)圍繞全科繼教師資準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)和全科繼教實(shí)施等方面提出了細(xì)化建議，具有一定的先進(jìn)性和實(shí)用性。但本研究亦存在不足之處，主要表現(xiàn)為：考慮到北京、上海、廣東3省（市）開(kāi)展全科繼教培訓(xùn)項(xiàng)目較多，本研究抽取的受訪者主要來(lái)自上述3?。ㄊ校?，這也導(dǎo)致訪談結(jié)果可能帶有強(qiáng)烈的地域特征。未來(lái)，隨著全科繼教培訓(xùn)項(xiàng)目在全國(guó)范圍內(nèi)逐步推廣、落地，仍有必要選取來(lái)自全國(guó)各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的全科醫(yī)學(xué)師資并對(duì)其進(jìn)行深入訪談，了解其對(duì)全科繼教現(xiàn)狀的看法和建議，以增強(qiáng)研究結(jié)果的普適性。

作者貢獻(xiàn)：尤叢蕾、姚彌、齊建光負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；姚彌、齊建光負(fù)責(zé)文章的可行性分析、質(zhì)量控制及審校；尤叢蕾負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集與整理、論文撰寫(xiě)；尤叢蕾、姚彌負(fù)責(zé)論文修訂。

本文無(wú)利益沖突。