基于計劃行為理論的北京市社區2型糖尿病患者服藥依從性影響因素研究

吳瑤，林燕銘，郭愷，吳明

近40年來，我國糖尿病患病率明顯增加，給個人及社會帶來嚴重的經濟負擔。糖尿病病程長、進展緩慢，患者若得不到系統規律的治療和管理，易導致糖尿病并發癥的發生，嚴重者可致殘或死亡。良好的服藥依從性可減少血糖波動對患者身體的損害，有助于實現血糖控制目標［1］。但既往研究表明，一方面我國糖尿病患者自我管理處于中低水平［2］；另一方面糖尿病患者服藥依從性影響因素研究多集中于人口經濟學因素，且不同研究中各影響因素的作用大小及方向存在不一致，甚至相互矛盾的現象［3-5］。隨著國家基本公共衛生服務項目的實施，以及2型糖尿病患者規范管理率和控制率目標的提出，糖尿病健康管理服務逐漸在社區得到普及，可能影響患者服藥依從性。因此有必要繼續對2型糖尿病患者服藥依從性影響因素進行研究，尤其是識別糖尿病健康管理服務的影響。計劃行為理論用于預測個體在特定時間和地點發生某行為的意向，已成功用于預測和解釋各種健康行為和意圖，包括吸煙、飲酒、健康服務利用等，具有良好的解釋力和預測力［6-7］。因此，本研究基于計劃行為理論，從糖尿病社區管理的角度，研究患者的服藥依從性及其主要因素，從而提出有針對性的干預措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年7—8月，通過方便抽樣法選取分布于北京市西城區、豐臺區、海淀區、朝陽區的6家社區衛生服務中心作為調查地點，在社區衛生服務中心候診室、取藥處采用偶遇抽樣抽取2型糖尿病患者作為調查對象。納入標準：（1）確診為2型糖尿病；（2）目前正在采取糖尿病藥物治療；（3）糖尿病藥物治療時長不少于2個月；（4）35周歲及以上的北京市常住居民（北京市常住居民指實際居住在北京半年及以上的居民）；（5）知情同意。排除標準：（1）合并有危重疾病；（2）存在交流障礙；（3）無法簽署知情同意書。共發放問卷1 218份，回收有效問卷1 156份，問卷有效回收率為94.91%。

1.2 研究方法 在社區協調員安排的房間內，由統一培訓的調查員通過一對一詢問的方式實施問卷調查。問卷系自行設計，共分為3個部分，包括一般人口學情況、社區糖尿病管理服務利用情況、服藥依從性情況。（1）一般人口學情況，包括性別、年齡、婚姻狀況、就業狀況。（2）社區糖尿病管理服務利用情況，包括接受社區醫務人員面對面隨訪次數、用藥指導、生活方式指導等情況。（3）服藥依從性情況，結合計劃行為理論相關文獻和已有量表，并經過專家論證，將服藥依從性問卷分為服藥依從性和服藥意向情況兩部分。服藥依從性的測量采用8項Morisky藥物依從性量表（MMAS-8）［8］。MMAS-8是當前使用范圍最廣的一種服藥依從性評價量表，該量表共有8道題，得分區間為0～8分，得分<6分為低依從性，6～<8分為中等依從性，8分為高依從性。本研究將中等依從性和高依從性視為服藥依從。服藥意向問卷的設計基于計劃行為理論。根據計劃行為理論，患者愿意遵從醫囑服藥的前提是有服藥依從的意向，服藥依從意向主要受到患者對服藥的態度、主觀規范、控制能力的影響，控制能力也可直接影響患者服藥依從行為［9］。問卷設計完畢后，通過預調查，利用探索性因子分析確定最終納入問卷的因子數和測量條目，共析出4個因子，分別為：（1）對服藥的態度，詢問糖尿病患者對堅持服用降糖藥物的看法，包括4道題目；（2）主觀規范，詢問患者聽從家人、糖尿病病友的建議堅持服藥的可能性，包括2道題目；（3）控制能力，詢問患者克服自身記憶能力、藥物副作用、血糖波動等因素造成的困難堅持服藥的能力，包括3道題目；（4）行為意向，詢問患者未來堅持定時定量服用降糖藥物的意向，包括3道題目。最終共12道題目納入服藥意向問卷，采用Likert 5級計分法，每道題目有5個程度選項，分別為非常不贊成、比較不贊成、中立、比較贊成、非常贊成。服藥意向問卷各條目除對服藥的態度的平 均提 取 方 差 值（AVE）=0.490（<0.5）外，其他潛變量的 AVE（>0.5）、CR（>0.7）、Cronbach's α（>0.5）均達到要求，且測量指標對潛變量的因子載荷均 >0.5，測量指標信度較好。進一步做因子分析，檢驗結構效度得 KMO 值為 0.655，Barlett 球形檢驗的 P 值 <0.001，認為可以做因子分析。因子分析結果顯示，除行為意向中的“即使服藥給生活造成不便，仍打算堅持”載荷為 0.429外，其他條目在各公因子上的載荷均 >0.5，整體來看服藥意向問卷的效度較好。

