全科醫學臨床技能工作坊培訓效果評價研究

周虹，Timothy Noel Stephens，羅玉成，郭敬柱，劉液，蔡先立

隨著我國進一步深化醫藥衛生體制改革和“大健康”戰略的實施，全科醫生作為居民健康“守門人”的作用和地位日益凸顯。《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）提出，到2020年初步建立充滿生機和活力的全科醫生制度，基本形成統一規范的全科醫生培養模式和“首診在基層”的服務模式。《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號）鼓勵醫學院校提高醫學各學科學生和工作人員對全科醫學的認識，以及對全科醫生在醫療保健系統中重要性的認知，并提出要促進全科醫生、全科醫學規范化培訓（規培）學生與醫學生之間的互動。因此，為提升醫學院校學生對全科醫學的認識和理解，結合《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》（國衛基層發〔2018〕35號）對家庭醫生簽約團隊服務多學科合作的規范要求，本研究招募了醫學院校相關專業學員參加全科醫學培訓，并通過培訓前和培訓后的問卷調查來進行效果評價，以期為完善醫學院校全科醫學早期實踐教學模式和全科醫學職業規劃提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 全科醫學臨床技能工作坊被海南醫學院列入2018—2019年醫學院課外課程（“第二課堂”），所有在校本科生可自主選擇。本研究以2018年6月自主選擇了全科醫學臨床技能工作坊課程的102例本科生為研究對象，包括醫藥類專業和非醫藥類專業的學生。納入學生既往均未接受過系統性全科醫學教育，在本研究培訓前簽署了調研知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 全科醫學臨床技能工作坊 課程的教學目標為：（1）使學生了解全科醫學基本理論、原則，以及全科醫生在醫療保健系統中的作用；（2）使學生知曉“以患者為中心”的診療原則在初級保健中對提高患者滿意度和提高診療質量的作用；（3）使學生掌握若干全科醫生基本臨床技能；（4）使學生認識心理健康、人際關系及其他社會因素對患者健康的影響，特別是對青少年人群的影響；（5）使學生英語口語、聽力及寫作能力得到一定程度提高。課程內容包括：（1）全科醫學理論介紹；（2）全科醫生臨床技能；（3）青少年人群的全人照顧；（4）全科醫學心理疾病診療；（5）慢性病患者自我管理及健康教育；（6）“以患者為中心”的診療原則。其中，臨床技能培訓包括：檢耳鏡操作、抑郁癥篩查量表使用、哮喘峰流速儀操作、血壓測量方法、糖尿病足篩查方法等。課程采用的教學方式和方法包括：多媒體授課、小組討論、角色扮演、小組臨床技能訓練、學生反饋、學生主題發言及課后文章寫作。課程教學師資為三級甲等醫院全科規培基地臨床導師和全科住院醫師。該課程計劃在6個月內完成8次工作坊活動，每次持續2 h。培訓合格的判斷標準為：學生參加至少6次工作坊活動，且完成了培訓后問卷調查和課后文章寫作。

1.2.2 小組討論 根據專業分布對學生進行分組，盡量保證同組學生非同一專業，并由全科規培生帶領學生們開展小組討論（頭腦風暴法）。先由學生進行簡要自我介紹，包括姓名、學院、專業、年級、學習年限、參加培訓目的等，以促進學生間互相了解，為進一步的實踐活動奠定基礎。小組討論的題目包括：（1）你今天學到的關于全科醫學的一件新的或有趣的事情是什么（What is one new or interesting thing you learned today about general practice）？（2）你希望從全科醫學臨床技能工作坊的活動中得到什么（What do you hope to gain from participating in this GP clinical skills workshop's activities）？（3）你有什么想法可以讓這個俱樂部的活動有趣（What ideas do you have to make this workshop's activities fun and interesting）？每次培訓結束后，由課題組人員收集反饋意見，并對學生提出的意見和建議進行歸納與總結，以及時發現培訓存在的問題，進而不斷提高培訓質量。培訓期間，全科醫生、全科住院醫師深入課堂，以加深和參培學生的交流、互動。

