功能社區家庭醫生簽約服務項目體系及權重研究

孫欣然，萬和平，韓裕樂，蘇麗娜，何碧玉

功能社區與生活社區不同，其是指職能相同或處境相似人群所構成的社群共同體，如企事業單位、商業樓宇、學校等［1-2］，功能社區人群健康需求與生活社區的差異較明顯，因時間、流動性等因素，在生活社區中難以獲得可及、連續的基本醫療衛生服務［3］。家庭醫生簽約服務為居民提供全人群、全生命周期、便捷的基本診療與健康管理等服務，功能社區是家庭醫生服務人群的重要組成部分。目前生活社區重點人群簽約率普遍較高，生活社區簽約覆蓋面呈現全覆蓋態勢，功能社區已成為擴大簽約覆蓋面的重要陣地。如何滿足功能社區人群健康需求、提高功能社區簽約率成為家庭醫生服務制度關注的重要內容。上海市在家庭醫生功能社區健康服務方面進行過多方面探索，取得了較多成就［4-6］。根據相關文件精神，上海市正在加快制定功能社區家庭醫生簽約服務的相關文件，支持鼓勵家庭醫生團隊為企事業單位、養老院、學校等功能社區提供針對性的簽約服務。目前家庭醫生簽約服務大多是根據生活社區設置的，功能社區簽約服務項目還缺乏足夠的針對性［1］。有必要根據功能社區人群健康需求確定其家庭醫生簽約服務的內容，提供更有針對性的基本健康服務。鑒于此，本研究在前期對功能社區人群需求實地調查、專家訪談及查閱文獻［7-9］的基礎上，運用德爾菲法構建功能社區家庭醫生簽約服務項目體系，并通過層次分析法確定相應項目權重，為確定功能社區簽約基本健康服務、確定服務實施優先順序、確定標化工作量結果系數、制定功能社區衛生政策等工作奠定基礎。

1 對象與方法

1.1 專家遴選與構成 2020年7—10月，邀請來自社區衛生管理機構、衛生發展研究機構、相關協會、社區衛生服務中心、功能社區（企事業、學校）單位等相關領域專家16人參與專家咨詢。其中，男6名，女10名；年齡≤40歲3名，41～50歲10名，51～60歲1名，>60歲2名；中級職稱5名，副高級6名，高級5名；專業方向為衛生管理者5名，全科醫學9名，企業管理2名；從事專業年限≤10年2名，11～15年2名，16～20年3名，>20年9名；工作單位為衛生管理與研究機構者5名，社區衛生服務中心8名，相關協會1名，功能社區單位2名。

1.2 項目的初步確定 召開16位專家的訪談會進行訪談與討論，在功能社區人群健康需求調查結果的基礎上，查閱既往關于功能社區發展、人群健康需求研究文獻［7-9］及《上海市社區衛生服務中心基本服務項目目錄（2015版）》（滬衛計基層〔2015〕5號）、《關于印發<上海市社區衛生服務中心與養老服務機構簽約服務管理規范（試行）>的通知》（滬衛計基層〔2016〕15號）等相關文件，初步擬定功能社區家庭醫生簽約服務一級項目5項，包括基本服務（A1）、職業人群服務（A2）、職業人群個性化服務（可收費）（A3）、學校服務（A4）、養老機構服務（A5）。其中，基本服務是根據《上海市社區衛生服務中心基本服務項目目錄（2015版）》中規定社區衛生服務中心提供的六大類141項服務確定；職業人群服務是根據功能社區人群健康需求調查結果梳理的，不包括基本服務、有需求特色的服務項目，反映職業人群健康需求與生活社區居民健康需求的差異性；職業人群個性化服務是在特色服務的基礎上，聚焦個性化疾病健康需求，分類打包項目，細化服務內容，服務價值高于基本服務的項目可根據情況收費，體現家庭醫生的勞務價值；學校作為功能社區的一種形態，學校服務是針對在校學生健康需求制定的服務項目，并具有普適性；養老機構也是功能社區重要的組成部分，本研究參照《上海市社區衛生服務中心與養老服務機構簽約服務管理規范（試行）》，確定養老機構的簽約服務項目。值得說明的是，并非所有項目均由所簽約的家庭醫生完成，家庭醫生團隊中的公共衛生醫師、藥師、康復醫師等可共同為簽約對象提供服務，簽約的家庭醫生除診療外，負責協調就診、梳理就診記錄、建立與更新健康檔案并定期隨訪、聯絡、咨詢宣教，對簽約對象進行針對性、連續性的健康管理服務。確定5項一級項目后，根據需求調查、專家意見及參考文獻［3-4，7-9］，初步確定了48項二級項目，見表1。