1.3 統計學方法 采用EpiData 3.2軟件建立數據庫，采用雙錄入保證質量；采用SPSS 22.0軟件進行描述性分析，計量資料以（±s）表示，計數資料以相對數表示。結構方程模型適用于大樣本的分析，當樣本不滿足多元正態分布時，可采用廣義最小二乘法（generalized least squares，GLS）進行參數估計，通常樣本數需在1 000以上［10］。本研究樣本量滿足結構方程模型分析要求。應用Amos 24.0軟件，采用GLS［10］對結構方程模型進行估計與檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般人口學特征 1 156例2型糖尿病患者中，男507例（43.86%）、女649例（56.14%），平均年齡（67.5±9.2）歲，965例（83.48%）患者為在婚，1 041例（90.05%）已離退休（表1）。

表1 北京市1 156例2型糖尿病患者的一般人口學特征Table 1 General demographic characteristics of 1 156 Beijing communitydwelling residents with type 2 diabetes

2.2 糖尿病患者社區健康管理服務利用情況 1 156例2型糖尿病患者中，820例（70.94%）患者表示過去1年沒有接受過社區醫務人員的面對面隨訪，分別有572例（49.48%）和605例（52.34%）患者表示過去1年接受過社區醫務人員的糖尿病用藥指導和生活方式指導，見表2。

表2 北京市1 156例2型糖尿病患者的社區健康管理服務利用情況Table 2 Utilization of community health management services in 1 156 Beijing community-dwelling residents with type 2 diabetes

2.3 服藥依從性情況 1 156例2型糖尿病患者中，264例（22.84%）MMAS-8量表得分<6分，546例（47.23%）得分為6～<8分，346例（29.93%）得分為8分。892例（77.16%）服藥依從性為中等依從和高依從性（即服藥依從）。

2.4 糖尿病社區健康管理服務利用情況與服藥依從性的關系 基于計劃行為理論和理論分析構建結構方程模型，將對服藥的態度、主觀規范、控制能力、行為意向、服藥依從性作為潛變量納入模型，納入面對面隨訪次數、是否接受過糖尿病用藥指導、是否接受過生活方式指導作為協變量，進行初始模型擬合（圖1），根據各項擬合指標進行模型修正，直至模型擬合程度可接受（圖2）。路徑為：面對面隨訪、糖尿病用藥指導和生活方式指導作用于對服藥的態度、主觀規范、控制能力，對服藥的態度、主觀規范、控制能力作用于行為意向，控制能力和行為意向作用于服藥依從行為。

圖1 北京市2型糖尿病患者社區健康管理服務影響服藥依從性路徑Figure 1 Path diagram of the impact of community-based health management services on medication adherence in Beijing communitydwelling residents with type 2 diabetes

圖2 修正后的北京市2型糖尿病患者社區健康管理服務利用影響服藥依從性結構方程模型標準化路徑Figure 2 The standardized path regression coefficient of the modified structural equation model on the impact of community-based health management services on medication adherence in Beijing communitydwelling residents with type 2 diabetes

結構方程模型分析結果顯示，面對面隨訪與對服藥的態度存在正向關系，糖尿病用藥指導與主觀規范存在正向關系，對服藥的態度、主觀規范和控制能力與行為意向存在正向關系，行為意向、控制能力與服藥依從性行為存在正向關系（P<0.05），見表3～4。模型擬合優度檢驗結果：χ2/df=2.956，擬合優度指標（GFI）=0.893，Tucker-Lewi 指數（TLI）=0.858，簡約規范適配指標（PNFI）=0.639，近似殘差均根（RMSEA）=0.041，臨界樣本數值（CN）=499，模型擬合程度在可接受范圍內。