1.2.3 問卷調查 分別于2018年6月（培訓前）和2018年12月（培訓后），對納入學生進行問卷調查。問卷由課題小組自行設計，采用中、英文雙語形式，主要內容包括：（1）學生的基本信息，如性別、專業、年級等；（2）對全科醫學相關內容的了解情況，如既往全科醫學相關內容學習情況，以及對全科醫學定義、全科醫學性質、全科醫生角色、全科醫生在服務體系中作用的認知等；（3）全科醫學知識和技能測試，包括血壓測量方法、檢耳鏡檢查鼓膜方法、哮喘患者峰值流量測量方法、糖尿病篩查性足部檢查方法等共20道題，每道題5分，總分100分，以正確率≥80%為良好；（4）全科醫學工作從業意愿及原因、執業地點偏好；（5）對全科醫學教學的反饋意見。

1.3 統計學方法 采用Excel 2010軟件建立數據庫，采用SPSS 22.0軟件和Excel 2010軟件進行統計分析。計量資料以（±s）表示；計數資料以相對數表示，培訓前和培訓后比較采用McNemar's檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 學生的基本情況 共有73例學生完成了工作坊的培訓。其中，男29例（39.7%），女44例（60.3%）；醫藥類專業29例（39.7%），非醫藥類專業44例（60.3%）；大學三年級人數最多，為36例（49.3%），見表1。

表1 73例學生的基本情況Table 1 Basic characteristics of medical school students

2.2 學生對全科醫學相關內容的了解情況 培訓前，42例（57.5%）學生表示對全科醫學有所了解，18例（24.7%）學生學習過《全科醫學概論》課程。培訓后，72例（98.6%）學生認為有必要開設全科醫學相關課程。培訓后，學生對全科醫學定義、全科醫學性質的認知度，以及對全科醫生角色、全科醫生在衛生服務體系中作用的認知度均較培訓前提高，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 培訓前和培訓后73例學生對全科醫學相關內容的了解情況Table 2 Pre- and post-training mastery of general practice knowledge in medical school students

2.3 學生的全科醫學知識和技能測試得分 培訓前和培訓后，分別有7例（9.6%）和37例（50.7%）學生的全科醫學知識和技能測試得分達到良好水平，培訓后的比例高于培訓前，差異有統計學意義（χ2=29.278，P=0.006）。

2.4 學生的全科醫學從業意愿 培訓前和培訓后，在回答“如果您是本科醫學類專業，您會選擇畢業后規范化培訓成為全科醫生嗎？”這一問題時，29例醫藥類專業學生中分別有20例（69.0%）和28例（96.6%）表示愿意從事全科醫學工作，培訓后的比例高于培訓前，差異有統計學意義（χ2=7.733，P=0.005）。

培訓前表示愿意從事全科醫學工作的20例醫藥類專業學生中，臨床醫學（全科方向）13例、臨床醫學（卓越醫生班）5例、臨床醫學（卓越創新班）1例、中醫學專業1例；培訓后表示愿意從事全科醫學工作的28例醫藥類專業學生中，臨床醫學（全科方向）13例、臨床醫學（卓越醫生班）7例、臨床醫學（卓越創新班）2例、中醫學專業3例、藥學專業3例。培訓后，醫藥類專業學生愿意與不愿意從事全科醫學工作的原因見表3。

表3 29例醫藥類專業學生培訓后的全科醫學從業意愿原因分析Table 3 Analysis of reasons for choosing or not choosing general practice as a career in medical school students after training

2.5 醫藥類學生學生愿意從事全科醫學工作的地點偏好 29例醫藥類學生表示愿意從事全科醫學工作的地點偏好分布如下：社區衛生服務機構（14列，48.3%）、城市大醫院（8例，27.6%）、縣級醫院（6例，20.7%）、民營醫院（1例，3.4%）。