表1 初步確定的功能社區家庭醫生簽約服務項目Table 1 Initially determined domains and services in the domains in a family doctor service project for the functional community

1.3 專家咨詢及評分標準 通過電子郵件及信函的方式對16位專家進行了咨詢，第一輪專家咨詢問卷發放回收后根據專家打分及意見修改編制第二輪咨詢問卷并發放回收。專家填寫個人資料，對項目重要性、項目熟悉程度進行打分，對判斷項目的依據進行選擇，問卷中設計了意見填寫欄，方便專家提出意見。項目重要性采用Likert 5級評分，分為很重要、較重要、一般、不太重要、不重要5個等級，分別賦值 5、 4、 3、 2、 1分。專家權威系數通過項目熟悉程度及判斷依據進行計算，其中項目熟悉程度分為很熟悉、較熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉，分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2；項目判斷依據包括實踐經驗、理論分析、同行了解、直覺4個方面，實踐經驗按影響程度大、中、小分別賦值 0.5、0.4、0.3，理論分析按影響程度大、中、小分別賦值 0.3、0.2、0.1，國內外同行了解和直覺判斷均賦值 0.1。專家權威系數=（熟悉程度系數+判斷依據系數）/2，以專家權威系數>0.6為權威程度較高。肯德爾專家協調系數用于分析專家意見一致性，取值為0～1，肯德爾系數越大表明專家意見一致性越高［10］。

1.4 評估條目的篩選標準 計算每個項目的重要性賦值均數、變異系數，項目重要性賦值均數≥ 4.0分且重要性賦值變異系數≤0.25，則考慮保留該項目；項目重要性賦值均數≤4.0分或重要性賦值變異系數≥0.25，則考慮刪除該項目。結合專家修改意見，通過小組成員討論最終決定指標的保留或修改。根據專家意見對各條目修改后形成下一輪專家咨詢表。專家意見趨于一致時確定最終項目。

1.6 統計學方法 使用Excel 2010軟件進行數據的錄入，采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，計算各項目的重要性得分均數、標準差及專家的積極性、權威系數、肯德爾協調系數；利用MATLAB 2017b軟件進行矩陣的權重計算和一致性檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家積極性 第一輪專家函詢共發放專家咨詢表16份，收回有效咨詢表16份，有效回收率為100%；第二輪咨詢上輪應答專家，共發放專家咨詢表16份，收回有效咨詢表16份，有效回收率為100%。

2.2 專家權威程度 第一輪專家的熟悉程度為0.963，判斷依據為0.881，權威系數為0.922；第二輪專家的熟悉程度為0.975，判斷依據為0.881，權威系數為0.928。

2.3 專家協調程度 第一輪專家咨詢肯德爾系數為0.194（P<0.001），第二輪專家咨詢肯德爾系數為0.219（P<0.001）。

2.4 項目的調整與最終確定 第一輪咨詢完成后，經討論決定刪除職業人群個性化服務中“肌骨疾患服務包- 針對性體檢”（重要性賦值均值為3.3分、變異系數為0.26）、“戒除成癮行為包- 定期隨訪檢查” （重要性賦值均值為3.5分、變異系數為0.32）、“戒除成癮行為包- 個性化指導與健康管理” （重要性賦值均值為3.3分、變異系數為0.25）3 項。根據專家意見修改“職業人群服務”中的“減壓助眠服務”，將其移動到維度三“職業人群個性化服務”中，并將其分為“減壓服務包- 減壓助眠”“減壓服務包- 心理評估干預”兩項二級項目。第一輪咨詢完成后，確定一級項目5 項、二級項目46項。第二輪咨詢完成后，統計專家打分與意見，決定保留全部項目，最終確定的項目體系見表2。