表3 修正后的社區健康管理服務利用影響服藥依從性結構方程模型的標準化回歸路徑系數Table 3 Estimated path coefficients of modified structural equation model for the impact of community-based health management services on medication adherence in Beijing community-dwelling residents with type 2 diabetes

表4 結構方程模型潛變量間的標準化效應值Table 4 Standardized effect size value among latent variables of the structural equation model

3 討論

行為意向是預測行為的關鍵指標，指個體計劃或決定采取某行為的傾向，使用行為意向作為服藥依從行為測量指標的預測準確度取決于行為意向能在多大程度上轉化為實際行為。OUELLETTE等［11］指出，行為意向和未來行為的相關系數為0.54，態度和行為意向、未來行為的相關系數分別為0.47、0.33，主觀規范和行為意向、未來行為的相關系數分別為0.31、0.23，控制能力和行為意向、未來行為的相關系數分別為0.49、0.70 。

本研究中行為意向和服藥依從行為的相關系數為0.66，態度和行為意向、服藥依從行為的相關系數分別為0.23、0.15，主觀規范和行為意向、服藥依從行為的相關系數分別為0.10、0.07，控制能力和行為意向、服藥依從行為的相關系數分別為0.26、0.74，和OUELLETTE等［11］的研究結果大體一致。根據COHEN［12］提出的標準，相關系數為0.1表示低相關，0.3表示中等相關，0.5表示高相關，行為意向、控制能力與服藥依從行為呈高相關。本研究驗證了控制能力是糖尿病患者服藥依從性的主要影響因素，既直接影響服藥依從性，也通過間接作用于行為意向對服藥依從行為產生影響。行為意向是糖尿病患者服藥依從性的次要影響因素，行為意向受個體服藥態度、個體主觀規范和控制能力的影響。

本研究中結構方程模型基于計劃行為理論構建，并納入是否接受過糖尿病用藥指導和面對面隨訪次數作為協變量，用藥指導和面對面隨訪對服藥依從性的影響主要通過間接效果產生。從間接效果來看，糖尿病用藥指導通過影響主觀規范間接正向作用于行為意向，最終間接正向作用于服藥依從行為；面對面隨訪通過對服藥的態度間接正向作用于行為意向，最終間接正向作用于服藥依從行為。除根據COHEN標準評價效應值大小以外，效應值在臨床實踐中的重要性取決于提高服藥依從性的現實意義［13］。根據非標化路徑系數，糖尿病管理服務可以改善3%～4%的行為意向，可以改善約1%的服藥依從行為，雖然這一效應較小，但既往研究指出對糖尿病患者早期進行血糖、血壓和血脂的強化治療可降低其發生嚴重臨床結局（包括死亡）的風險［14-16］；同時，SOKOL等［17］根據一段時間內堅持服藥的天數占比（服藥依從性）將糖尿病患者等分為5組，隨著糖尿病服藥依從性的增加（從服藥依從性20%以下增至80%以上），住院率從30%線性下降到13%，雖然糖尿病相關藥物成本增加了708美元，但因住院率下降導致糖尿病相關平均年總成本下降了4 297美元。根據筆者掌握的文獻，國內尚未有服藥依從性和醫療保健支出關系的類似報道。我國約有1.14億的糖尿病患者［18］，一些全國性大規模調查結果顯示我國糖尿病患者的治療達標率低［19］、許多患者未定期復診或接受藥物治療［20］，因此提升服藥依從性對于節約和優化糖尿病相關的醫療保健支出存在巨大潛力。同時，一方面，基本公共衛生項目中的糖尿病管理服務還有進一步完善的空間；另一方面，糖尿病管理服務需要一個較長的時間才能發揮作用，因此，本研究估計的糖尿病管理服務對于依從性的影響存在一定程度的低估。此外，由于許多糖尿病患者可能還同時患有其他需要服藥治療的慢性病，提高其服藥依從性除了節約糖尿病相關醫療保健支出，也能夠節約其他慢性病相關的醫療支出。