2.6 學生對培訓的意見和反饋 23例（79.3%）醫藥類專業學生認為，參與工作坊的培訓課程較參與學校原有全科醫學課程有更大收獲。對于全科醫學課程的培訓方式，56例（76.7%）學生希望采用案例分析的方法，53例（72.6%）學生希望開展小組討論。對于考核方式，44例（60.2%）學生認為應以臨床技能比賽為主，41例（56.1%）學生認為應以開卷形式為主。

3 討論

《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）指出，建立全科醫生制度是保障和改善城鄉居民健康的迫切需要。全科醫生是綜合程度較高的醫學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病和多發病診療和轉診、患者康復和慢性病管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。為了促進分級診療和家庭醫生簽約服務規范化管理，《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》（國衛基層發〔2018〕35號）指出，家庭醫生簽約服務原則上以團隊服務形式開展。家庭醫生團隊由家庭醫生擔任負責人，可根據居民健康需求和簽約服務內容選配團隊成員，包括但不限于公共衛生醫師、專科醫師、藥師、健康管理師、中醫保健調理師、心理治療師或心理咨詢師、康復治療師、社工等，由團隊成員共同為簽約居民提供安全、有效、綜合、連續的基本醫療衛生服務。

現階段全科醫學在我國有了較大發展，全科醫學教育體系基本建立。新醫改以來，特別是《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）出臺以來，全科醫生制度逐步得到完善。建立與完善全科醫生制度，需要堅持把全科醫學教育納入醫學教育改革及其發展規劃中，從而建立符合我國國情的全科醫學教育與人才培養體系。全科醫學教育包括學校教育、畢業后培訓、繼續教育3個階段。高等醫學院校承擔著在校教育、畢業后（研究生）教育的重要任務，承擔著醫學生早期的全科醫學教育。其主旨是使醫學生掌握全科醫學的基本理論、基礎知識和基本技能，提高其對常見健康問題和多發病的防治能力，達到全科醫生崗位基本要求［1］。加強全科醫生培養，是要提升全科醫生的醫療衛生和公共衛生實踐能力與服務水平，使其成為“用得上”的合格全科醫生［2］。而本科階段是整個醫學教育的啟蒙和基礎階段，此時開展全科醫學知識與技能培訓對啟發學生的全科醫學興趣，使其了解全科醫學思想、觀念、原則及核心知識與技能，引導更多醫學畢業生將來從事全科醫療服務意義重大［3］。醫學院校的本科生在醫學教育的啟蒙階段接受全科醫學教育，對后續的工作選擇和職業規劃也有著深遠影響［4］。

3.1 全科醫學臨床技能工作坊的培訓效果

3.1.1 培訓后學生對全科醫學相關內容的了解度提高培訓后，學生對全科醫學和全科醫生的認知均較培訓前有了明顯提升。醫藥類專業和非醫藥類專業學生經過培訓深入了解全科醫生的工作性質和全科醫學服務特點后，普遍認同：全科醫療服務是“以人為中心、以家庭為單位、以社區為范圍、以預防為導向、以整體健康的維護與促進為方向”的綜合性、連續性、長期負責式照顧，可以將個體健康與群體健康融為一體；全科醫療服務實踐在緩解醫患關系緊張上會有很大幫助，有利于為患者提供高質量的診療服務。

79.3%的醫藥類專業學生認為，參與本次活動的培訓課程相比于參加學校原有全科課程有更大的收獲。本課程主要從全科醫學的“全人”照顧、“全方位”服務理念入手，旨在幫助本科生運用全科醫學思維解決醫學問題，使其知曉在臨床實踐中除了要掌握全科醫學專業知識和技能，也需考慮患者（居民）心理和社會適應方面的健康需求。另外，本次課程講授中融入了更多實踐環節和情景模擬（如學習使用峰流速儀測量哮喘患者的峰值流量），讓學生們分組討論和實踐，加深了學生對全科醫學知識與技能的掌握。考慮到全科醫學強調 “以患者為中心”的照顧，在培訓過程中使用了具體病例及角色扮演（如抑郁癥篩查清單的練習、抑郁癥“患者”和“醫生”的問診互動），這種方式也是學生喜聞樂見的。