表2 最終確定的功能社區家庭醫生簽約服務項目體系及項目權重Table 2 The finally determined family doctor service project for the functional community and the weight of each service

2.5 項目權重及一致性檢驗 一級項目基本服務、職業人群服務、職業人群個性化服務、學校服務、養老機構服務的權重分別為0.320、0.109、0.068、0.320、0.183，二級項目的權重及組合權重見表2。一級項目判斷矩陣的CR為0.008，二級項目判斷矩陣的CR分別為0.018、0.027、0.027、0.006、0.009。

3 討論

本研究基于德爾菲法確定項目體系，采用層次分析法計算項目權重，兩者結合運用是常用的定性、定量結合的決策方法［10］，有助于將主觀評價量化為客觀指標，保證科學性和適宜性。本研究選取的專家工作與專業領域覆蓋全面，且均具有中、高級職稱和較長的工作年限，代表性較好。第一、二輪專家咨詢問卷有效回收率均為100%，專家權威系數、肯德爾協調系數均較高且有提高，表明專家積極性和權威程度較高，專家意見趨于一致，咨詢結果可靠［10］。最終構建了包括5項一級項目和46項二級項目的功能社區家庭醫生簽約服務項目體系并確定項目權重，其中一級項目、二級項目判斷矩陣的CR<0.10，項目判斷矩陣的一致性可以接受，計算出的項目權重結果可靠。

一級項目按權重大小依次為基本服務（0.320）、學校服務（0.320）、養老機構服務（0.183）、職業人群服務（0.109）、職業人群個性化服務（0.068）。《上海市社區衛生服務中心基本服務項目目錄（2015版）》規定本市社區衛生服務中心基本服務項目有六大類141項，家庭醫生作為社區衛生服務中心主要業務的承擔者，無論在生活社區還是功能社區，基本服務都是最基本、最重要的。有研究表明，在青少年健康的統籌工作上，家庭醫生因提供基本、全面、整體和持續性的健康服務，是最合適的醫務人員［12］。《上海市社區衛生服務中心與養老服務機構簽約服務管理規范（試行）》提出，社區衛生服務中心應當不斷推進與養老服務機構的簽約服務模式，形成長期穩定的契約服務關系，到2017年底基本實現簽約服務全覆蓋，并規定了家庭醫生簽約服務的內容，全面保障養老機構老年人的健康。職業人群高危疾病需求較少，但慢性病診療及亞健康保健、疫苗接種等基本健康需求較多，受限于“朝九晚五”的工作時間和大醫院“人滿為患”的就診環境，往往有健康需求卻無法及時就醫［3］，在工作單位附近選擇社區衛生服務中心并進行簽約，利用中午午休或空余時間，向家庭醫生尋求連續、綜合的基本健康服務，可滿足職業人群的健康需求。目前上海市社區衛生服務實行“收支兩條線”，開展額外收費項目比較困難，為滿足職業人群的個性化、就醫優先性的需求，部分社區衛生服務中心采用與第三方衛生服務公司合作的形式，即家庭醫生在多點執業制度的運行之下［4］，第三方公司根據企事業單位、商業樓宇等的需求，安排空余時間的家庭醫生上門提供個性化的功能社區健康服務，家庭醫生所得費用由第三方公司支付，促進功能社區健康服務落地。很多省份也已開始探索并實施“有償簽約服務包”“個性化付費服務包”［13］，本研究探討了職業人群收費服務項目，為今后突破“收支兩條線”、體現家庭醫生服務價值進行初步探索。