根據國家基本公共衛生服務項目要求，社區衛生服務中心為糖尿病患者提供每年≥4次的面對面隨訪、糖尿病用藥指導、生活方式指導等健康管理服務，本研究將這3個變量納入研究。面對面隨訪測量過去1年內個體接受面對面隨訪的頻率；糖尿病用藥指導和生活方式指導作為面對面隨訪的具體內容，測量個體是否接受了相應的指導服務；3個變量共同反映了個體在過去1年內是否接受了糖尿病健康管理服務及接受過的服務內容。研究結果顯示，影響糖尿病服藥依從性的健康管理變量為面對面隨訪和糖尿病用藥指導。社區醫務人員通過面對面隨訪為患者傳遞正確的糖尿病知識，提高患者對堅持服藥重要性的認知，間接提高患者的服藥意向，從而提高其服藥依從行為發生的可能性；因醫生的專業性，相比于周圍人的建議，患者一般更愿意相信醫生根據病情提供的有針對性的指導，因此醫生的用藥指導提高了患者服藥依從行為發生的可能性。

結構方程模型可識別變量間的共變方向和大小，本研究和既往研究［13，16］均證實，糖尿病健康管理服務有利于提高患者的服藥依從性，但效應大小存在一定差別。服藥依從性采取國際通用的服藥依從性量表，信效度較好，能較為準確地識別患者的服藥依從性。本研究測量糖尿病患者健康管理服務利用情況是直接詢問患者是否接受過相關服務，存在一定的回憶偏倚和測量偏倚，致使得到的糖尿病管理率較低，一定程度上削弱了兩者間的相關性。本研究以1年內接受過≥4次面對面隨訪的人數占比來計算糖尿病患者的規范管理率，得出糖尿病患者規范管理率為16.8%，將本研究結果依據全國疾病監測點≥35歲糖尿病患者年齡結構進行標化后得到的糖尿病患者規范管理率為5.84%，低于全國調查得到的糖尿病規范管理率16.7%［21］。問卷的測量偏倚可能影響到糖尿病患者規范管理率：一是問卷調查存在回憶偏倚，問卷中需要患者回憶過去1年接受面對面隨訪的次數，持續時間較長，再加上研究人群總體年齡偏大，患者很難記住精確的隨訪次數；二是醫生對患者的面對面隨訪通常融入日常診療行為中，伴隨患者定期來社區就診取藥發生，患者可能意識不到接受了醫生的隨訪服務；三是研究中患者過去1年接受過糖尿病用藥指導、生活方式指導的人數均遠高于接受過面對面隨訪的人數，而對患者有針對性的指導是隨訪服務的內容之一，側面反映患者無意識地接受了隨訪服務。

本研究的調查對象為在社區衛生服務中心候診室、取藥處偶遇的≥35歲的2型糖尿病患者，并非隨機抽樣抽取所得。研究對象平均年齡為（67.5±9.2）歲，65歲及以上者占62.4%，與2013—2014年我國慢性病及其危險因素監測數據［21］相比，納入患者年齡偏高，≥65歲糖尿病患者占比遠高于監測數據。而年齡對患者的就診意向有影響，老年人更傾向于選擇到社區就診［22］。同時，年齡也會促進患者在社區接受健康管理服務，鄧茜等［21］研究發現，隨著年齡增加，糖尿病患者健康管理率、規范管理率和血糖控制率均隨之提高。除年齡外，患者的個人社會經濟地位、就醫預期、基本藥物制度［23］及有無糖尿病并發癥［24］等因素也會影響糖尿病患者對就診機構的選擇。總之，年齡作為混雜因素，可能影響糖尿病社區健康管理服務利用和糖尿病服藥依從性相關性的大小，但并不影響兩者間的正相關方向。

總體而言，根據國家基本公共衛生服務要求，社區醫務人員為糖尿病患者提供健康管理服務，包括面對面隨訪、糖尿病用藥指導，有利于提高患者服藥依從行為發生的可能性。

作者貢獻：吳瑤負責文章的構思與設計、統計學處理、結果的分析與解釋、論文撰寫、論文修訂，并文章整體負責，監督管理；吳瑤、林燕銘負責研究的實施與可行性分析；吳瑤、林燕銘、郭愷負責數據收集與整理；吳瑤負責英文的修訂；吳明負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。