3.1.2 培訓可以提高學生的全科醫學工作意愿 本研究結果顯示，培訓后96.6%的醫藥類專業學生將來愿意成為全科醫生隊伍中的一員，其中48.3%醫藥類學生的執業地點偏好為社區衛生服務機構。這說明經過本次培訓，醫藥類專業學生對全科醫學有了更深刻的認識，更多的醫藥類專業學生愿意將來從事全科醫療工作，這將有利于推動以全科醫生為骨干的基層醫療人才隊伍建設，促進醫療資源“下沉”，進而提升基層醫療衛生服務的質量和水平，促進居民選擇在基層醫療衛生機構首診，從而推進分級診療制度的實施。大力發展和加強基層醫療衛生服務，是實現“人人享有基本醫療衛生服務”的重要途徑，也是新時期推進家庭醫生團隊服務，為居民提供全方位、全生命周期健康管理服務的重要基礎。

3.1.3 培訓可以提高全科醫生的綜合素養 根據小組討論和學生的課后作業，醫藥類專業學生和非醫藥類專業學生普遍認為，全科醫療對比專科醫療的優勢在于“以患者為中心的照顧”，從患者的整體健康出發，為患者提供高水準、高質量的醫療服務，改善患者身心健康。其中，醫藥類專業學生希望本專業的規范化培養教育計劃設置中能考慮先安排1～2年的全科醫療實踐經歷，再到專科醫療崗位工作，以提升個人全科醫學綜合素養。

3.1.4 學生對全科醫學臨床技能工作坊教學模式的認可度高 通過課上交流和課后訪談，醫藥類專業和非醫藥類專業學生一致認同本次培訓工作坊的教學模式。其中接受過全科醫學培訓的醫藥類專業學生提出，相比于傳統的理論教學模式，本次培訓更注重全科醫學臨床技能的實際操作和情景模擬，讓學生積極參與課堂教學的實踐環節（如測量血壓、檢耳鏡檢查鼓膜等實際操作）。本次課程還邀請了中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院全科國際門診的主任醫師、全科醫學住院醫師及全科專業規培生結合臨床經驗進行講授，使學生更容易理解和掌握知識。多數非醫藥類專業學生以往未接受過全科醫學培訓，但經過此次培訓后，其對全科醫學知識及技能的掌握有明顯提升。另外，本次教學聘請主要講員是美國醫生，采用雙語教學，適時分享國外相關案例，學生在學習過程中英語應用能力也有一定程度提升。

3.2 對開展醫學院校全科醫學教育的對策建議

3.2.1 加強醫學生本科階段全科醫學教育，促進全科醫學專業職業選擇 通過本次全科醫學知識與技能培訓，學生對全科醫學產生了濃厚的興趣，根據培訓后的結果，大部分學生對全科醫學的知識掌握有了明顯提升。而且培訓前醫藥類專業學生中愿意從事全科醫學工作的僅占69.0%，培訓后增加為96.6%，可見經過工作坊的培訓全科醫學專業的從業意愿得到明顯提升。有研究顯示，對臨床醫學本科生開展全科醫學教學，可以提高其對全科醫學理論的正確認知，并增加其對基層醫療的興趣［5］。也有研究發現，近97%的被調查院校為在校醫學生開設了全科醫學課程，使學生在校期間對全科醫學、全科醫生、全科醫療有所了解，從而為其畢業后規培做好鋪墊，也為其日后選擇全科醫生職業奠定基礎［1］。在校醫學本科生對《全科醫學概論》課程的評價和全科醫學認知狀況的調查研究發現，在本科階段加強全科醫學教育，對促進醫學人才踏入全科醫療領域具有促進作用，是全科醫學教育的“先導”和“基石”［6］。希臘、挪威、丹麥等地區高等醫學院校的臨床醫學生，經全科醫學教育后選擇成為全科醫生的比例增加［7-8］。在本科階段開展全科醫學教育會影響醫學生對全科醫學的認識，并且影響其未來從事全科醫學專業的職業選擇［9-10］。