二級項目中權重較高的項目包括社區基本衛生服務中的家庭醫生健康管理服務（組合權重為0.157）、基本診療服務（組合權重為0.075），職業人群服務中的便捷就診（組合權重為0.021）、便捷藥物處方（組合權重為0.021）、疫苗指導與接種（組合權重為0.015）、中醫藥治未病（組合權重為0.011）、常見慢性病在線復診（組合權重為0.011），職業人群個性化服務中的高血壓和糖尿病服務包-個體用藥指導（組合權重為0.012）、高血壓和糖尿病服務包-定期隨訪檢查（組合權重為0.008）、高血壓和糖尿病服務包-評估與干預（組合權重為0.008）、肌骨疾患服務包-康復與中醫藥適宜技術（組合權重為0.008），學校服務中的屈光發育管理及宣教（組合權重為0.070）、膳食營養保健（組合權重為0.070）、預防接種指導（組合權重為0.070）、口腔保健與宣教（組合權重為0.070），養老機構服務中的基本診療（組合權重為0.052）、基本公共衛生及重大公共衛生項目（組合權重為0.052）、健康管理（組合權重為0.052）。家庭醫生作為居民健康的“守門人”，在慢性病管理及疾病防治方面發揮著重要作用［14］。與專科醫生相比，居民希望家庭醫生更專注于全生命周期的基本衛生健康服務；職業人群疾病需求往往較低，就診時間彈性較小，便捷的就診與開具藥物、在線的慢性病復診診療更能吸引職業人群；人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗、流行性感冒疫苗、新型冠狀病毒肺炎疫苗等的接種與咨詢，吸引了大量職業人群簽約，從訪談中得知，疫苗咨詢與接種是目前吸引職業人群簽約的最主要因素之一。從需求調查與訪談中得知，職業人群對中醫藥“治未病”的需求大，除中醫康復針灸診療、中藥膏方外，很多社區衛生服務中心推行的中醫敷貼、養生茶、保健香囊等也受到職業人群的追捧，成為職業人群簽約的另一主要因素［4］。高血壓、糖尿病等慢性病患病人群已出現年輕化的趨勢［15］，高血壓、糖尿病聯合用藥較多，患病人群對用藥的時間、禁忌不熟悉［5，16］，且高血壓、糖尿病需要長期連續的隨訪與管理。由于長時間電腦辦公、缺乏運動等不良工作和生活習慣，較高比例的職業人群出現頸肩腰腿痛等健康問題［17］。調查顯示，目前學生最主要的健康問題依次為近視、營養不良與肥胖等［18］，家庭醫生在屈光不正篩查、營養體質監測的健康干預方面具有獨特的自身優勢［19-20］。免疫規劃大部分在社區衛生服務中心進行，通過簽約，家庭醫生向學生家長提供疫苗接種的咨詢與指導、管理學生疫苗接種更加高效、便捷。養老機構老年人治療疾病的需求及健康體檢、慢性病隨訪、健康咨詢的需求突出［21］，簽約后家庭醫生將為簽約老年人提供針對性的簽約服務。

由于衛生資源限制、功能定位的不同，并非上述所有服務項目均能在每個社區衛生服務中心同時開展。為保障功能社區基本的、較重要的簽約服務能夠優先被落實，本研究中計算的項目重要性及權重為功能社區家庭醫生簽約服務政策的制定提供了服務項目實施優先級的依據，可以將較為重要的項目列為主要及優先提供的服務內容，重要性小的項目作為可選項目，權重項目也可為社區衛生服務中心針對功能社區簽約服務的標化工作量結果系數等提供依據。

本研究仍處于初級研究階段，該項目指標體系的可行性和實際應用效果仍需進一步研究，以期不斷修正、完善，以滿足功能社區不同人群的多種基本健康需求。

綜上所述，本文運用德爾菲法和層次分析法構建了功能社區家庭醫生簽約服務項目體系，確定了項目權重，為家庭醫生進行功能社區簽約服務提供了服務依據，也為服務優先順序、標化工作量結果系數等管理與政策制定工作提供依據。下一步設想在有條件的社區衛生服務中心進行試點，驗證服務項目的可行性與實際應用效果，不斷完善功能社區家庭醫生簽約服務內容。

作者貢獻：孫欣然、萬和平進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析及論文的修訂；孫欣然、韓裕樂、蘇麗娜進行數據收集與整理；孫欣然、何碧玉進行統計學處理；孫欣然進行結果的分析與解釋，撰寫論文；萬和平負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。