因此，醫學院校應該從本科階段推廣全科醫學教育，建議高等醫學院校將《全科醫學概論》作為必修課，面向臨床醫學及醫學相關專業開設［1］，提高醫學生對全科醫學的認知及其專業的職業選擇意愿，從而為全科醫生隊伍建設培養更多儲備人才。同時，需要加強政府對全科醫學發展的支持力度，并且提高社會對全科醫學和全科醫生的認知［2］。

3.2.2 完善全科醫學早期實踐教學模式，加強全科醫學專職師資隊伍建設 由于邀請到了海口市人民醫院全科國際門診的主任醫師及其全科專業住院醫師規培生團隊執教，使常見的全科診療實踐過程中出現的問題得到深入探討。全科醫學臨床技能工作坊的培訓模式響應了國務院《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號）的要求，促進了全科醫生、全科醫學規培生與醫學生之間的互動，取得了良好的培訓效果，該培訓模式值得推廣。

世界家庭醫生組織（WONCA）前任主席Amanda Howe教授指出，全科醫學教育的課程建設需要與時俱進，并且要給學生較大的潛在選擇空間，然后將整個教學體系、培訓體系、實踐體系跟居民的健康需求有機結合起來，更好地實施全科醫學教育項目，培養出高素質的全科醫學實踐家，以更好地為居民服務，同時讓更多的全科醫生積極參與，是醫學教育改革的關鍵所在［11］。

因此，醫學院校應充分利用自身優勢，建立獨立的全科醫學教學機構，跟進國際醫學教育的發展和國內醫學發展需求，不斷完善全科醫學教育模式，改革高校全科醫學教育模式和教學方法，如通過開展全科醫學臨床技能工作坊等培訓形式，不斷完善全科醫學早期實踐教學模式，加強全科醫學專職師資隊伍建設，鼓勵醫院和社區衛生服務中心的醫生成為全科醫學師資，完善高校全科醫學教育體系［1］。一方面可以讓學生“在服務中學習，在學習中服務”，將全科醫學的基本理念和實踐模式及服務技術相結合，促進學生對基層衛生服務理論、技能的學習掌握和實踐能力的提高；另一方面，應該結合海南省的區位特點和發展機遇，在全科醫學的教學及其醫療保健實踐中融入熱帶醫學特色和國際化視野，促進基礎醫療衛生服務的服務功能完善、師資隊伍建設、服務能力提升和綜合業務發展，為海南省建設自由貿易港培養高素質、高水準、高質量、高效率的全科醫學人才。

3.2.3 全科教學培訓中融入中醫特色 調研顯示多數學生認為應該把中醫學特色融入全科醫學的培訓課程。中醫學是“以中醫藥理論與實踐經驗為主體，研究人類生命活動中醫學健康與疾病轉化規律及其預防、診斷、治療、康復和保健的綜合性科學”，中醫學提倡“治未病”，而全科醫學崇尚預防性照顧，即早期發現疾病和早期健康維護，主要圍繞疾病的早期階段、未分化階段、康復階段和患者的心理社會層面對疾病進行干預。因此應該拓寬授課范圍，在保證臨床醫學基礎教育的基礎上，增設與中醫藥相關的課程，加入中醫中藥元素，體現中醫的“整體觀念”和“辨證論治”的原則，突出中醫特色，如開設針灸推拿、中醫養生康復學、中醫內科急癥學等課程［12］，提供中醫健康教育、健康評估、健康干預等服務。把握中醫全科醫學培養目標和基層醫療衛生工作的迫切需求，重點突出中醫臨床綜合實踐能力的培養，發揮中醫藥對常見病和多發病、慢性病診療及其管理上的特色和優勢，形成具有鮮明特色的中醫全科醫學［13］。

3.3 全科醫學臨床技能工作坊的創新點及不足

3.3.1 創新點 全科醫學臨床技能工作坊是首次在海南醫學院教務部立項而開展的全科醫學方面的“第二課堂”活動，也是全科醫學培育創新模式。海口市人民醫院全科國際門診的美國醫生及其住院醫師規培生團隊為授課老師，因而醫學院本科生有機會與全科醫生、全科規培生進行互動交流，促進了其對全科醫學知識的深入理解；培訓使其掌握了一些全科醫學基本臨床技能，如臨床技能的動手能力、人際交往能力、醫患溝通能力及醫學與人文關懷能力；同時通過工作坊活動也提高了學員的英語口語、聽力、閱讀和寫作能力。根據家庭醫生團隊成員的多學科相關專業，在工作坊設計中盡量讓多學科專業的同學共同參與小組學習，促進了醫學院校不同專業（臨床醫學、全科醫學、預防醫學、中醫學、藥學、衛生管理學、健康管理學、醫學信息學）學生的了解和互動；促進非臨床專業學生對全科醫學臨床實踐工作的理解，為其將來在醫療衛生服務機構工作中的團隊協作打下良好基礎。因此，全科醫學臨床技能工作坊體現“以人為本”的全科醫療服務宗旨，注重全科醫學人才綜合能力的培養，即服務能力、協調溝通能力、管理能力和創新能力的培養［11］，對國內外開展全科醫學教育有借鑒意義。

3.3.2 本研究的局限性及下一步研究建議 由于只有創新學分作為激勵機制（對臨床專業學生有用），授課時間為周末或晚上，學生日常學業繁重加上動力不足，原有報名參加的102例有29例中途退出，最后只有73例同學全程參與培訓并完成培訓前后兩次相同的調查問卷，調查研究樣本不足影響了研究結果。另外，受項目培訓時間及課題資助有限等因素的影響，未能安排學員到社區衛生服務中心（站）觀摩學習。在項目設計方面，招募學員是在醫學院各專業（家庭醫生團隊組成相關專業）動員同學自愿報名，僅開展參加學員培訓前后自身對照研究來評價工作坊培訓效果，在實際操作中難以進行抽樣設計和設立對照，因此研究的外推性也受到影響。

為了更好地探索醫學院校本科生全科醫學的實踐教學模式改革，應開展新一輪的全科醫學臨床技能工作坊并進行培訓效果評價，為醫學院校培養合格的全科醫生及改善全科醫學早期實踐教學模式提供更有力證據。下一步的培訓項目應擴大醫藥類專業學生的參與率，在研究中納入對照組，縮短培訓周期，增加培訓次數，豐富培訓內容，特別是注重實踐教學課程，讓學生到基層醫療單位去見習。通過激勵機制鼓勵學生全程參與培訓。可以對參與此次培訓的學生開展時間序列研究，了解全科醫學教育項目的參與對其將來實際職業選擇的影響；還可以開展全科醫學臨床技能工作坊與社區醫療機構實踐活動項目的比較研究。

作者貢獻：周虹、Timothy Noel Stephens負責文章的構思與設計、結果的分析與解釋、論文撰寫，并負責文章的質量控制及審校；周虹、Timothy Noel Stephens、郭敬柱進行研究的實施與可行性分析；羅玉成、劉液收集數據；羅玉成、蔡先立整理數據；羅玉成進行統計學處理；周虹、Timothy Noel Stephens、羅玉成負責論文的修訂；Timothy Noel Stephens對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。